新医课件第三节肺和胸膜

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三节 肺和胸膜,肺和胸膜检查包括视、触、叩、听四个部分。,一、视诊,（一）呼吸运动 正常呼吸运动有节律地进行，是通过神经中枢及神经反射调节来实现的,高碳酸血症（,PaCO2,，,4.67,6.00KPa,35,45mmHg),可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅；, 低氧血症（,PaO2, 12.6,13.3KPa ,95,100mmHg),（,PaO2,降至以下诊断为呼吸衰竭。,5.3KPa,为重症缺氧。,20,次,/,分。见于发热、疼痛、甲亢、心衰等，体温升高,1,度，呼吸增加,4,次,/,分，心率增加,15,次,/,次，基础代谢率增加,10%,左右。,2,呼吸过缓：指呼吸频率,12,次,/,分，呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静集过量和颅内压增高。,3,呼吸深度的变化,（,1,）呼吸浅快；呼吸肌麻痹，腹水、肺炎、胸腔积液等。,（,2,）呼吸深快 见于剧烈运动时情绪激动或过度紧张时,（,3,）呼吸深慢 严重的代谢性酸中毒时可出现深而慢的呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒,正常成年人静息状,态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。当病理状态下，往往会出现各种呼吸节律的 变化。,（三）、呼吸节律,浅慢深快浅慢暂停,浅慢,呼吸中枢兴奋性降低,常见：中枢神经系统疾病,中毒，脑动脉硬化,1.,潮式呼吸,Cheyne-stokes,周期,30 sec,2 min,暂停,5 sec,30,sec,呼吸数次 暂停 呼吸,周 而复始,，比较有规则，呼吸每次深度相等,临床意义、机制同上，提示呼吸中枢功能严重障碍。,2.,间停呼吸,Biots,3,双吸气 称抽泣样呼吸 ，这种呼吸方式，连续两次吸气，类似哭后的抽泣，见于颅内压增高和脑疝前期。,双吸气呼吸,4.,抑制性呼吸,吸气相突然中断,因胸部剧烈疼痛而致呼吸运动短暂受到抑制,见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症，多为功能性,3.,叹息样呼吸,6.,鼾声呼吸,由于气管或大支气管内有较多的分泌物积聚，呼吸时往往发生一种粗糙鼾声，多见于昏迷状态或濒死的患者，尤以脑出血昏迷者常见。,7.,点头呼吸,呼吸多不规则，当吸气呼气时，患者的头部上下移动，多见于濒死的病人。,8.,抬肩呼吸,前胸廓扩张度,后胸廓扩张度,二、触,诊,（一）胸廓扩张度,手法,深呼吸,对比,胸廓活动受限,单：肺不张等,双：肺气肿等,（二）语音震颤：,触觉语颤是被检查者发出的声音，声波沿着气管、支气管及肺泡传导胸壁所引起共鸣的震动，可以用手掌触及称为语音震颤，根据其震动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。,方法：,1.,手掌腹侧,2.,手掌尺侧,语音震颤,vocal fremitus,顺 序,上上 上 下,内 外,前 后,左右交叉对比,上,下,内,外,前,后,左右交叉对比,影响因素,:,(1),发音强弱，音调高低,(2),胸壁厚薄,(3),气管、支气管是否通畅,(4),支气管与胸壁距离,正常人语颤,：,双侧基本相等,男,女 瘦,胖 成人,儿童,前上,前下,右上,左上,语颤：,1.,肺实变 大叶肺炎、大片肺梗死,2.,压迫性肺膨胀不全,3.,肺内浅在大空洞 肺结核、肺脓肿。,语颤：,1.,支气管阻塞,2.,胸腔积液、积气,3.,肺泡内含气量过多 肺气肿，哮喘,4.,胸膜增厚、粘连,5.,胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,机制：,胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼,吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相,摩擦的感觉,特点：,吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显,病因：,胸膜炎（干性）,（,三）胸 膜 摩 擦 感,三、叩诊,（一）叩 诊 手 法,直接叩诊,手指并拢以掌侧,手指并拢以指尖,间接叩诊：,叩诊板：中指第二指骨远端,叩诊锤：中指指端,上 下,内 外,前 后,(,二,),、顺序,注意对比,清音,浊音,实音,过清音,鼓音,（三）、叩诊音分类,(,四,).,影响叩诊音响的主要因素,1.,胸壁组织增厚,2.,胸廓骨骼支架改变,3.,胸腔内积气、积液,4.,肺内含气量，肺泡弹性、张力的变化,（五）、正常肺部叩诊音,（,1,）上比下浊；,（,2,）右上比左上浊,（,3,）背较前浊；,（,4,）右下近肝处浊；,（,5,）左前下近胃泡处鼓,2.,肺前界：,相当于心脏的绝对浊音界。