慢性肾衰下发2

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CCr),=,尿肌酐浓度,每分钟尿量,血肌酐浓度,血浆肌酐,(serum creatinine, S,Cr,),C,Cr,肾小球滤过率,(Glomerular Filtration Rate,GFR),是肾功能指标，正常成年人的肾小球滤过率,平均值为,125ml/min,。,5,分期,肾储藏能力,下降期,氮质血症期,GFR降至正常50%-80% 2期,Scr正常，无病症,GFR降至正常25%-50%， 3期,正常Scr450mol/L，无明显,病症，轻度贫血，多尿，夜尿,肾衰竭期,GFR降至正常10%-25%，Scr450-707 mol/L，胃肠道，心血管中枢神经系统病症，,贫血，夜尿多，水电解质失调,尿毒症期,GFR,降至正常,10%,以下，,5,期,Scr,707,mol/L,，临床与化验明显异常,临床表现与,GFR,K/DOQI,4,期,慢性肾功能衰竭的分期,6,慢性肾脏病CKD)的定义与分期,定义：指肾脏损伤或GFR持续3个月, 肾脏损伤肾脏构造或功能异常3月，可以,有或无GFR下降，可以表现为：病理学检查异常，,肾损伤指标阳性：包括血，尿成分异常或影像学,检查异常。, 持续3个月，有或无肾脏损伤,证据,概 述,7,慢性肾脏病CKD)的分期,分期 描述,GFR,(ml/min/1.73m ),1 肾损伤， GFR 正常或增加 90,2 肾损伤，GFR 轻度下降 6090,3 GFR 中度下降 3059,4 GFR 严重下降 1529,5 肾衰竭 15或透析,8,任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常构造和功能者，均可引起肾衰。,国外常见肾病因素,：糖尿病肾病，高血压肾病，,肾小球肾炎,，,多囊肾等,我国常见肾病因素,：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压,肾病，多囊肾，梗阻性肾病等。,局部起病隐匿，就诊晚，双肾固缩，不能确定病因,病,因,9,健存肾单位学说,脂质代谢紊乱,肾小管高代谢,遗传因素,发病机制,10,临床表现,肾衰早期：血肌酐 + 根底疾病病症,肾衰晚期：血肌酐 + 根底疾病病症+尿毒症表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调,一钠、水平衡失调,钠、水潴留程度不一，稀释性低钠血症 ，体液,丧失呕吐、腹泻脱水，肾功能恶化。,11,二钾平衡失调,尿量500ml，一般高钾不会发生。,高钾见于：,应用抑制肾排钾药物：螺内酯、氨苯蝶啶 ACEI，中药等,摄入钾增加： 某些食物，药物，输库存血,代谢性酸中毒：,心律失常，心电图,临床表现,12,三代谢性酸中毒,临床表现,四磷和钙的平衡,五高镁血症,GFR20ml/min时，肾排镁减少，轻度高镁血症。常无任何病症。仍不宜使用含镁药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析可改善病症。,13,二、各系统病症,一心血管和肺病症 是肾衰最常见死因,1,、高血压和左心室肥大,钠水潴留 血容量增加,肾素分泌增多 小动脉收缩 外周阻力,EPO,、环孢素等药物也会发生高血压,临床表现,14,2,、心力衰竭,：常见死亡原因之一,钠、水潴留,高血压,尿毒症心肌病：代谢废物潴留和贫血,心脏扩大、心律失常，尿量突然减少或,水肿加重,3,、心包炎,尿毒症性心包炎,：少见,透析相关性心包炎：透析不充分有关,一般心包炎表现,+,血性，超声心动图明确,临床表现,15,4、动脉粥样硬化：,冠心病死亡原因之一，脑动脉，全身周围动脉。,高脂血症,高血压,血,PTH,增高,钙磷代谢失调转移性血管钙化,5、呼吸系统病症, 酸中毒时呼吸深而长 体液过多可致肺水肿, 尿毒症毒素性“尿毒症肺炎 ：,肺充血，肺泡毛细血管渗透性增加，肺X线出现“蝴蝶翼征。,透析可迅速改善病症。,临床表现,16,二血液系统表现,1、贫血：正细胞正常色素性贫血, 肾产生红细胞生成素EPO减少：主要原因, 铁摄入减少, 血液透析过程失血或频繁的抽血化验, 肾衰时红细胞生存时间缩短, 叶酸缺乏, 体内缺乏蛋白质, 尿毒症毒素对骨髓的抑制,临床表现,17,2,、出血倾向,：,皮肤瘀斑、鼻出血，月经过多、,外伤后严重出血、消化道出血。