支气管哮喘 第8版 临床医学

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*, , , , , , ,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*, , , , , , ,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,支气管哮喘,bronchial asthma,温州医学院附属二院呼吸内科,戴元荣,daiyr,1,邓丽君,Teresa Teng,died of an asthma attack,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬,1770-1827,Asthma,：,human killer!,5,目的与要求,掌握：,定义；临床表现；,实验室和其他检查（呼吸功能检查）,诊断；药物治疗（药物种类及其作用）,熟悉：,并发症；鉴别诊断；,治疗（ 急性发作期的治疗）,了解：流行病学；病因与发病机制；病理；,治疗（免疫疗法）；教育；管理和预后,5,6,是由,多种细胞和细胞组份,参与的,气道慢性炎症性,疾患。,支气管哮喘,(,哮喘,),定义,这种慢性炎症导致,:,气道反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷 或咳嗽,常在夜间和,(,或,),清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,6,7,哮喘主要特征,气道慢性炎症,气道反应性（,AHR,BHR,）,可逆性气流受限,气道重塑,7,8,一、流行病学,8,9,致病因素,诱发因素,环境因素,遗传因素：,多基因遗传性疾病,室内 室外,职业性,食物 药物,变应原,（过敏原）,呼吸道感染,气候、地理、精神、内分泌、社会和家庭,非变应原：,大气污染 吸烟 运动 肥胖,二、病因学（,etiology,）,病因,9,10,（一）免疫,-,炎症机制,速发性哮喘反应（,IAR,）,迟发性哮喘反应,(LAR),双相性哮喘反应,(DAR),（二）神经机制,三、发病机制,10,11,四、病理,慢性炎症,气道重塑,11,12,(,一,),症状： 常先有变应原接触史或感染史,1,、先兆症状,-,粘膜过敏症状,2,、发作症状 （,1,）典型症状：,发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难,特征：常在夜间及清晨发作和加重,（,2,）其他：咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛,五、临床表现,12,13,不典型哮喘 特殊类型哮喘,运动性哮喘,(EIA),五、临床表现,13,咳嗽变异型哮喘（,CVA,）,胸闷变异性哮喘,(CTVA),14,五、临床表现（续）,（二）体征,1,、胸部：,肺充气过度，广泛哮鸣音，呼气期延长,沉默肺,(silent chest) :,危重哮喘发作时哮鸣音减弱或消失,2,、其他：,端坐呼吸、发绀、奇脉、颈静脉怒张、 脱水、全身衰竭,14,15,（一）血液检查,、痰液检查（诱导痰）,（二）,呼吸功能检查,（三）胸部,X,线,/CT,检查,（四）特异性变应原的检测,（五）,动脉血气分析,六、实验室和其它检查,15,16,（二）呼吸功能检查（,4-1,）,1,、通气功能检测,急性发作期 呈阻塞性通气功能障碍 呼气流速指标均显著下降,一秒钟用力呼气量（,FEV1,）,一秒率,FEV1,FVC%,呼气流速峰值（,PEF,） 缓解期 可逐渐恢复 但,V,5 0,、,V,2 5,仍低于正常,六、辅助检查,(,续一,),16,17,2,、支气管激发试验,(,气道反应性测定,),bronchial provocation test,（,BPT,）,(1),吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇 运动（运动激发试验）,(2),意义,-,辅助诊断,AHR,是哮喘的共同特征,99,100, 注意：假阳性：, 长期吸烟 接触臭氧 病毒性上呼吸道感染 ,COPD,（二）呼吸功能检查（,4-2,）,17,气道反应性指标,PD20-FEV1:,使,FEV1,降低,20%,所需药物累积量,气道反应性增高,:,His