昏迷病人鉴别诊断与急救

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,昏迷病人的鉴别诊断与急救,重医附一院重症医学科,米 洁,鉴,别,诊,断,昏迷病因的鉴别,昏迷状态的鉴别,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,昏迷指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态。是意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,昏迷既可由中枢神经系统病变引起（占70），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢,障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、高原病等均可引起昏迷。,昏迷程度的识别,浅昏迷 中昏迷 深昏迷,意识内容 丧失 丧失 丧失,觉醒水平 丧失/ 丧失 丧失,疼痛刺激 表情痛苦/ 迟钝 无反应,防御反射,瞳孔对光反射 存在 减弱 消失,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,假性昏迷,假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,癔病性不反应状态,病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；,感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；,脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射；,脑电图呈觉醒反应；,暗示治疗可恢复常态。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,木僵状态,开眼存在；,可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应；,夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答；,脑干反射存在；,脑电图正常。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,闭锁综合征,开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流；,第脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在；,脑电图多数正常,昏迷病人的鉴别诊断与急救,醒状昏迷,醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一,种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应,严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功,能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周,期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植,物状态。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,去皮质状态,临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境,毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强,直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病,人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所,知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、,呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。,可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,无动性缄默症,主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺,激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼,或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈,睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、,心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、,尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫,痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,植物状态,对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触；,对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应；,不能理解和表达语言；,睡眠-觉醒周期存在；,丘脑下部和脑干功能保存；,大小便失禁；,颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,晕厥,晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆,症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗,等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min,即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分,钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,失语,完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，,对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡，,更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺,激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解,和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发,声，欲语不能。