,出血时间延长,血小板第,3,因子活力下降，血小板聚集和粘附能力异常,凝血酶消耗过程障碍等引起凝血障碍,某些尿毒症毒素引起，透析常能迅速纠正出血倾向,3、白细胞异常 ：,局部病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，,容易发生感染，透析后可改善。,临床表现,18,三神经、肌肉系统病症,疲乏早期病症之一，逐渐性格改变、抑郁、记忆力减退,神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤抖、痉挛和呃逆等,常精神异常，对外界反响冷淡、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等,周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，下肢远端为甚，,肢体麻木，烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或,消失、肌肉无力、感觉障碍，肢端袜套样分布的感觉丧失。,肌无力，,临床表现,19,长期血透者有些,透析性痴呆,，透析用水铝含量过多致,铝中毒,有关。初透析者。可发生,透析失衡综合征,，恶心、哎吐、头痛，严重者可出现惊厥。,临床表现,20,四胃肠道病症,食欲不振，恶心、呕吐常见早期表现。口气尿味。体重下降。消化道出血胃粘膜糜烂，最常见消化性溃疡. 病毒肝炎乙/丙机率较高(透析后)，肾移植后，慢性肝炎和肝硬化常见,五皮肤病症,皮肤瘙痒常见继发性甲旁亢有关，透析常不能改善,面部肤色较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为“尿毒症面容,贫血、尿色素沉着于皮肤、面部有些浮肿而形成,临床表现,21,六肾性骨营养不良症肾性骨病,原因,：,继发性甲旁亢,骨化三醇缺乏,营养不良,铝中毒,代谢性酸中毒,临床表现：骨痛、行走不便和自发性骨折。,透析前有病症者不与10%,骨X线片约35%异常,骨活体组90%异常,早期诊断靠骨活检,尿毒症时骨骼改变的总称。,纤维囊性骨炎、肾性骨软,化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。,临床表现,22,成人脊柱和骨盆最早且突出，可有骨骼变形。铝中毒多见长期血透者，多因透析液含铝的磷结合剂引起，可导致骨矿化障碍，加重骨软化症。,骨质疏松症：,原因：代谢性酸中毒，发动骨中钙到体液中进展缓冲，导致骨,质脱钙的骨质疏松症。,表现：X线有骨质疏松症表现。常见脊柱、骨盆、股骨等处。,临床表现,23,肾性骨硬化症,：,原因,：,发生机制未明，偶可见于长期透析患者。,表现,：,骨皮质增厚、骨小梁增多、变粗、并互相融合。有,骨硬化的特殊,X,线征象，多见于腰椎。,临床表现,24,动力缺失性骨病：,因过量使用骨化三醇和钙剂，外源性钙使血PTH浓度降低，使其缺乏,以维持骨的再生，骨活检诊断。,透析相关性淀粉样变骨病DRA：,只发生于透析多年以后，可能是由于2微球蛋白淀 粉样变沉积于骨,所致,X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。,长期透析,临床表现,25,七内分泌失调,血浆肾素可正常或升高、骨化三醇降低、红细胞生成素降低,肾是多种激素的降解场所，如：胰岛素、胰升糖素与甲状旁,腺激素等，肾衰时其作用延长,性功能常障碍,小儿：性成熟延迟，透析不能改善。,女性：雌激素水平降低，性欲差，闭经、不孕。胎儿发育不良,流产率高，透析后多可恢复月经来潮。,男性：性欲缺乏和阳萎，透析后可局部改善。患者精液减少，,精子数减少，其活动力较差。,临床表现,26,八感染,尿毒症毒素、酸中毒、营养不良,免疫功能低下,白细胞功能异常,肺部感染发热不明显,静脉瘘或腹膜入口感染,肝炎病毒感染血透者,九代谢失调与其它,1、体温过低,根底代谢率常下降，体温常低于正常人约1，故在估,计患者发热程度时，这点要估计在内。