PD20-FEV1,Mch PD20-FEV1,BY THE WAY,19,3,、支气管舒张试验,(,气道阻塞可逆性测定,),bronchial dilation test (BDT),药物：沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵结果判断：阳性,(1) FEV,1,改善率,12%,且绝对值,200ml,(2) PEF,增加,60L/min,或 ,20%,临床意义：辅助诊断,（二）、呼吸功能检查（,4-3,）,19,20,（,1,）测定方法：（,2,）计算方法：,昼夜,PEF,变异率,=,(,日内最高,-,日内最低,)/1/2(,同日内最高,+,最低,)100%,（,3,）,判断：昼夜,PEF,变异率,20%,（,4,）意义 辅助诊断 评价病情,（二）、呼吸功能检查（,4-4,）,4,、,PEF,及其变异率,20,21,（三）胸部,X,线,/CT,检查,发作期,-,两肺透亮度增加，呈过度充气状态缓解期,-,无明显异常,注意并发症：呼吸道感染 肺不张 气胸或纵隔气肿评价：,不在于诊断哮喘，而在于判断有无并发症和鉴别诊断,21,22,1,、体外检测,-,测定,特异性,lgE,，,放射性变应原吸附试验（,RAST,）,2,、在体试验,A,、皮肤过敏源测试,B,、吸入过敏源测试（特异性支气管激发试验）,注意：高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应， 甚至出现过敏性休克。,（四）特异变应原的检测,22,23,（五）血气分析,1,、缺氧，,PaO2,2,、酸碱平衡失调：,呼碱,呼酸,合并代酸,23,24,1,、,病史,：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染、物理、 化学性刺激、冷空气、运动等有关,七、诊断,(,一,),诊断标准（,2-1,）,2,、,体征,：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期 为主的哮鸣音，呼气相延长,3,、,可逆性,：上述症状可经治疗缓解或自行缓解,4,、,鉴别诊断,:,排除可引起上述症状的的其他疾病,24,25,5,、,症状不典型者,（如无明显喘息或体征）,应至少具备以下一项阳性： 支气管激发试验或运动激发试验阳性,支气管舒张试验阳性,昼夜,PEF,变异率,20,七、诊断,(,一,),诊断标准（,2-2,）,25,26,1,、,符合,1,4,条,（,1,病史,+2,体征,+3,可逆性,+4,排它）,哮喘判断标准,2,、,4,和,5,条,（,4,排它,+5,辅检,）,26,（ 二）分期分级,27,28,1,、分期,急性发作期非急性发作期（,慢性持续期）,缓解期,28,29,2,、分级,（,1,）哮喘急性发作期分级,轻度 中度,重度,危重,29,30,2,、分级,（,2,）非急性发作期病情严重度的分级,间歇发作,轻度持续,中度持续,严重持续,30,31,（,3,）非急性发作期哮喘控制分级,更可靠实用,31,32,GINA2009-2012,明确提出 哮喘总体控制的具体目标,GINA 2009,32,33,（一）左心衰竭引起的呼吸困难 （心源性哮喘） （二）,COPD,（三）上气道阻塞 （肺癌、,TBTB,、复发性多软骨炎、气管异物） （四）变态反应性肺浸润,ABPA,（五）其它,八、鉴别诊断,33,34,雾化吸入,2,激动剂,注射氨茶碱,缓解症状后进一步检查,在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险,若一时难以与心源性哮喘鉴别,34,35,（一）常伴有过敏性鼻炎、副鼻窦炎 （二）发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张（三）长期反复发作和,感染可并发,慢阻肺、支气管扩张和肺原性心脏病,九、并发症,35,36,十,、,治 疗,36,37,（一）主要治疗药物,A,缓解哮喘发作（解痉,支气管舒张药）,B,控制或预防哮喘发作（抗炎）,37,38,1,、拟肾上腺素药物,(2,受体激动剂,)2,、抗胆碱能药物,3,、黄嘌呤类药物茶碱,4,、其他： 