方剂学第二章泻下剂

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二章 泻下剂,一、概念：,泻下药通便、泻热、攻积、逐 水里实证,二、适应证：里实证,三、分类：热结证,寒下剂,寒结证,温下剂,燥结证（“,无水停舟,”）,润下剂,虚结证（“,无力行舟,”）,水饮壅盛,逐水剂,体虚里结,攻补兼施剂,四、注意事项：,1,、年老体虚、经期、产妇、病后伤津以及亡血者慎用；孕妇禁用。,2,、中病即止，不可过剂。,3,、下后忌食生冷油腻。,第一节 寒下,适用病证：,里热积滞实证。,组方配伍规律,：,寒下药配行气药、活血药,大承气汤,伤寒论,【学习意义】,阳明腑实证的基础方；,寒下法的代表方。,【适用范围】,（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足,濈,然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。,（2）热结旁流。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之畅通无坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。,（3） 里热实证之热厥、痉病或发狂。,主证病机分析：,阳明腑实证,热实互结于胃肠,痞：,自觉胸脘闷塞不舒。,满：,脘腹胀满，按之有抵抗感。,燥：,肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥。,实：,腹痛拒按，大便秘结，脉实有力。,【方义讲述】,大承气汤证是一个典型的阳明腑实，由于胃气不得下降，浊气上干，所以里面腑实程度而影响到胸脘部，痞满，这就是浊气不得下降而造成的。,那么它还可进一步，要注意一个“手足濈然汗出”，由于里热太甚，可以出现手足不停的汗出较多，濈然汗出，这个濈然，有源源不断的意思，和其它汗出不同，一阵一阵，象里面向外冒似的，之所以出现这种情况，因为脾主四肢，阳明主四肢，另外还有一个阳明主肌肉的问题，所以汗都是从里而出。,到这个时候说明它的津液更伤，要注意，另外还有区别津液的问题，就是看它舌苔，既然热积阳明，它当然是黄腻苔，而且这个黄是比较深色的黄，不是淡黄苔，而且上面的津液也干了，津液是没有的，舌苔上黄腻而干，深黄色，程度越重，颜色越深，干的越甚，由深黄而焦黄，而黑，而焦黑，甚至舌头上可以见到裂纹，芒刺，说明里热、津液大伤。掌握了这些症状就可以了解相应症状的出现了：口渴、神昏，由于口渴、神昏而出现谵语，这些症状都相应而见。,凡是阳明腑实热积证，到了日晡的时候加重，热也加甚，所以神昏与热入营血的神昏谵语有所不同，它可以有清楚的时候，但到这个时候，它就加重。,日晡是什么时间呢？一般下午35点钟，夏天可以推迟一点，总的来说就是在太阳西下，日落之前，正式解释就是申酉之间，实际上它随着白天的长短，它有不同，因为这个是阳明气旺的时候，所以它就热甚。,在这种情况，你用寒下的办法，能够一下子就把热顿然而解，大便一通，热就顿然而解，不是逐渐的下降。,这里有几个问题要注意，它虽然肚子里面有很多的有形之积，看上去肚子并不高起，跟气胀，水都不同，但是它有一点：肚子硬，所以这个问题，有时候讲到“痞满燥实，腹大满痛”，如果是初上临床，或对这个情况少见的时候，往往产生怀疑：它肚子有东西，怎么肚子是这样呢？,还有一个问题就是：舌苔。,我们刚才非常强调颜色，强调上面津液的多少，但是我们现在环境不同了，那么这些病人往往在医院里经过输液了，输液以后，舌苔就改变了，从上面看是白滑，你透过白苔，可以看到黄苔，还有一些透过白苔看不到黄苔，是寒凉药用的太多了。,那么这里还有一个东西可以验证：辨舌验齿，有句话叫“前板枯燥”，就是门牙，因为嘴一张开，就看到前面的牙齿，比里边的牙齿清楚，而且前面的牙齿是平的，好看。,输液可以解决一般的人体液体的不足，可以在舌苔产生白滑苔，但是对人体的津液亏损，阴分不足，它不能起到根本解决的作用，所以牙齿是干的，前边甚至牙齿如枯骨。,在我们吃排骨的时候就有体会了，那吃的排骨一点光泽也没有。在发现它舌苔有所不同，又了解它有这么一段经过，特别经过输液以后，我们为了仔细，再验一下，那么这样我们可以更正确立刻的用药。