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,发作性睡病,临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、,进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡,眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳,孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难,区别。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,收集资料,年龄、过程、季节、起病急缓，,了解有无高血压、癫痫和心、肺、肾、肝、,内分泌及代谢性疾病，,询问有无外伤史、服药史、接触有毒物质史、,精神状态及昏迷伴随症状等。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,体检,1.观察病情变化,2.神经系统检查,眼球的位置,观察眼球的运动，如两眼迅速向下运动，而后缓慢回到正常位置，多见于脑桥受损。浅昏迷时为双眼自发性缓慢水平活动；,深昏迷双眼球固定于中央位。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,眼球的位置：,双眼球水平性同向凝视正常肢体一侧，提示大脑半球额叶损害；,双眼凝视瘫痪肢体一侧，常见于脑桥损害；,双眼向上偏斜为下视麻痹，向下偏斜为上视麻痹，均提示脑干病变。,眼球震颤（双侧眼球向上可发生一系列有规律的快速往返运动）提示脑干病变或小脑损害。,双眼球分离（即一侧眼球向上而另一侧眼球向下的偏斜）为脑干损害征象。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,眼球的位置：,单眼斜视，考虑眼肌麻痹，提示动眼神经或展神经的损害。,两眼紧闭，眼球向上或左右不停活动，提示癔症可能。,瞳孔：,观察瞳孔大小、形状、对光反射、是否对称，都可以协助神,经系统损害的定位和定性。,双侧瞳孔散大，可见于阿托品中毒、氰化物中毒、脑出血、外伤等。,双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于吗啡、安眠药、氯丙嗪、有机磷等中毒,和脑桥出血等。,一侧瞳孔大伴对光反射消失可见于脑疝等；双侧瞳孔散大伴对光反射消,失，为濒死状态的表现。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,角膜反射：,检查者用棉签毛由角膜外缘轻触被检查者的角膜。,正常情况下，被检查者的眼睑迅速闭合。,可以用来判断昏迷的程度：,浅昏迷时，角膜反射存在；,中度昏迷时减弱；,深昏迷时消失。,如果一侧角膜反射消失，考虑对侧大脑半球病变或,同侧脑桥病变。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,肢体运动功能：,检查上、下肢是否瘫痪。,上肢检查：将病人双上肢抬起与躯体成直角位，检查者突然,放手，健侧上肢缓慢落下，瘫痪侧上肢迅速落下。,下肢检查：将病人双下肢屈膝成90，双足平放于床上，检,查者突然放手，健侧下肢保持垂直位，瘫痪侧下肢不能自动,伸直，并可倒向外侧。,检查者还可以将病人两下肢伸直平放于床上，双足垂直并,拢，检查者突然放手，健侧足保持原位，患侧足向外倾倒。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,体检,反射,脑膜刺激征,3.其他 参照,格拉斯哥昏迷评分指数,，结合生命体征，以评价脑功能，综合分析病情严重程度。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,格拉斯哥昏迷指数,是由Dr. Jennett於1974年于Glasgow这个地方提,出的，起初是为了评估头部外伤病人的状态及预后,而定的，之后则被广泛的运用于任何有意识变化的,病患。,格拉斯哥昏迷评分(GCS):,睁眼,4 - 自发睁眼3 - 语言吩咐睁眼2 - 疼痛刺激睁眼1 - 无睁眼,语言,5 - 正常交谈4 - 言语错乱(言语含糊）3 - 只能说出单词，且答非所问2 - 只能发音，不能听懂回答内容1 - 无发音,运动,6 - 按吩咐动作5 - 对疼痛刺激定位反应4 - 有去除疼痛刺激动作 3 - 异常屈曲(去皮层状态)2 - 异常伸展(去脑状态)1 - 无反应,昏迷病人的鉴别诊断与急救,将三类得分相加，即得到GCS评分，,（最低3分，最高15分）。,8分以下属于昏迷，有插管指针。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,实验室及特殊检查,1.常规及生化检查,2.心电图、超声心动图检查,3.其他 脑脊液、脑电图、X线、脑血管造影、CT、MRT检查可取确定引起昏迷的神经系统原发病。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,代谢性脑病:,肝性脑病（急性肝性脑病、慢性肝性脑病）；,肾性脑病；,肺性脑病；,心脏性脑病；（心脏骤停、急性心饥梗死、严重心律失常）；,胰性脑病；,胃肠性脑病；,糖尿病性脑病（糖尿病酸中毒昏迷、非酮性高渗性昏迷、低血糖昏迷、）；,内分泌性脑病（垂体性昏迷、黏液水肿性昏迷、甲状腺脑病、肾上腺危象）；,休克脑病；,中暑昏迷、高山昏迷。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,电解质、酸碱失衡性脑病:,低纳血症（急性水中毒、抗利尿激素分泌不当综合征脑耗盐综合征）；,高纳血症；,低钾血症；,高钙血症；,低镁血症；,高氯血症性酸中毒；,低氯症血性碱中毒。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,感染中毒性脑病:,中毒性菌痢；,休克性肺炎；,败血症脑病；,百日咳脑病；,流行性出血热脑病；,脑膜炎、脑膜脑炎；,脑炎；,寄生虫感染。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,中毒性脑病:,乙醇中毒；,镇静催眠药物中毒；,抗精神病药物中毒；,抗痉类药物中毒；,农药中毒；,有害气体溶剂中毒；,金属中毒；,植物毒中毒脑病；,动物毒中毒（鱼胆中毒、河豚鱼中毒、）。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,颅内肿块性病变:,颅内血肿（急性颅内血肿、慢性颅内血肿）；,脑出血；,脑梗死（半球梗死、脑干梗死）；,脑肿瘤；,颅内局灶性感染（脑脓肿、硬膜外脓肿、硬膜下积液、颅内化脓性血栓性静脉炎）；,颅内肉芽肿（血吸虫性肉芽肿、隐球菌性肉芽肿、脑结核瘤）。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,弥漫性脑损伤：,脑震荡；,脑挫伤；,脑弥漫性轴索伤；,自发性蛛网膜下腔出血；,高血压脑病。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,急性昏迷伴有神经系统局灶定位体征,昏迷病人的鉴别诊断与急救,急性昏迷伴有脑膜刺激征,1.生气、着急、过劳、过于激动时诱发急性发病剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，可以伴有动眼神经麻痹，多见于蛛网膜下腔出血,2.