全身用糖皮质激素,钙通道阻滞剂（心痛定、异博定等）,受体拮抗剂（酚妥拉明等） 钾通道激活剂 硫酸镁 速尿吸入 等等,A,支气管舒张药,缓解哮喘发作,38,39,1,、,2,受体激动剂,机制,种类,吸入,特点,副作用,39,40,长效,2,受体激动剂优点,福莫特罗：,ICS/LABA,40,41,2,、抗胆碱药,(M,受体拮抗剂,),作用机制,常用药物：溴化异丙托品 噻托溴铵作用特点不良反应 少，偶有口干、肌颤、,干咳及喉部不适,41,3,、茶碱类药物,作用机制常用茶碱类药物及用法 ： 氨茶碱、 缓释片： 舒弗美、时尔平茶碱主要副作用,茶碱应用注意点：应监测血浆茶碱浓度 应个体化给药,42,43,B,抗炎剂,控制哮喘发作,1,、,糖皮质激素,2,、,白三烯调节剂,3,、,LABA 4,、缓释茶碱,5,、色甘酸钠,6,、抗,IgE,抗体,7,、联合,43,44,1,、,糖皮质激素,(glucocortcoids,，,GC),或称皮质类固醇,(corticosteroids, CS),44,45,45,46,（,1,）,GC,简史,1972,年 二丙酸培氯米松,Beclomethasone dipropionate(BDP) Brown HW,，,et al. Br Med J 1972,，,1,：,585,46,47,（,2,）,GC,药理作用,抗炎： 抑制炎症细胞、炎性介质、细胞因子 抑制磷脂酶,A2,（,PLA2,） 减轻微血管渗漏 增强,受体反应性,47,48,（,3,）,GC,常用药物,局部用药吸入糖皮质激素,(ICS),全身用药,(SCS),48,49,（,3,）,GC,常用药物,局部用药吸入糖皮质激素,(ICS),49,50,*,二丙酸培氯米松,Beclomethasone dipropionate(BDP),(,必可酮、安得新、必酮碟,),*,布地奈德,Budesonide(BUD),（普米克气雾剂和都保,),*,氟替卡松,Fluticasone,（,FP,）（氟舒酮）,*,莫米松,Mometasone,（,MF,）,*,环索奈德,(Ciclesonide),A,、 常用,ICS,50,51,B,、,ICS,副作用,全身：少，,HPA,、骨代谢、生长 局部：声嘶、口腔念珠菌感染,51,52,C,、,ICS,的优点,疗效高 副作用少,52,53,全身用药,(SCS),口服：强的松、强的松龙 静脉：琥珀氢可、甲强龙、地塞米松,缺点,:,副作用多而严重,53,54,2,、白三烯调节剂,Leukotriene modifiers,54,55,（,1,）半胱氨酰白三烯在哮喘中作用,1.,支气管强烈收缩,2.,气道炎症 刺激粘液分泌，降低粘液的清除能力 增加血管通透性，促进水肿形成 引起嗜酸性细胞向肺中迁移,3.,气道重塑 平滑肌及上皮细胞增殖,55,56,（,2,）,白三烯调节剂有两种类型,白三烯合成抑制剂,（,5-,脂氧化酶抑制剂）,zileuton,齐留通,400mg qid,半胱氨酰白三烯受体拮抗剂,扎鲁司特（,Zafirlukast,Accolate,安可来）,20mg bid,孟鲁司特（,montelukast,、顺尔宁）,10mg qd,普伦司特（,pranlukast,）,150mg bid,56,磷脂,花生四烯酸,(AA),磷脂酶,A,2,脂氧酶,环氧酶,(COX),白三烯,(LT,S,),前列腺素,(PG),GC,不能抑制,白三烯合成途径,58,（,3,）,白三烯调节剂临床应用,既可解痉又能抗炎,轻度持续性哮喘,-,一线用药,中度哮喘,-,与,ICS,联用,重度哮喘,-,加用,阿斯匹林敏感性哮喘、运动性哮喘,58,59,1,、去因,2,、补液,3,、解痉 氨茶碱静脉注射或静脉滴注 雾化吸入,2,激动剂或联用抗胆碱药,4,、抗炎,-,糖皮质激素,5,、防治感染,6,、氧疗： 鼻导管、面罩、机械通气,7,、纠正酸中毒,（二）急性发作期治疗,重度至,危重度哮喘的处理,59,阶梯,1,阶梯,2,阶梯,3,阶梯,4,阶梯,5,降级,升级,注：,GINA2014,图已改变,（三）非急性发作期治疗,基于哮喘控制的个体化治疗方案,61,驾车飞越壶口瀑布,61,62,全面控制哮喘,加吸入长效,2,激动剂,加倍剂量吸入激素,加缓释茶碱,加,白三烯调节剂,传统认为,低剂量吸入激素,GINA2006,ICS,FP,BUD,LABA,沙美特罗,福莫特罗,舒利迭,信必可,62,