,这里还要注意一个煎服法的问题，大黄后下，芒硝就用不着了，因为芒硝见水就化，它是盐类，它是由朴硝提练出来的，朴硝是很杂很粗糙的东西，通过加工以后，变成芒硝这就比较纯净，见水就化，最后把芒硝加进去。大黄通过现代实验证明，煎煮的时间少一些，它泻下的作用强一些,热结旁流证,：,下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。,热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“,通因通用,”治法。,临床上还容易误解的是把“热结旁流”理解成了大便通，这可要注意，热结旁流是里边热太甚，大便燥结的不能出来，而里热蒸迫津液下流，流出的水是稀的，很少有实，此时还要注意闻诊，大便虽然是水，热毒的臭味特别强，看到是稀水，还要急下，不能犹豫，只有热清，自然就不下流，下流消耗津液明显，热也伤津液，津液有此二路损失，阴伤更甚。,所以在这个时候，就要“急下存阴”，因为到了这个时候，所存的阴液很少了，不赶快急救的话，就要阴竭阳亡，这是大承气的主要作用。,热厥，,系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“,寒因寒用,”治法。,痉病,系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。,发狂,为胃肠实热上扰心神所致。,功用：,峻下热结,（,“釜底抽薪，急下存阴法,”,对于实热内结而阴液大伤之证用峻下剂荡涤实热积滞，从而达到迅速保存阴液，挽救阴液的目的的治法。,）,药,物,组,成,大黄酒洗四两,芒硝三合冲服,枳实五枚,厚朴去皮半斤,方解：,君臣佐,大黄,：,苦寒通降，,泻,下,实,热积滞,芒硝,：,咸寒润降，泻热通便，,软坚,润燥,厚朴：,下气,除满,枳实：,行气,消痞,大承气汤用法：,先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。,“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”,伤寒来苏集,运用：,辨证要点：,痞满燥实四症俱全，舌红苔黄，脉沉实。,使用注意：,1、体虚慎用。,2、中病即止。,随证加减：,1、气虚，加人参适量；,2、津亏，加玄参、生地。,附方：,1、小承气汤,伤寒论,组成：,大黄,四两,厚朴,二两,枳实,三枚大者,功用：,轻下热结。,主治：,痞、满、实而不燥之,阳明热结轻证,。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。,【方义讲述】,小承气就是这个大承气汤去掉了芒硝，而且把厚朴和枳实的用量减少。,它主要症状轻，跟大承气汤比较，轻，特别它的热不如大承气甚，所以它没有“手足濈然汗出”，它可以有潮热，日晡热剧。轻的问题通过临床上看舌苔，摸体温。,还有一个神志的问题，小承气的谵语它不可能与大承气一样，伤寒论讲到大承气汤“独语者如见鬼状”，还会出现“目中不了了，睛不和”，看不清楚了，因为它已经把肾水伤了，刚才已提到伤阴的问题，把真阴给伤了，这才眼睛看东西不清楚了，如见鬼状，这就说明它的神志已经不清了，胡说八道，这在热病人热重的时候，有这情况。,还有一个问题，不当用芒硝而用了，那就容易伤损下焦的阴血，咸能伤血，中医有好多东西不好理解，咸能润，就因为能够润，正因为它能润，所以可以软坚，是它的好处，可是不当用而用了，它反而可以伤血。,它之所以伤血，就是因为芒硝泻，泻了以后，肠中津液的损耗，下焦的阴血就更加损伤了。,这里意思是泻利过度，造成阴伤，造成气伤。另外一个问题，芒硝不当用而用了以后，虽然一次可以见效，但是造成了再次大便的困难。,所以这个问题是要注意的，这不仅仅指的承气，我们在任何便秘当中，都要注意这个问题，不要单纯用大黄，用芒硝，现在还有个番泻叶。,2、调胃承气汤,（伤寒论）,组成：,大黄,四两,甘草,二两,芒硝,半升,功用：,缓下热结。,主治：,阳明热结，,燥实在下，而无痞满,之证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。,三个承气，很好记，大承气汤是痞满燥实，在医宗金鉴中还加了个坚字。