UC治疗的难点与中医的有效干预

,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,溃疡性结肠炎治疗难点与中医干预,内 容,Click to add Title,2,UC,为难治性、终身性疾病,1,Click to add Title,2,UC,治疗难点形成原因分析,2,Click to add Title,2,难治性,UC,的中医治疗思考,3,Click to add Title,2,中西医结合治疗的策略,4,内 容,Click to add Title,2,UC,为难治性、终身性疾病,1,1,4,2,3,溃疡性结肠炎的住院人数和门诊人数在稳定增长，因此推测中国的患病率约为11.6/10万。,溃疡性结肠炎患者中结肠炎相关结肠癌的10年发病率为2%，20年发病率为8%，30年发病率为18%。,激素和美沙拉嗪仍是治疗主要药物，而美沙拉嗪12周缓解率为37%，1年复发率国内为11.3%-73%。,长期使用激素易产生毒副作用、激素依赖及激素抵抗。生物制剂价格高昂，只是改善了重度患者的预后，整体疗效并未提高。,87.6%中医治疗和中西医结合治疗文献的疗效高于90%。,癌变风险高,中医药疗效确切,发病率逐渐增高，成为临床常见病,难治性疾病,溃疡性结肠炎,世界的研究热点,终身性疾病,2017ECCO,观点：,UC,为一终身性疾病,不同地区,UC,发病率和,/,或患病率。,A,：,1960,年以前,英国伦敦、瑞典处于高发区，冰岛、日本、美国为低发区，其余地区尚缺乏数据,不同地区,UC,发病率和,/,或患病率。,B,：,1960,至,1979,年,美国、英国伦敦、瑞典、丹麦、冰岛处于高发区，日本、德国、意大利、西班牙、香港等国家和地区为低发区,不同地区,UC,发病率和,/,或患病率。,1980,年以后,美国、北欧三国、英国、冰岛、希腊、意大利、澳洲等欧美处于高发区，中国香港、日本、马来西亚、阿根廷、斯里兰卡、南非等亚洲和南美、非洲仍为低发区,发病率,Siew C. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology .2014,欧美国家,UC,发病率仍远远高于我国。（北美,14.4/10,万，西欧,10.8 /10,万，中国广州,2.22/10,万）,患病率,Siew C. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology .2014,欧美国家,UC,患病率亦远远高于我国。（北美,248/10,万，英国,122/10,万，中国,7.0/10,万）,中国,UC,趋势,Ka-Ho Lok. Journal of Gastroenterology and Hepatology.2008,.,中国,UC,患病率呈现逐年上升的趋势,男性,女性,整体,难治性,UC,概念及诊断标准,1992,，美国，,Levine,1998年，日本，厚生省,具有,UC,的一般临床表现特征,肠镜检查肠道病变广泛而严重,局部和全身并发症多,症状反复发作,应用常规药物疗效不佳,曾经严密内科治疗,仍存在以下情况,慢性持续型,再发后,6,个月以上活动期,反复发作的病例,难治性溃疡性结肠炎,(intractable ulcerative,colitis,IUC),概念的沿革,2017 ECCO,激素抵抗：泼尼松龙,0.75mg/kg/d,持续应用,4,周，病情仍处于活动期患者；,激素依赖：指虽能达到缓解，泼尼松龙使用,3,个月不能减至,10mg/,d或停药后,3,个月内复发者；,激素难治性和依赖性结肠炎,难治性,UC,概念及诊断标准,2017 ECCO,合适剂量巯嘌呤类免疫抑制剂治疗,3,个月后，仍无法控制疾病活动或出现复发,合适剂量巯嘌呤：,AZA 2-2.5mg/kg/d,或,6-MP 1-1.5mg/kg/d,，无白细胞减少,免疫抑制剂难治性结肠炎,直肠炎或左半结肠炎，经口服加局部使用激素及,5-ASA,治疗,4-8,周症状仍无法得到缓解,难治性远端结肠炎,概念及诊断标准,一、西药治疗的局限性,二、其他疾病误诊为,UC,三、机会感染导致治疗困难,四、疾病特殊性带来的治疗困惑,五、患者依从性不佳,Click to add Title,2,UC,治疗难点形成原因分析,2,一、西药治疗的局限性,局部和口服治疗,分别,有,52,/105,(49.5%),和64/109(58.7%)的,患者未达到临床缓解，相对危险度,(RR),为,0.82(95%CI=0.52,1.28),其中一个试验报道达到临床缓解的天数局部治疗为,24.8,天，口服治疗为,25.5,，差异无意义,局部和口服治疗的不良反应发生率分别为,22/105(21.0%),和,36/109 (33.0%) (RR=0.61; 95 % CI=0.24,1.52),Alexander C. Am J Gastroenterol 