神经系统监测

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对光反射：灵敏,瞳孔是反映重型颅脑外伤病情变化的窗户，对判断病情和与时发现脑疝非常重要。,直接对光反射消失，间接对光反射灵敏,视神经损伤,直接对光反射消失，间接对光反射消失,动眼神经损伤,脑疝,动眼神经受损 瞳孔大,术后患者瞳孔正常 变大 提示,颅内出血,术后患者瞳孔大 与专科医生沟通 是否有视神经或动眼神经损伤，颅内出血不能解释,一般监测,6,水电平衡的监测：,水平衡,尿崩：,尿量,5000ml/24hr,或,200ml/hr,，颜色似水，尿比重降低。,常见于,鞍区术后,，一般使用弥凝、垂体后叶素。提示医生停用脱水药物。,一般监测,7,水电平衡的监测：,电解质平衡,重要的是钠离子的监测，钾、钙、镁与其他危重患者无明显差异。,高钠血症的病因主要为失水或得钠。鞍区手术后，表现为多尿、高钠血症、低尿钠和低尿比重。除补水外，仍需补充丧失的电解质。在限钠的同时，经胃管补充水分，或经静脉补充葡萄糖溶液。高钠血症必须缓慢纠正，否那么有导致脑水肿或抽搐的危险。血钠降低的速度应维持在每小时12mmol/L以内。,一般监测,8,水电平衡的监测：,电解质平衡,低钠血症、高钠血症 脑水肿 颅内压升高 患者意识障碍,低钠血症,往往可以纠正，即使不能完全纠正也不致命。,高钠血症,常常是患者濒危时的表现，难以纠正，预后差。,一般监测,9,各种意识程度的特征,意识程度,特 征,清醒,对听觉、触觉、视觉等刺激能作出适当反应，对人物、时间、地点有定向力,嗜睡,精神萎靡，动作减少，经常处于睡眠状态，容易被唤醒，对刺激可作适当反应,昏睡,可被较重的痛觉和较响的言语刺激唤醒，能作简短、模糊且不完全的对话，自发性言语少。当外界刺激停止后立即进入熟睡状态,浅昏迷,意识丧失，对强烈刺激（如压迫眼眶上缘）浅昏迷可有痛苦表情及躲避反应，无言语应对，不能执行简单的命令，可有较少无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射及生命体征可无明显变化,深昏迷,自发性动作完全消失，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射等均消失，巴宾斯基征持续阳性或反射消失，生命体征也常有改变,10,意识水平的判断,睁眼,运动,语言,意识水平,GCS,自动睁眼 4,呼唤睁眼 3,刺痛睁眼 2,无 1,遵嘱运动 6,疼痛定位 5,疼痛躲避 4,疼痛屈曲 3,疼痛伸直 2,无反响 1,正常对答 5,时有混淆 4,词不达意 3,无法理解 2,无语言 1,11,意识水平的判断,自动睁眼,有,否,4,分,有,3,分,否,有,2,分,否,呼唤睁眼,刺激睁眼,1,分,工具评估Glasgow coma scale，GCS,睁眼反响4分,12,意识水平的判断,遵嘱活动,有,否,6,分,刺痛,定位,3,分,2,分,刺激,观察肢体的活动,1,分,运动反响6分,5分,刺痛,肢曲,刺痛,躲避,刺痛,无反响,刺痛,肢伸,4分,13,意识水平的判断,气管插管或,气管切开,有,无,4,分,能答复,3,分,不答复,答复,正确,2,分,1,分,工具评估Glasgow coma scale，GCS,语言反响5分,问病人名字,记录,T,问病人对周围反响,答复,错误,语无,伦次,刺激,5分,只能,发声,不能,发声,14,意识水平的判断,GCS,评估意义：,轻度昏迷,中度昏迷,重度昏迷预后极差,罕有生存,1412,分,119,分,84,分,3,分,15,意识水平的判断,GCS评估应技巧：,口头指令,剧痛的刺激：夹痛肩肌、夹痛手臂内侧、夹痛耳垂、按胸骨、按眉底,高位截瘫的病人可让病人伸舌或眨眼，移动颈以上部位，到达任何一种即为6分,16,意识水平的判断,GCS,的主要缺陷:,无感觉检查,无瞳孔检查,人工气道患者的语言问题,17,镇静评分,(ramsay