,如果是痞满实而不燥，要用小承气，去芒硝防止伤下焦阴液。,如果上焦痞满不严重，而主要是燥实，就看调胃承气的证，由于大便不出来，由于汗多，大便秘结，汗多生热，口渴，谵语，这样情况，这说明它内里有热，再加上舌苔一看，不仅有热，特别是有形的实邪相积，同时中脘的痞满没有什么，而主要是在脘腹，那么在这样的情况，说明了主要是大便燥结在里，因为热甚阴伤，燥结在里，那么这样的情况，就用调胃承气汤，有燥实而无痞满者，去枳朴，枳实和厚朴，恐伤上焦的阳气，无故的用枳实、厚朴，下气、行气，就要伤上焦的阳气，实际上就是中脘的阳气。,这里要注意，都提到个脘，刚才讲痞满也是脘，讲调胃承气脘腹也是脘，古人把脘分成三部，上、中、下，这样注意，因为在上脘，当吐，在中脘可以消，在下脘可以泻。古人对胃脘部所存的实邪、食积，它区别不同部位因势利导，都提到一个脘字。,三承气汤比较,（阳明腑实证、大黄）,大承气汤,小承气汤,调胃承气汤,主治,痞满燥实,痞满实,燥实,功用,峻下热结,轻下热结,缓下热结,组成,大黄、芒硝,枳实、厚朴,大黄、枳实,厚朴,大黄、芒硝,甘草,用法,厚朴倍于大黄；先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。,枳、朴量轻，厚朴为大黄一半；同煎。,大黄、甘草同煎，芒硝溶化。,3、复方大承气汤,中西医结合治疗急腹症,组成：,厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝,功用：,通里攻下，行气活血。,主治：,单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。,趣味记忆法：,1.大承气汤：小黄识谱（芒硝 大黄 枳实 厚朴）,2.小承气汤：大黄朴实,（,大黄 枳实 厚朴,）,3.调胃承气汤 ： 大干（甘）忙（芒 ）,（大黄 甘草 芒硝）,大黄牡丹汤,金匮要略肠痈基础方,主治证侯病机分析：,肠痈初起，湿热郁滞证,湿热搏结气血,湿热郁滞肠中，不涉膀胱,气血郁滞，营卫失和,湿热郁蒸,郁结成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞。,小便自调。,时时发热，自汗恶寒。（肠痈已成）,舌苔薄腻而黄，脉滑数。,辨证要点：,右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。,大 黄 牡 丹 汤,丹皮,桃仁,冬瓜子,大黄,芒硝,功用：,泻热破瘀，散结消肿,方解：,君,大黄,荡涤湿热瘀结。,丹皮,凉血化瘀。,臣,芒硝,软坚散结，助大黄攻下。,桃仁,活血化瘀,佐,冬瓜子,清肠利湿，排脓散结。,随证加减：,1、热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草；,2、血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。,运用：,使用注意：,肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。,趣味歌诀法：,大黄牡丹汤：大人忙担冬瓜（大黄 桃仁 芒硝 牡丹皮 冬瓜子）,第二节 温下,适用病证：,里寒积滞实证。,组方配伍规律：,以,泻下药,为主，配伍：,1、温里药,（附子、干姜）,2、益气药,（人参、甘草）,温脾汤,备急千金要方 脾阳不足，寒积中阻的常用方。,主证病机分析：,阳虚寒积证。,寒积阻于肠道,腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。,脾阳不足,手足不温，不渴，苔白，脉沉弦而迟。,温脾汤组成,大黄五两,当归三两,人参三两,甘草二两,干姜三两,芒硝二两,附子二两,功用：,攻下冷积，温补脾阳。,方解：,甘草,人参,当归,干姜,芒硝,附子,大黄,君 臣 佐 佐使,配伍特点：,温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。,运用：,辨证要点：,腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。,随证加减：,1、腹中胀痛，加厚朴、木香；,2、腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。