2012,5-ASA,诱导缓解中的疗效和安全性,一项,Meta,分析对轻中度及缓解期,UC,进行研究显示：,5-ASA,维持缓解疗效和不良反应,G. R. Lichtenstein,，,Mesalazine 1.5 g once-daily maintains UC remission.2012,美沙拉嗪,1.5g qd,口服维持缓解率（试验组,322,例，对照组,165,例）,试验组,6,月后的维持缓解率仅为,78.3%;,安慰剂组为,58.8%,发生率大于,3%,的不良反应,头痛,腹泻,腹痛,上腹痛,恶心,鼻咽炎,William J. Sandborn.,Gastroenterology 2015;148:740750,六周缓解率,William J. Sandborn,对布,地奈德泡沫剂,治疗,轻中度溃疡性直肠炎,或,溃疡性直乙结肠炎,进行研究。共包含,2,个研究，患者总数为,546,人，研究周期为,6,周。,用法：,2mg/25 mL,，前,2,周,bid,，后,4,周,qd,缓解标准：便血亚评分,=0,、内镜亚评分,1,、大便次数减少或无变化,研究一,: 38.3% vs 25.8%; P =0.0324;,研究二,: 44.0% vs 22.4%; P 0.0001,综 合,:,41.2% vs 24.0%; P 0.0001,布地奈德泡沫剂治疗溃结的,III,期随机、双盲、安慰剂对照试验,William J. Sandborn.,Gastroenterology 2015;148:740750,安全性评价：不良反应,布地奈德泡沫剂不良反应率较高，达,45.9%,，,主要包括,血清皮质醇浓度下降、肾上腺皮质功能不全、头痛、恶心,等,安慰剂报道可引起溃疡性直肠炎,试验组和对照组的严重不良反应率类似,n=5 1.9% vs n=3 1.1%,布地奈德泡沫剂治疗溃结的,III,期随机、双盲、安慰剂对照试验,AZA/6-MP,疗效,J. P,GISBERT,Meta-analysis: the efficacy of azathioprine and mercaptopurine in ulcerative colitis,Aliment Pharmacol Ther,，,2009,有效率介于,42%-79%,之间,甲氨蝶呤,治疗溃疡性结肠炎的队列研究,随访,12,个月，仅,37%,口服,MTX,和,30%,肠外给,MTX,的患者可完全停用激素,Nabeel Khan, MD, Ali M. Abbas, MD, MPH, Martin Moehlen, MD, MPH, and Luis Balart, MD.Methotrexate in Ulcerative Colitis: A Nationwide Retrospective Cohort from the Veterans Affairs Health Care System.Inflamm Bowel Dis 2013;19:1379-1383,生物制剂的疗效,-META,分析,中重度,UC,生物制剂诱导缓解,Adrian D. Vickers,，,et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis,，,PLOS ONE ,2015,（,23%,）,缓解率,（,10%-21%,）,（,34%-39%,）,（,19%,）,生物制剂的疗效,-META,分析,中重度,UC,维持缓解,Adrian D. Vickers,，,et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis,，,PLOS ONE ,2015,缓解率,（,37%-46%,）,（,23%-37%,）,（,50%,）,（,5%,）,生物制剂黏膜愈合率,-META,分析,诱导中重度,UC,黏膜愈合,维持中重度,UC,黏膜愈合,Adrian D. Vickers,，,et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis,，,PLOS ONE ,2015,（,49%,）,（,29%-49%,）,（,60%,）,（,43%,）,（,60%,）,（,52%-60%,）,（,65%,）,黏膜愈合率,黏膜愈合率,二、其他疾病误诊为,UC,结肠溃疡内镜下鉴别,CD,误诊为,UC,项目,克罗恩病,溃疡性结肠炎,临床表现,腹痛、便血、营养不良、,消瘦、肠外表现,粘液脓血便、组织淤点和肉芽组织形成,病变分布,呈节段性，全消化道,受累，肠壁深层最明显,病变连续，结直肠粘膜层,直肠受累,少见,绝大多数受累,末端回肠受累,多见,少见,肠腔狭窄,多见、偏心性,少见，中心性,瘘管形成,多见,罕见,内镜表现,纵行或匍行溃疡、伴周,围黏膜正常或鹅卵石样,改变,溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒,状，脆性增加,病理改变,细胞应答,细胞因子,节段性全壁炎，有裂隙,状溃疡、非干酪性肉芽,肿等,Th1,疾病,IL-1,，,IL,-6,，,IL,-8,，,IL-,12,，,IL,-17,，,IL,-18,，,TNF-,，,IFN-,病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝,脓肿、杯状细胞减少等,Th2,疾病,IL-4,，,IL-5,，,IL-9,，,IL-13,CD,与,UC,鉴别诊断,典型,CD,内镜表现,29,结核误诊为,UC,使用生物制剂会显著增加溃疡性结肠炎患者体内潜在结核的再激活风险。