以头痛、呕吐、高热起病，伴有脑膜刺激征阳性：多见于脑膜炎和脑炎,昏迷病人的鉴别诊断与急救,脑膜刺激征阴性和无神经系统局灶定位体征的昏迷,1.体温高热：以严重感染，中暑，甲状腺危象、脑室出血、中枢性高,热，阿托品中毒等多见。,2.脉搏细数、血压低：见于低血糖，心肌醒死，肺梗死，大出血，安眠,药中毒，及各种原因导致休克者，以及严重性疾病的晚期、危重时。,3.脉搏缓慢：以颅内压增高、心脏传导阻滞等多见。,4.呼吸气味异常：以糖尿病、尿毒症、肝昏迷、酒精中毒、有机磷中毒,等多见。糖尿病酸中毒有水果气味，尿毒症有尿臭气味，肝昏迷有腐,臭气味，酒精中毒有酒味，有机磷中毒有蒜味。,5.呼吸急促伴有紫绀：以肺性脑病多见；呼吸减慢者颅内压增高；呼吸,节率有异常者，多见于中枢神经系统疾病。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,脑膜刺激征阴性和无神经系统局灶定位体征的昏迷,6.腹痛伴有昏迷：以大出血、腹膜炎、胰腺病脑病多见。,7.伴有黄疸的昏迷：多见于肝性昏迷,8.尿液异常者：有尿毒症、糖尿病等。,9.短暂昏迷：以癫痫、晕厥、脑震荡等多见。,10.体温过低：以休克、黏液水肿、低血糖、镇静药物中毒及冻伤等多,见。,11.瞳孔异常：有机磷、吗啡中毒以及尿毒症、巴比妥类中毒可使瞳孔,缩小；严重缺氧、阿托品中毒、氰化物中毒、导眠能中毒、肉毒中,毒等可使瞳孔扩大光反应消失。一侧瞳孔扩大，光反应消失，另一,侧瞳孔缩小，多提示有脑疝的存在。,12.有明确中毒病因：多见于一氧化碳、有机磷、二氧化碳、二硫化碳、,酒精中毒、安眠药物、氯丙嗪、苯妥英钠、苦杏仁、毒蘑菇、毒蛇,咬伤、蜂蜇伤以及急性中暑、溺水、触电等。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,迅速清理呼吸道,保持气道通畅,保持呼吸道通畅及吸氧是抢救急诊昏迷患者的重要,措施。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,正确的做法:,迅速解开患者的领口,将患者置于侧卧或头偏向一侧,用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物,必要时可用喉镜去除咽喉部异物。,舌后坠严重的患者可去除枕头抬起患者颈部,使患者头部充分后仰,下颌前移,以保持气道通畅。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,应用口咽通气道,不仅能防舌后坠,同时又能有效的防止牙齿和口唇阻碍呼吸。必要时可实施气管插管,或气管切开,以利痰液的清除和呼吸机使用。,充分给氧,以纠正脑缺氧。,浅昏迷患者可用鼻导管给氧,深昏迷患者宜先将下颌向前托起,用鼻导管给氧或面罩给氧,如果效果仍不佳,可予口腔通气管后直接从管口给氧,或行气管插管呼吸机给氧。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,血氧饱和度监测。,监测血氧饱和度能正确地反应机体动脉血氧,合情况,可以判断是否痰阻塞呼吸道而引起组,织缺氧。,当血氧饱和度,90%,应及时给患者吸痰,以减,少因痰液阻塞发生低氧血症,同时避免了盲目,过多操作。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,建立静脉通道,维护循环功能,在血糖情况末明时,应以小瓶生理盐水迅速建立静脉,通路,有条件的可以使用快速血糖仪来指导用药。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,对昏迷伴有血压高的患者(如高血压脑病,脑出血等),使用降压药物时,要注意不可把血压降得过低,维持,在正常稍高的水平即可,收缩压维持在130-160mm,Hg,超过180mmHg可加重颅内高压,过低影响脑灌,注不足。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的,要及时予以纠正;,对呼吸心跳骤停者要立即复苏。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,迅速控制外出血,保护脊髓,昏迷多见于脑外伤引起,应迅速控制出血,尽量减少,不必要的搬动,必须搬动时要将患者置于硬板床上,保持头部在中间位置,严禁弯曲转动患者身体和转动,头部,以免造成脊髓的进一步损伤危及生命。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,处理脑水肿,保护脑功能,常用的脱水药有20%甘露醇125ml快速静脉点,滴,合并心脏和(或)肾功能不全的患者可选用,速尿,脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞,米松等皮质激素静脉滴注。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,严密监护,做好记录,血压每半小时测量1次,必要时随时测量。,呼吸监测时,要注意患者呼吸的频率、节律、,呼吸的气味,这样有助于疾病的诊断。,另外还应重视体温和脑功能的变化,这样有利,于观察昏迷患者的病情发展。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,如瞳孔缩小考虑有机磷中毒或桥脑出血;,瞳孔散大,对光反射消失应考虑阿托品中,毒或深昏迷的濒死状态;,两侧瞳孔不等大则有脑疝发生的可能。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,明确诊断,病因治疗,昏迷病人的鉴别诊断与急救,低血糖昏迷,主要是由于在使用降糖药后不进食或进食少、进食,不规律、未按时进食;擅自增减降糖药物;自行购药,服用，无血糖监测等所致,患者出现意识模糊,全身乏力,大汗淋漓,面色苍白等,症状。快速检测血糖,能在第一时间明确诊断,患者,血糖浓度大多在1. 11. 2 mmol/L。,明确诊断后,立即遵医嘱给予50%的葡糖糖注射液,2040 ml静脉推注,并于葡萄糖静脉滴注维持等积极,治疗,就能有效的抢救患者的生命。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,急性中毒昏迷,应立即终止毒物吸收,切断毒源;迅速消除进入体内,的毒物,根据毒物侵入人体的途径不同,采取相应的,措施;及时、准确地使用解毒药或拮抗药等,对因治,疗效果更好。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,对症治疗,加强护理,对于持续抽搐的昏迷患者,应立即控制抽搐；,对于昏迷伴高热的患者,在积极进行病因治疗的同时,立即采取物理降温；,在进行各项护理操作时,要严格遵守无菌技术操作规,程,避免不必要的感染。,练 习 题,1.男，58岁，突然头疼呕吐，伴意识丧失30分钟。查体神志,清楚，颈部抵抗，克氏征阳性。右侧眼睑下垂，右侧瞳孔,4mm，光反应消失。最可能的诊断是：（ ）,练 习 题,2.浅昏迷和深昏迷的主要区别为：（ ）,C.声、光刺激的反,D.有无大、小便失禁,E.能否被唤醒,练 习 题,3.护理昏迷病人,下述哪项正确,：（ ）,A.测口温时护士要扶托体温计 B.用干纱布盖眼以防角膜炎 C.保持病室安静,光线宜暗 D.防止病人坠床用约束带 E.每隔3小时给病人鼻饲流质,练习题,4.为昏迷病人进行口腔护理,错误的操作是,：( ),THANK YOU !,