,【方义讲述】,温脾汤从表面上看，可以说是通因通用的，它不仅治疗大便秘结，还可以治疗虚泻久痢。但是它治这个久痢赤白有手足不温，脉沉弦，脉沉为在里，脉弦为寒、为饮、为水，这个是从金匮里面是这样讲的，痰饮水气都可以见到这样的脉象，所以从这两点来看，没有热象。而且是久痢赤白，或者是久久的泄泻不已，说明了里面无热，而且这个腹痛必然是拒按的，这才能说明它是泻的归泻的，没有去的还留着，正因为里面的积没有去，所以它这个利不会好。,大便秘结这个好理解，着重是久泻久利，下痢赤白，还要用温下的办法，就是因为长期的病了以后，脾胃阳虚，虽然下利、虚泻没有好，可是它里面还是有积滞存在，这种情况在临床上是会见到的，特别在痢疾当中，饮食不慎的人，更容易见到这样的情况，因为俗话有句话：饿不死的疟疾，吃不死的痢疾。就是疟疾不要多吃，不要吃饱，这是老百姓的俗语，后来又加了一句，叫饿不死的伤寒，就是这些病，不宜多吃。所以在痢疾当中，它吃了以后，消化不好，它就久久的沉积，这种情况还是有的。这样的情况要根据不同的程度和不同的症状，来用温下的药，既去其寒，又去其积，所以从表面上看是通因通用，而一通以后，实邪一去以后，他的泻痢就可以止。,趣味歌诀法：,温脾汤：黄夫人当家炒姜忙（大黄 附子 人参 当归 * 甘草 干姜 芒硝）,第三节 润下,一、适应证：,燥结证,及,虚秘证,。,（“无水停舟”证及“无力行舟”证）,二、组方配伍规律：,1、前者以,润下药,为主，常配寒下药及滋阴养血药；,2、后者以,补肾润肠药,为主，配升清降浊之品。,麻子仁丸,（脾约丸）,伤寒论,“脾约”证常用方；润下法的代表方。,主证病机分析：,胃肠燥热，脾约便秘证。,“,脾约,”：,“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”,-,伤寒明理论,麻子仁丸,麻子仁,芍 药,枳 实,大 黄,厚 朴,杏 仁,功用：,润肠泄热，行气通便。,方解：,君,麻子仁,润肠通便。,臣,杏仁,1,、润肠；,2,、降气以助通畅下实。,芍药,养血敛阴，缓急止痛。,佐,小承气汤,泄热行滞。,使,蜜,1,、润燥滑肠；,2,、调和诸药。,【方义讲述】,麻仁的特点是可以滋脾阴，可以润肠，它还兼能补脾气，因为它味甘性平，所以它还兼能补脾气。那么杏仁的问题呢？它就是降气润肠，那么芍药，它本来就是养阴补血的药。所以这个问题就更清楚。,它的好处就是泻而不伤阴，它所治的证，顺便解释一下：脾约。它是由于胃中燥热，脾阴伤了，所以叫脾约，可以这么理解，因为“约”字可以理解为贫的，津液贫了，脾输津液的作用受到了约束，因为它本身不够，而由于胃中燥热一个方面，消耗津液，由于胃的问题，由于脾气约的问题，由于它津液直接下趋膀胱，所以小便多，大便难。,所以你把大便一通，燥热就泻，而且在这个用药里面，它考虑到脾气的问题，所以对麻仁的问题 ，要特别提一提，麻仁是味润下药，不同于其它的，润肠泻下，还有几味药：郁李仁、松仁，这都是润的药，那瓜蒌仁就更厉害一点。那么麻仁在这里能润，兼能补脾气，这点不同；郁李仁不仅能润肠，还能利小便；松仁能清肝热，又能润大便，清肝热、散风热、润肠通便；所以它用这些药对于老年性的习惯性的便秘，产后，产妇的便秘，都有好处，就因为它照顾到阴血的问题，不是单纯泻下的问题，它通过滋阴补血来润肠、通便，这是一种办法。,本方配伍特点：,下不伤正，润不滋腻，攻润结合。,本方剂型服法特点：,丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。,运用：,辨证要点：,大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。,使用注意：,年老体虚，津亏血少者，不宜常用，孕妇应慎用。,随证加减：,1、痔疮便秘，加桃仁、当归；,2、痔疮出血，加槐花、地榆；,3、伤津较甚，加生地、玄参、石斛。,趣味歌诀法：,麻子仁丸：朴实妈要黄杏蜜（厚朴 枳实 麻子仁 芍药 大黄 杏仁 蜂蜜 ）,附方 济川煎,景岳全书 ,肾虚便秘的常用方,主证病机分析：,肾虚便秘,肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。