潜在结核的诊断需结合病史、胸片、,PPD,、,干扰素释放试验，并且需要将患者所在地域的结核患病率和国家推荐指南纳入考虑。在溃疡性结肠炎初诊和生物制剂使用前均应行结核筛查。,干扰素释放试验可作为,PPD,的补充检测，尤其在,BCG,接种人群中更有检测优势,第三版炎症性肠病机会性感染的预防、诊断和管理的欧洲循证共识.201,7,2017 ECCO,声明,生物制剂与结核关系,新英格兰,57,例患者结核发病数与,IFX,治疗时间的关系,Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis,associated,with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med2001,肠结核内镜表现,肠结核分型：溃疡型、增生型、混合型,典型表现：单个病灶、环形溃疡、鼠咬状改变、环形狭窄,非典型表现：节段性病灶、溃疡多形性、管状狭窄,淋巴瘤误诊为,UC,消化道,T,细胞淋巴瘤内镜表现,Journal of Gastroenterology and hepatology,，,2014,三、机会感染导致治疗困难,UC,与艰难梭菌感染,溃疡性结肠炎是艰难梭菌感染的独立的危险因素,甲硝唑和口服万古霉素,治疗对轻中度艰难梭菌感染有效性一致 。但对于溃疡性结肠炎患者感染艰难梭菌上述方法是否仍然有效有待进一步验证。一旦发生艰难梭菌感染，建议尽可能停用其他抗生素。对于重症艰难梭菌感染患者而言，万古霉素对于无合并溃疡性结肠炎的患者效果更佳。在艰难梭菌感染相关性疾病中，是否能够应用免疫抑制剂需要临床医生谨慎评估利弊与风险,2017 ECCO,声明,第三版炎症性肠病机会性感染的预防、诊断和管理的欧洲循证共识.201,7,伪膜性肠炎,CMV,肠炎,38,发生机会性感染的原因,强有力的免疫抑制剂,HIV,感染,免疫缺陷,第三版炎症性肠病机会性感染的预防、诊断和管理的欧洲循证共识.201,7,2017 ECCO,造成机会感染的原因可以分为内源性因素（如药物、暴露）或外源性因素（如年龄、合并症、营养不良）,39,发生机会性感染的危险因素,溃疡性结肠炎患者群体中容易遭受机会感染的患者主要是使用免疫抑制剂治疗者、尤其是生物制剂联合免疫抑制剂治疗者、以及营养不良患者。此外，伴有合并症和具有严重感染病史的患者也容易遭受机会感染。当然，年龄也是机会感染独立的危险因素,第三版炎症性肠病机会性感染的预防、诊断和管理的欧洲循证共识.201,7,2017 ECCO,声明,药物治疗和机会感染的关系,溃疡性结肠炎患者遭受机会感染并非是因为患者本身存在免疫缺陷，而是因为治疗原发病的药物造成患者免疫抑制,Toruner M, Loftus EV Jr, Harmsen WS, et al. Risk factors for opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2008,激素剂量和机会感染的关系,RR,值为,2.33,，说明当患者持续接受每日,20mg,泼尼松龙治疗,2,周以上即可增加机会感染风险,Dixon WG, Kezouh A, Bernatsky S, Suissa S. The influence of systemic glucocorticoid therapy upon the risk of non-serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case-control study. Ann Rheum Dis 2011,高龄和机会感染的关系,随着年龄增高，感染相关住院的相对危险度逐步上升,年龄,65,岁是总感染和特定感染的危险因素,高龄,是机会感染独立的危险因素,2017 ECCO,Ha CY. Risks of infection among the older inflammatory bowel disease patients.,Curr Treat Options Gastroenterol,2014,胃肠病学,四、疾病特殊性带来的治疗困惑,粘膜愈合目标的反思：黏膜愈合症状消失,随着症状积分的,增长，,UC,无内镜下活动的比例下降。