score),临床分级,镇静水平,1,紧张、激动、挣扎,2,合作、定位、安静,3,镇静、但是对指令有反应,4,睡着、但对刺激反应快,5,睡着、但对刺激反应迟钝,6,没有反应,最理想的是,3,分，表示患者有足够的镇静,18,肌力的评估,比较左右肢体，评分05级,0,没有活动,1,微量活动,2,在床上水平的移动,3,可以提高肢体但不能对抗阻力,4,可以提高肢体和对抗阻力，但力量弱,5,正常活动,19,脑电双频指数bispectral index BIS：,近年来计算机技术引入脑电监测装置，使持续监测技术有了较大的改进，也推动了实际应用和开展,BIS是用来预测意识深度的首个经过处理的脑电图参数。,BIS：结合波幅、时间和频率综合计算,判断麻醉和镇静深度,脑损伤的价值尚不明确,脑电监测,BIS,20,脑电监测,BIS,BIS,的数据通过专用的电极片、导联线与监测仪联接，由监测仪完成数据分析，从而产生,BIS,值。,21,脑电监测,BIS,BIS,指数,趋势图,实时脑电图,爆发性,抑制比,肌电图,脑电信号,质量指数,BIS,指数,BIS,显示界面：,22,脑电监测,BIS,参数意义：,范围是0100，下降表示镇静或麻醉加深,BIS：85100,代表正常状态,BIS：6585,代表镇静状态,BIS：4065,代表麻醉状态,BIS：,低于,40,可能呈现爆发抑制,23,脑电监测,BIS,清醒,100,80,60,40,0,20,BIS,对正常声音有反响,对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反响,对外在事件有清晰回忆的可能性小,对口头刺激无反响,爆发性抑制,无脑电信号,清醒,中度镇静,深度催眠,在,ICU,中,BIS,指数范围的变化详解图,24,脑电监测,BIS,EEG,BIS,值,大脑镇静状态,客观临床信息,指导医生用药,减少用药,与费用,防止镇静,过度,提高患者,满意度,BIS,趋势图,BIS,在,ICU,的应用目的,25,脑电监测,BIS,BIS监测中的护理监测方面：,在操作前应向患者与家属充分说明镇静治疗及使用BIS监测的目的，以取得患者及家属的同意,用药前准确评估并记录患者目前意识状态及BIS值。严格遵医嘱给药，并严格控制用药剂量、途径，准确记录用药时间,随时监测BIS值变化，注意患者的实际意识和BIS值的关系，每12小时记录一次。假设出现数值80或40，信号指数和比较度80，应检查电极情况。,镇静治疗中要严密观察、记录患者生命体征与血液动力学变化，密切观察用药后反响，防止不良反响的发生。,27,颅内压监测,颅内压,(,intracranial pressure,ICP),颅腔容纳着,脑组织,(87%),、脑脊液,(9%),和,血液,(4%),三种内容物，这三种内容物使颅内保持一定的压力，称为颅内压。,28,颅内压监测,临床上以侧卧位做腰椎穿刺或以颅内压监护仪检测颅内压,成人正常值为70-200,mmH,2,O,儿童为50-100,mmH,2,O,29,颅内压监测,ICP,的调节,颅内静脉血被挤压出颅外,CSF,的分泌和吸收,ICP,持续高于200,mmH2O,为颅内压增高,30,颅内压监测,颅高压的原因,颅内占位性病变,脑体积增加,脑脊液分泌吸收失调,颅腔狭小,脑血流和静脉压持续增高,31,颅内压监测,颅高压的后果,脑血流量下降,脑疝,脑水肿,肺水肿,柯兴反响：BP升高，HR下降，脉压加大潮式呼吸，BP下降呼吸暂停,32,颅内压监测,脑室置管测压,直接测定脑室内静水压,中空管路，尖端有孔,外接传感器,常被当作金标准,33,颅内压监测,脑室置管测压目的,治疗性或诊断性脑室引流,脑室给药,方便进展脑室比照造影,34,颅内压监测,脑室置管测压并发症,出血,脑实质损伤,感染监测时程不宜超过5,d,35,颅内压监测,脑室置管测压护理,调零,同侧外耳道,监测波型不佳,管路堵塞,脑室内积气,尖端位置不佳,36,神经系统监测,脑血流监测经颅多普勒监测TCD,有利于发现脑血管痉挛引起受累血管脑血流减少、脑组织灌注缺乏。