,小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。,肾精不足,腰膝酸软，头晕目眩。,功用：,温肾益精，润肠通便,方解：,（君）,肉苁蓉,温肾益精，暖腰润肠。,（臣）,当归,养血润肠；,牛膝,补肾壮腰，善于下行。,（佐）,枳壳,行气导滞。,泽泻,泄肾浊,（使）,升麻,（少）,升清降浊。,【方义讲述】,当它下焦阳气正常的时候，下焦的火，肾阳，或者说命门之火正常的时候，能够温养下焦的时候，它才能把人体之阴化为人用，所谓蒸水化气，这样的阴，才是真阴，才是养人之阴。,阳气虚，下焦寒，这个阴，就是死阴，或者叫邪水。,因此在补肾的时候，无论它是阴或是阳，都考虑到它补的时候适当的利，这个利就是祛其不能受阳气温化的水。,老年人肾虚便秘，用这个，着重的是温肾、润燥、润肠，升降并用，同时还通利小便，既要润肠，又要通利小便，通小便干什么呢？去它下焦的寒水，那就能更好的温肾润肠。,本方配伍特点：,一、标本兼顾：,温肾益精治其本；润肠通便治其标。,二、补中有泻，降中有升：,寓通于补之中，寄降于升之内。,运用：,辨证要点：,大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。,使用注意：,邪热伤津及阴虚者忌用。,随证加减：,1、气虚加人参；,2、有火加黄芩；,3、肾虚加熟地，虚甚去枳壳。,趣味歌诀法：,济川煎 ： 牛肉只归谢妈（牛膝 肉苁蓉 枳实 当归 泽泻 升麻）,第四节 逐水,一、适应证,：,水饮壅盛于里，,正盛邪实之证。,二、组方规律,：以,峻下逐水药,为主,（大戟、芫花、甘遂）,配：养胃扶正药（大枣）,三、注意,1、宜形气俱实者，,虚人慎用,（可与补益剂配合或交替应用）。,2、中病即止。,3、肿胀消，当调养脾胃，培土御水。,十枣汤,伤寒论,泻下逐水的代表方； 治疗悬饮及阳水实证的常用方。,主治：,1、悬饮,（,胸腔积液,）,；,2、水肿臌胀,（,肝硬化腹水,）。,病机与证候分析,上干清阳,饮停胸胁、肺气不利,饮停心下,饮邪犯胃，胃气上逆,饮停脘腹，气机不利,饮溢肌肤,苔白滑，脉沉弦,水饮壅盛,头痛目眩,咳唾胸胁引痛，短气,心下痞硬,干呕,腹胀,水肿,（一身悉肿，下半身尤甚）,悬饮,实水,辨证要点：,咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。,十枣汤,大戟,甘遂,芫花,功用：,攻逐水饮,方解：,君：,甘遂,善行经隧脉络之水湿；,臣：,大戟,善泄脏腑肠胃之水邪；,芫花,善消胸胁伏饮痰僻。,佐： ,大枣,1、缓和三药的毒性、烈性；,2、益气护胃，减少药后反应；,3、培土制水，邪正兼顾。,趣味记忆法,十枣汤：甘愿着急（甘遂 芫花 大枣 大戟）,本方用法：,1、,三药等份为散，晨起空腹以,大枣,煎汤送服。,2、,小量开始，每日一次，每次1g。服后下水量少，次日加量，最多至。,3、服药得快利后停服，宜食糜粥养胃。,4、老年体弱慎用，孕妇忌服。,第五节 攻补兼施,适用病证：,里实正虚之大便秘结证。,组方规律：以,泻下药,为主，,配益气滋阴药。,黄龙汤,伤寒六书,主证病机分析：,阳明腑实证,邪实,自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛拒按。,因下失下,气血不足,正虚,身热口渴，身疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。,辨证要点：,大便秘结或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。,功用：,攻下通便，补气养血。,方解：,大枣,生姜,桔梗,甘草,当归,人参,枳实,厚朴,芒硝,大黄,配伍特点：,祛邪不伤正，扶正不碍邪。,随证加减：,原书：“老年气血虚者，去芒硝”。或适当增加参、归用量。,附方：,新加黄龙汤,组成：,甘草,姜汁,当归,人参,海参,麦冬,玄参,生地,芒硝,大黄,君 臣 佐,1,佐,2,使,功用：,泄热通便，滋阴益气。,主治：,热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。,趣味记忆法：,新加黄龙汤：人卖海龟忙,将草地闲黄 （人参 麦冬 海参 当归芒硝 姜汁 生甘草 细生地 玄参 生大黄）,