,前界间浊音区扩大意义：,心脏扩大、心包积液、主动,脉瘤、肺门淋巴结肿大,前界间浊音区缩小：肺气肿,3.,肺下界：两侧大致相同,（,1,）正常范围,(,平静呼吸时,),锁中线, 6,肋间隙,腋中线, 8,肋间隙,肩胛下线,10,肋间隙,（,2,）体形影响 矮胖,:,高一肋间隙,瘦长,:,低一肋间隙,（,3,）临床意义 ：,肺下界的移动范围 相当呼吸时膈肌的移动范围,4.,肺下界移动度（,1),叩诊方法,（,3,）肺下界移动度异常,肺下界移动度减弱：,肺组织弹性消失,-,肺气肿,肺组织萎缩,-,肺纤维化、肺不张,肺组织炎症和水肿,肺下界移动度不能叩得：,广泛胸膜增厚粘连,胸腔大量积液、积气,肺下界移动度消失,膈神经麻痹,（五）胸部异常叩诊音,正常肺的清音区范围内如出现浊音、实音、过清音或鼓音时为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变，一般距胸部表面,4cm,深部病灶，直径小于,3cm,的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的变化。,1,浊音或实音：,（,1,）肺部大面积含气量减少的病变,肺水肿、肺结,核、肺不张、肺炎等。,（,2,）肺内不含气的占位病变，肺肿瘤、肺包虫或囊,虫病、未液化了的肺脓肿等。,（,3,）胸腔积液胸膜增厚,2.,过清音：,见于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿,3.,鼓音：,肺内空腔性病变，如空洞性肺结核，液化了的肺脓肿和肺囊肿。胸膜腔积气，气胸。,4.,浊鼓音：,当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下出现如肺不张，肺炎充血期，或消散期和肺水肿。,、异常叩诊音：,实音,(,flatness,),过清音,(,hyperresonance,),(,胸水,) (,肺气肿,),清音,resonance,浊音,(,dullness,),鼓音,(,tympany,),(,大叶肺炎,) (,气胸,),浊鼓音,(,肺水肿）,一、视诊,(,一,),、呼吸运动,respiratory movemention,：,腹,式呼吸,chest respioration,男性、儿童：,胸廓 下部，膈肌运动为主；,胸,式呼吸,abdominal respioration,女性，肋间肌较为重要。,1.,呼吸运动减弱或消失,：,单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、,不张、胸膜炎,.,双侧：肺气肿、中毒、中枢神经,病变等。,2.,呼吸运动增强,：高热、酸中毒,3.,呼吸困难,：,吸气性,inspiratory dyspnea,：,大呼吸道部分梗阻,“,三凹征”。,呼气性,expiratory dyspnea,：,小呼吸道部分梗阻。,混合性,mixpiratory dyspnea,：,广泛性肺部病变使呼吸面积 减少,4.,呼吸形式异常,胸式呼吸减弱：肺炎、胸膜疾病、,肋骨骨折,腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、,腹腔肿瘤,（六）、正常叩诊音分布,前胸,背部,侧卧位,四、,听诊,在肺部检查中，听诊是基本检查方法之一。肺部的听诊音包括有正常呼吸音，异常呼吸音和其它附加音，如罗音、听觉语音、胸膜摩檫音等，听诊时应注意呼吸音的强度、音调的高低、性质以及之间的长短等。,（一）正常呼吸音：正常肺部可听到三种呼吸音：肺泡呼吸音，支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音,1.,肺泡呼吸音,为一种叹息样的或 柔和吹风样的,fu-fu,声,(,吸气音类似,“,唿,”,的声音,呈吹风性,犹如用口轻吹盆火一样,:,呼气音类似,:,呋的声音。在正常人,除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸分布区域外,其余肺部均可听到肺泡呼吸音,2,、支气管呼吸音：,又称管状呼吸音，声音性质很类似,“,哈,”,的声音。主要在呼气过程听到，呼气时相较吸气为长，声音较强，音调较高，正常人于喉部、胸骨上窝、背部第,6,、,7,颈椎及第,1,、,2,胸椎附近均可听到支气管呼吸音,3,支气管肺泡呼吸音：,为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音，其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，呼气音的性质则与支气管呼吸相似，正常人于胸骨两侧第,1,、,2,肋间隙，肩胛间区第,3,、,4,胸椎水平以及肺尖前后都可听及支气管肺泡呼吸音。,