糖尿病并发症诊疗体系

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,北京迪美德科技有限公司 2006.6,糖尿病并发症诊疗体系,张立新,2014年6月,第一部分 周围血管病变诊查,有5年以上病史的糖尿病人都存在不同层度的下肢,动脉粥样硬化，脂肪沿动脉管壁沉积,导致管腔的狭窄和阻塞性病变,。,主要损伤下肢和足部的动脉。,腿部皮肤温度变凉，脉膊微弱或消失。,典型症状有间歇性跛行、静息痛，运动时疼痛加剧，下肢抬高时变苍白。,有症状的,PAD,患者占,55-74,岁年龄段人群的,4.5%,，大约,20%,的老年人患有症状的或无症状的,PAD,。,糖尿病周围动脉疾病（,PAD,）,德国血管学协会和血管医学协会,疼痛或静息疼,间歇性跛行,肢冷,皮肤颜色改变,糖尿病下肢,PAD,的主要临床表现,周围动脉疾病,（PAD）,检查方法,足部动脉搏动触诊,通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变。,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,下肢周围血管多普勒（Dopplex）检查,多普勒配合,ABI,血压组件测量下肢血压,。,可观察下肢血管的血流量，检查踝部、足趾血压，踝肱指数（,ABI,）,趾肱指数,(TBI),。,快捷、非侵入性的检查方案，,ABI,检查缩短原来的时间,1/4,。,血管病变筛查,糖尿病并发症检查箱,踝部血压和脚趾血压的评估意义,踝部血压 50,mmHg,= 严重的肢体缺血,足趾血压 1.3),= 下肢动脉中度钙化,足背动脉,胫后动脉,足趾血压,踝臂指数（,ABI）,左肱动脉收缩压,DP,PT,右踝动脉收缩压,DP,PT,左踝动脉收缩压,ABI 测量值说明,0.91-1.30,正常,0.71-0.90,0.41-0.70,0.00-0.40,轻度程度,PAD,中度程度,PAD,严重程度,PAD,1.30,下肢中层钙化,左,ABI,=,左踝动脉收缩压,肱动脉收缩压,右,ABI,=,右踝动脉收缩压,肱动脉收缩压,右肱动脉收缩压,多普勒动脉,血流波形分析,心脏收缩期迅速升高的血流速,心脏舒张期前期血液回流,心脏舒张期后期血液顺流,正常下肢动脉多普勒血流图,失去多相波单元,单向波,波峰圆钝,Normal,正常,坚锐的上升支,三相波单元,Mild obstruction,轻度梗阻,Moderate obstruction,中度梗阻,Severe Obstruction,严重梗阻,波峰消失,多普勒血流图解,多普勒血流声音分析,正常的外周动脉多普勒信号呈双向或三相：第1声，大而快速的收缩期前向血流第2声，舒张早期较小的反向血流。第3声，舒张晚期小而平坦、低速的前向血流。,在狭窄或闭塞的远端，典型的血流信号是低音调，单相的。,多普勒信号消失提示该段动脉闭塞,。,多普勒ABI检查结果,简单易懂,所有检测结果,30,秒内都可以打印在一张纸上。,方便医师解释,患者易于了解,血管摄影,彩超,核磁,血管造影,血管造影,诊断下肢,PAD,的金标准,计算机断层扫描血管成像（,CTA,）,磁共振血管显像,。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）分期,期 無症狀期，僅在激烈運動後感到不適（有）,期 正常速度步行時出現下肢疼痛（间歇性跛行）,期 靜息狀態下出現下肢疼痛（靜息痛）,期 靜息狀態下下肢疼痛，伴有局部營養障礙、營養不良性潰瘍、,壞疽,（缺血性溃疡及坏疽）,第二部分 周围神经病变诊查,症状及体征,远端对称性多神经病变,：病情多隐匿，进展缓慢,主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧。,体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。,局灶性单神经病变,：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第,、,、,和,颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。,症状及体征,非对称性的多发局灶性神经病变,：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。,多发神经根病变,：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，,2-3,周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在,6,个月后达到平台期。,知觉检查,A 大纤维神经,震动感觉阈值测量（）,位置觉辨认,10g,尼龙丝触觉检查,40g,压力针头刺痛觉检查,凉、温觉反应检查,B 小纤维神经,10克尼龙丝触觉（压力觉）检查,请病人闭眼。,将单丝垂直施压在病人足底,8,点,受压点及足背,3,点，共,11,点。,使单丝弯曲，与皮肤成,30-45,度，并停留,1-2,秒。,请患者用拍手做答。,以双足拇趾及第,、第,跖骨头的掌面为检查部位,(,避开胼胝及溃疡的部位,),，将单丝置于检察部位压弯，持续,1-2,秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试,3,次，,3,次中,2,次以上回答错误则判为压力觉缺失，,3,次中,2,次以上回答正确。,检查位置示意图,保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查,水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。,Tip-,Therm,（,Germany,）,凉、温感觉检查器。,一头为金属,凉感觉,一头为聚脂,温感觉,g大头针痛觉检查,临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,振动觉,：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。,踝反射,：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。