,27,2、碳水化合物代谢异常,空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量减低尿毒症毒素使外周组织对胰岛素应答受损，糖利用率下降。糖尿病肾衰时胰岛素用量会减少胰岛素平时在远端小管降解，肾衰时降解减少。,3、高尿酸血症,尿酸主要由肾去除。当GRF20ml/min时，那么持续性高尿酸血症。发生痛风性关节炎者少见。,临床表现,28,4,、脂代谢异常,甘油三酯血症,极低与低密度脂蛋白,血浆高密度脂蛋白水平,胆固醇水平正常,尿毒症毒素、胰岛素代谢异常有关,透析不能,慢性透析者多过早发生动脉硬化,临床表现,29,根底疾病诊断：诊断意义较大。,寻找促使肾衰竭恶化因素,肾强大贮备能力，有正常肾功25%50%时，仍可无病症。但稍加重其损害，可迅速出现病症。,病症，贫血，肾脏体积等，ARF鉴别，肾穿,诊 断,30,血容量缺乏：肾小球滤过率下降，加重肾衰，钠水丧失患者,感染：呼吸道感染、尿路感染；败血症伴低血压时对肾衰影响尤大,尿路梗阻：最常见尿路结石,心力衰竭和严重心律失常,肾毒性药物：如氨基糖苷类抗生素等,急性应激状态：如严重创伤、大手术,高血压：如恶性高血压或高血压降压过快过剧,高钙血症、高磷血症或转移性钙化。,诊 断,31,治疗原那么,治 疗,治疗原发病,去除诱发因素,调整饮食,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,32,一、治疗根底疾病和去除慢性肾衰恶化因素,二、延缓慢性肾衰竭开展 ： 肾衰早期进展,一饮食治疗,1,、限制蛋白饮食,延缓CRF进展或推迟进入透析时间。,低蛋白，高热量饮食，可维持营养，限制废物氮产生，,防止尿毒症病症与其他代谢并发症产生,治 疗,33,未进入透析,CRF(GFR20ml/min),，,高热量情况下，蛋白质,摄入量,GFR 350mol/L时，要动态观察肾功变化。,四其他,高脂血症：积极治疗，同一般高血脂者。,高尿酸血症：通常不需治疗，有痛风时，别嘌醇0.1g ，bid,po,治 疗,39,大黄,蒲公英,黄芪,中医药疗法,40,三、并发症治疗,一水、电解质失调,1,、钠、水平衡失调,水肿者,:,限盐和水，速尿,20mg,，,tid,，已透析者加强超滤,每日水摄入量,=,前一日尿量,+,水,500ml,。限制钠水摄入。,肾衰时可缺水，脱水,;,高钠，低钠血症。积极治疗可使肾功能有,不同程度的恢复。,治 疗,41,2、高钾血症,高血钾原因：酸中毒、药物螺内酯、含钾药物、ACEI 等饮食摄入钾,高钾血症，出现心电图高钾表现，肌无力.,10%,葡萄糖钙,20ml,，稀释后,iv,5%,碳酸氢钠,100ml,静脉推注，,5,分钟注射完,50% GS 50,100ml + RI 6,12U IVgtt,透析,3,、代谢性酸中毒,酸中毒不严重，碳酸氢钠,1,2g,，,po tid,。, HCO3-,，昏迷或深大呼吸时，应,静脉补碱,，先将,HCO3-,提高到。之前,要,10%,葡萄糖酸钙,10ml,稀释后缓,iv,以防手足搐搦，速度要慢。,治 疗,42,4,、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症,肾衰,早期防治高磷血症,是最好防治方法,限磷饮食和使用肠道磷结合药,治 疗,43,碳酸钙 ： 降低血磷，供给钙，纠正酸中毒.2g，tid po,氢氧化铝凝胶：短期用铝中毒,15ml，tid,骨化三醇：长期透析与肾性骨病用，小肠吸收钙增加，调节骨质矿化,最初 : ，po 24周,血钙不太低者，0.25g qod, 如生化和病症无改善，每隔24周增加,，加药前监测血钙、磷保持其在正常范围。,在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高70mg/dl，那么可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,治 疗,44,甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效,长期透析性动力缺失性骨病，如在上述治疗中血PTH浓度不低120pg/ml,常可防止。,肾性骨病与铝中毒有关，防治方法是防止铝摄入，使用去铁胺联合高流,率血液透析以降低血铝水平。