,有利于早期发现脑血流动力学的异常与判断其严重程度，指导临床采取相应的措施。,脑氧代谢监测颈静脉氧饱和度监测SjO2,通过测量脑静脉血的血氧饱和度，反映脑氧供及氧需求之间的关系，间接提示脑血流状况正常值5571%。,脑电图,37,神经危重病人的一般护理,38,神经系统的护理,呼吸道的管理,营养管理,脑室引流的护理,体位护理,亚低温治疗的护理,躁动的护理,康复锻炼,皮肤的护理,39,呼吸道管理,保持气道通畅,肺部物理治疗,氧气治疗,呼吸机治疗,与时去除呼吸道分泌物,体位引流,防止舌后坠,必要时使用口咽通气道,气管插管或气管切开,40,呼吸道管理,目的,脑神经功能不全,气道保护性反射异常,气道机械性梗阻,中枢呼吸肌无力,观察内容,呼吸频率,呼吸节律,呼吸音,机械通气患者气道压力,41,气道阻塞的紧急处理,无人工气道患者存在呼吸道不通畅,头偏向一侧、托起下颌,口咽通气道,鼻咽通气道,喉罩,面罩无创通气暂时支持,重复插管或气管切开,42,对已建立人工气道的患者,吸痰管检查气道通畅度,不通,立即解除人工气道，并重新建立,不甚通畅,冲洗气道，吸痰，进一步判断,通畅,多为哮喘发作,气道阻塞的紧急处理,43,脑室引流的护理,观察,是否通畅：液面可随心跳或呼吸波动,监测仪上的压力波形和参数,量：400500,ml/24h,颜色：无色、清亮、透明,流速：有无突然加快,44,脑室引流的护理,适时控制脑脊液的流速,高度：引流袋高于穿刺点1520cm(颅内压150200mmH2O),根据颅内压调节高度,更换引流袋是应防止大幅度升降，防止颅内压的较大波动,45,脑室引流的护理,脑室引流中的故障与处理,引流管曲折：保持为止，及时纠正曲折,引流管阻塞：顺行挤压，不可逆性冲洗,引流管脱出：不可插回，无菌敷料覆盖并通知医生处理,46,脑室引流的护理,防止颅内感染,保持穿刺部位的清洁与枯燥,保持引流系统的无菌和密闭,防止脑脊液倒流,保持病室清洁,合理使用抗生素,尽早拔除引流管,47,亚低温治疗的护理,观察呼吸系统功能：呼吸频率、潮气量、动脉血气,观察循环系统功能：心率减慢、血压下降、心律失常,体温：肛温32,34,防止感染：保持呼吸道通畅，监测凝血功能，电解质，脏器功能，皮肤护理,48,镇静和镇痛,昏迷并不代表无痛觉,适度镇静减轻应激、改善通气、有利于实施低温,不良后果,增加院内肺炎,49,营养,早期建立胃肠营养,胃管的位置,颅底创伤应防止经鼻途径,鼻饲的速度、温度、患者的反响-腹胀 排便,血糖和血电解质监测,50,液体平衡,定时记录出入平衡,对尿液的观察,尿管通畅度的判断,体重监测,51,皮肤粘膜破损,褥疮,器械相关损伤,气管插管,气管切开,鼻饲管,引流管,52,骨骼肌肉损伤,原因,长期制动,分解代谢,肌松剂,预防,定期更换姿势,被动运动,理疗师,家属参与,53,肺部并发症,肺不张,院内感染性肺炎,意外拔管,54,肺不张,制动,呼吸幅度减浅,疼痛,意识损伤,脑干损伤,高颈髓损伤,55,肺部感染,长时间昏迷卧床,咳嗽反射功能障碍，排痰困难，胃内容返流误吸,大手术、创伤后的,ALI,和,ARDS,呼吸机的长时间使用,56,预防和治疗,鼓励深呼吸和咳嗽,翻身扣背,动力治疗,镇痛,57,下呼吸道细菌定植,口腔细菌,制酸剂,误吸,穿插污染,58,复习题,1、如何判断患者意识状态？,2、如何掌握患者的镇静深度？,3、颅内压增高的表现？,4、夜间病人主诉头痛加重，出现频繁呕吐，左瞳孔散大，光反响小时，右侧肢体偏瘫，随后意识丧失，请判断病人病情？护士应如何处理？,59,Thank You !,60,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进。,61,谢谢！,