,128Hz音叉振动觉,震动大小控制旋纽,震动定量读数表,感觉震动头振幅,精确到微米(万分之一厘米),震动感觉阈值（VPT）检查,Sensiometer A,早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。,预测糖尿病足溃疡风险,0-10V:,正常,10,-15V,:,低风险,16-2,5,V,:,中度风险,25,V,:,高风险,(x7),预测患者心脑血管疾病死亡率,Coppini,et al. J,Clin,Epidemiol,2000,震动感觉阈值（VPT）检查,Sensiometer A,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经电生理及形态学检查,神经电生理检查神经传导功能检查,(NCV),适用于经上述检查后高度怀疑,DPN,但尚未确诊的患者，,可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。,通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。,形态学检查,皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。,神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。,NCV,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,其他诊断和评估方法,QST,定量感觉检查,QST,检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能,VPT,振动觉阈值测定,简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以,VPT 25,伏特作为评判足溃疡风险的重要指标,糖尿病周围神经病变的诊断标准,Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,明确的糖尿病病史；,在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；,临床症状和体征与DPN的表现相符；,以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：,温度觉异常；,尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；,振动觉异常；,踝反射消失；,神经传导速度,(NCV),有,2,项或,2,项以上减慢,排除其它病变,（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）,从病理生理角度，对神经系统的损伤最早从有髓和无髓小神经纤维开始，引起相应的疼痛和温度觉减退，并有交感神经障碍引起的局部充血；随后才是有髓大神经纤维的受损，从而引起震动感觉的减退就神经损伤的顺序问题，学术界的观点不太一致，有人认为震动感觉障碍的发生是先于腱反射轻触觉位置觉，也有人认为的神经损伤顺序应该是温度觉疼痛觉轻触觉，然后是震动觉和腱反射虽然如此，一个广泛认可的观点是任何神经损伤绝非单一神经纤维受累，而同时会是多种纤维的交叉受累这也是临床需要对多种感觉障碍同时进行检查的原因。,第三部分 自主（植物）神经病变诊查,糖尿病自主神经病变的诊断,D,iagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性心脏自主神经病变,目前尚无统一诊断标准,检查项目包括心率变异性（动态心电图及心率变异性）、,Valsalva,（乏氏）试验,(,最长,R-R,间期与最短之比,),、握拳试验,(,持续握拳,3min,测血压,),、体位性血压变化测定、,24h,动态血压监测、频谱分析等。,心率变异性（,HRV,）：是反映自主神经系统和定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性，从而判断其对心血管疾病的病情及预防，可能是预测心脏性猝死和心律失常性事件的一个有价值的指标。,糖尿病自主神经病变的诊断,D,iagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性心脏自主神经病变,心率变异性：致命性的心律失常与交感神经的兴奋性减少有关，自主神经系统活动的量化可以通过心率,糖尿病自主神经病变的诊断,D,iagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性胃肠自主神经病变,便秘或腹泻便秘交替,胃轻瘫：是糖尿病胃肠植物神经病变常见症状。,典型表现：腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻，症状常在餐后较为严重。体检可见：胃区胀满，可闻及振水音。,检查包括：1、消化道钡餐：X线钡餐检查可见钡剂明显排空延迟，钡剂常在4小时后仍残留50%，或6小时后仍未排空。 2、胃镜：可见胃腔内大量食物潴留，蠕动功能较差，并可明确有无器质性病变。 3、闪烁扫描技术：糖尿病性胃轻瘫患者胃半排空时间、胃排空率和迟滞期都明显延长，故本法为胃排空测定的金标准。 4、胃肠测压技术：主要用于胃肠收缩功能的检查，包括收缩活动发生的时间、收缩强度、收缩频率、收缩的协调性等。 5、超声检查技术：为无创性检查，患者易于接受，可动态观察液体拍空率、胃蠕动及消化食物通过幽门的情况，能多次重复检查。 6、胃电图描记技术 7、放射性技术：通过测定不被消化且不透X线的固体物质排空（包裹着的聚乙烯小丸）可得到消化间期运动的间接资料。,糖尿病自主神经病变的诊断,D,iagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性胃肠自主神经病变,糖尿病患者，如呕吐宿食、空腹时腹部有振水音，即可疑诊糖尿病性胃轻瘫。胃肠钡餐检查时，钡剂在4小时后仍残留50%，或6小时后仍未排空；胃镜检查见胃腔大量宿食潴留均为本症之佐证；核医学相关技术测定胃排空可进一步诊断。应注意与器质性胃潴留鉴别。,