,透析相关性淀粉样变骨病没有好治疗方法，可试用局部理疗和服用非甾,体抗炎药。,二心血管和肺并发症,1,、高血压,有效的降压效果,对肾脏具有保护作用,对脂质代谢与尿酸代谢无影响,治 疗,45, 容量依赖性 ：限水盐， 透析超滤脱水 ，降血压药假性抗药性,肾素依赖性：,纠正高肾素因素,首先,ACEI,：蛋白尿,1g/d,，,1g/d,，,125/75mmHg,注意高钾血症，对肾功能影响,ARB,2,、尿毒症性心包炎,应积极透析,，每天,1,次，透析约一周后，可改善。如心包压塞时，应 急心包穿刺或心包切开引流。,其他：钙通道阻滞剂，,受体,阻滞剂，血管扩张剂,治 疗,46,3、心力衰竭：与一般心衰治那么一样，但有特殊性,强调去除钠、水潴留 ，较少使用利尿剂与洋地黄类,血管扩张剂,透析超滤,4,、尿毒症肺炎：透析能迅速获得疗效,治 疗,47,三血液系统并发症,肾性贫血,透析,叶酸10mg，tid,缺铁补铁剂：铁剂、如硫酸亚铁，tid ，右旋糖杆铁静注,EPO ：80120U/kg/w，分23次注射，每24周查Hb和,血细胞比容HCT达标： Hb 11-12g/dl Hct 35%-40%,减少EPO用量每周减少30U/kg并维持。不良反响：高血压,治 疗,48,四感染,抗生素应用原那么与一般感染一样,唯剂量要调整,在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物,五神经精神和肌肉系统病症,神经精神：,充分透析,周围神经病：,肾移植,肌肉系统：,骨化三醇，加强补充营养，充分地透析，,EPO,治 疗,49,六其他,糖尿病肾衰竭：调整胰岛素用量,皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷,血症与强化透析，局部患者有效,肾衰：早期不宜妊娠，会加速肾衰和对胎儿不利。,四、药物的使用,根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐去除率与透析对其影响,等因素，而决定药物使用的剂量,治 疗,50,五、追踪随访,定期复诊，同时作必要实验室检查。,六、替代治疗,血液透析血透，腹膜透析腹透，肾移植。,各有优缺点，时机不同，病情不同而有所不同,1,、血液透析：优点，适应症，静脉内瘘，频率，规律血透。,2、腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法CAPD，较血透,优势。适用于老人、有心血管合并 症的患者、,糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者,每次约2L，6小时交换一次，一天换4次 透析液。,治 疗,51,3,、肾移植,供体肾：尸体或亲属供肾,配型： ABO血型配型和HLA配型,肾移植：长期使用免疫抑制剂糖皮质激素、环孢素、,硫唑嘌呤和或麦考酚吗乙脂MMF等,治 疗,52,其 他,1糖尿病肾衰竭：调整胰岛素,2皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，,控制磷的摄入与强化透析，有部,分患者有效。,53,、肾移植,54,1.病史：,(1)患病与治疗经过:,疾病诱因、类型、病程长短,病程中有哪些病症、特点、有无病情加重、诱因,用药种类、用法、剂量、疗程、疗效、不良反响,护理评估,55,1.病史：,(2)目前情况与一般情况:,主要不适、病症特点、伴随病症、并发症,畏食、恶心呕吐、腹痛、腹胀、便血、胸闷、,气促、皮肤瘙痒、出血情况,水肿情况、少尿,护理评估,56,(3),心理,-,社会状况,:,患者与家属抑郁、对疾病的认知,经济状况,社会支持度,护理评估,57,身体评估,1,、精神意识、生命体征、面容皮肤,2,、水肿情况、胸腔心包积液、腹水症,3,、心率、血压、心脏压塞征,4,、肾区有无叩击痛,护理评估,58,实验室与其他检查,体征为全身性,1,、血、尿常规、红细胞计数、血红蛋白,2,、,Cr,、,Bun,、电解质、,CO,2,CP,3,、肾小管功能有无异常,4,、肾影像学检查结果,护理评估,59,1,、营养失调：低于机体需要量,与限制蛋白质摄入、消化功能紊乱,2,、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡,护理诊断,60,3,、有皮肤完整性受损的危险：,与体液过多、瘙痒、凝血机制异,常机体抵抗力下降,护理诊断,61,4,、活动无耐力：心血管并发症、贫血,水、电解质和酸碱失衡,5,、有感染的危险：免疫力低下、透析,白细胞功能低下,护理诊断,62,1,、病人能保持足够的营养物质的摄入，,身体营养状况有所改善,2,、保持机体水、电解质、酸碱平衡,3,、水肿减轻或消退，皮肤完整,4,、自述活动耐力增加,5,、住院期间不发生感染,护理目标,63,1、营养失调：低于机体需要量,1饮食护理 - 维持氮平衡, 蛋白质：根据GFR来调整蛋白质的摄入,GFR50ml/min限制蛋白质，,50%含氨基酸,护理措施,64,蛋白质每天摄入标准：,Ccr5ml/min，20g或,Ccr 510ml/min，25g或,Ccr 1020ml/min，35g或,Ccr 20ml/min，40g或,少食植物蛋白，如：花生、豆类,护理措施,65,1饮食护理, 热量：足够热量，碳水化合物、脂肪,126kJ/kg30kcal/kg,维生素C、B, 改善食欲：适量活动、口腔清洁,色、香、味,护理措施,66,1饮食护理, 必须氨基酸EAA：, 监测肾功能和营养状况,护理措施,67,2、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡,3、有皮肤完整性受损的危险,1评估皮肤情况颜色、弹性、水肿,瘙痒脱屑、感染等,2皮肤一般护理：防止干躁、温和清洗、,润肤霜、防止搔抓、,抗组胺,护理措施,68,3、有皮肤完整性受损的危险,3水肿护理：,卧床休息、抬高水肿肢体,水肿观察 记录24h出入量，称体重,有腹水者，测腹围,低盐饮食 3g/d，禁用腌制食品，,禁味精,护理措施,69,4、活动无耐力,1评估活动的耐受情况：疲乏、胸痛,2休息与活动 病重绝对卧床, 能起床适当活动, 严重贫血卧床, 长期卧床床上活动,护理措施,70,4、活动无耐力,3用药护理纠正贫血、观察不良反响,护理措施,71,5、有感染的危险,1监测感染征象：体温、呼吸道病症,白细胞、尿路刺激症,送检痰、尿液、血液,护理措施,72,5、有感染的危险,2预防感染： 单间, 严格无菌操作, 加强生活护理, 防止公共场所, 血透病人，注射乙肝疫苗,护理措施,73,评 价,1,、贫血状况有所好转，血红蛋白、血清白蛋,白在正常范围,2,、未出现水、电解质、酸碱失衡或失衡纠正,3,、水肿程度减轻或消退、皮肤完整,4,、自述活动耐力增加,5,、体温正常，未发生感染,护理措施,74,1,、潜在并发症,:,上消化道大出血、心力衰竭,肾性骨病、尿毒症肺炎,2,、预感性悲哀：与疾病预后有关,3,、性功能障碍：与本病所致内分泌失调有关,4,、有受伤的危险：与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病有关,其他护理诊断,75,1、疾病知识指导:讲解疾病根本知识,指导家属参与护理,加强劳动防护,2、合理饮食：维持营养、遵从饮食原那么,限制蛋白质、水、含钾高食物,保证热量,安康指导,76,3,、维持出入液量平衡,:,准确记录尿量、体重,监测血压,150/90mmHg,4,、预防感染：适当活动、个人清洁卫生、,保持空气流通，少去公共场所,安康指导,77,5、治疗指导与定期随访：,防止肾毒性药物,保护血管以备透析,透析或肾移植延长寿命提高生活质量,定期随访,安康指导,78,一般不可逆转，病程长，不积极治疗，死于尿毒症,预 后,79,概念：CRF、 ESRD、 Uremia,机制：健存肾单位学说、肾小球三高学说、肾小管高代谢学说,尿毒症毒素学说,临床表现：,诊断：病史+ 病症 +体征+ 血生化 +影像学 +肾活检,治疗：根底疾病和加重肾衰竭的因素、延缓肾衰竭的进展、并,发症的治疗、药物的使用、肾替代治疗。,护理：饮食护理、并发症护理、安康教育,小 结,80,复习思考题,慢性肾衰的治疗原那么什么？,慢性肾衰竭的临床表现有哪些？,慢性肾衰竭晚期最危急的情况有哪些？,应该怎样治疗与处理？,慢性肾衰竭的护理措施有哪些？,81,Thank You !,82,汇报完毕,谢谢大家,!,请各位批评指正,83,谢谢观赏,