但部分,内镜下无活动的患者其症状（便血、便频等）仍十分严重,对于不同的黏膜愈合标准（内镜积分,1,或,=0,或,=0,且病理阴性），大量患者具有便血、便频等严重症状,Colombe etl,，,Discrepancies between patient-reported outcomes, and endoscopic and histological appearance in UC,，,Gut,，,2016,粘膜愈合目标的反思：炎症控制症状消失,钙卫蛋白是炎症活动的重要指标。对于符合不同的黏膜愈合标准（内镜积分,=0,或,=0,且病理阴性）且粪钙卫蛋白,150g/g,的患者，部分仍有便血、便频等症状。其中便频更为突出。,Colombe etl,，,Discrepancies,between patient-reported outcomes, and endoscopic and histological appearance in UC,，,Gut,，,2016,IBS,和缓解期,IBD,的共同发病机制,精神压力,焦虑,沮丧,节食,脑肠轴紊乱,肠黏膜屏障受损,肠神经变化,抗体及,微生物,毒素,免疫系统活化,内脏高敏感,及动力障碍,肠微生态失调,IBS,和缓解期,IBD,的共同发病机制,Robin Spiller and Giles Major,，,IBS and IBD separate entities or on a spectrum?,，,GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY,，,2016,IBS,和,IBD,症状机制,IBS,和,IBD,症状机制,Robin Spiller and Giles Major,，,IBS and IBD separate entities or on a spectrum?,，,GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY,，,2016,疼痛,内脏高敏感,+,肥大细胞增多,黏膜活检诱发的疼,痛介质前体的释放,肠道神经异常,动力异常,回肠胆盐重吸收受损,内脏高敏感,肠道神经异常,动力异常,回肠胆盐重吸收受损,肠道输送加快，菌群失调,IBD,的功能改变,Stephen J. Halpin,，,Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease,，,the American Journal of GASTROENTEROLOGY,，,2012,IBD,患者中,IBS,的患病率,从上表可以看出，无论活动期、缓解期或者全部的,UC,或,CD,患者，,IBS,的患病率都很高，达,31%-50%,IBS,的病理改变,Cesare Cremon,，,Mucosal Immune Activation in Irritable Bowel Syndrome: Gender-Dependence and Association With Digestive Symptoms,，,m J Gastroenterol 2009,与正常对照组相比，,IBS,患者结肠固有层,CD3,+,、,CD4+,、,CD8+,T,细胞、肥大细胞、免疫细胞合计值均明显更高。两者,CD79 + B,细胞类似。,与正常对照组相比，,IBS,患者黏膜肠固有层免疫细胞计数明显更高,五、患者依从性不佳,患者依从性,Joana MAGALHES,，,Acta Med Port 2014,138,例,IBD,患者非依从的比例为,29.7%,（,25+16,）,非依从的主要原因为：年龄小、病程短、教育水平高、病情轻或疗效差和局部,5-ASA,治疗,Click to add Title,2,难治性,UC,的中医治疗思考,3,历史回顾,隋,巢元方,诸病源候论,痢病诸候,（,581618,年）,凡痢，口里生疮，则肠间亦有疮也。此由挟热痢，脏虚热气内结，则疮生肠间；热气上冲，则疮生口里。然肠间、口里生疮，皆胃之虚热也。,东晋,葛洪,肘后备急方,（,317420,年）,记载用新鲜的粪汁或发酵的粪水治疗食物中毒、腹泻、发热并濒临死亡的患者。述,“,饮粪汁一升，即活,”,。,最早使用,“,粪菌移植,”,方法,描述了,IBD,类似的临床表现,创立系列有效方药,白头翁汤 葛根芩连汤,黄芩汤 乌梅丸,桃花汤 芍药汤,驻车丸 开噤散,病机认识,活动期,以本虚为主，兼有湿热，且本虚主要为脾虚，兼有肾亏,部分患者可出现血虚、阴虚和阳虚的临床证候特征,标实为主，病理因素主,要为湿热，兼有瘀热伤络,重度以热毒、瘀热为主,反复难愈应考虑痰浊血瘀的因素,缓解期,UC,的病位在大肠，与脾、肝、肾、肺诸脏的功能失调有关,UC,的病理性质为本虚标实，病理因素包括湿、热、瘀、毒、虚,治疗原则,五脏之中，尤重脾肺,补脾与补肺,运脾与调肺,化湿与化痰,清肺与清肠,木土相侮，肾宜相参,清化湿热，贯彻始终,凉血化瘀，修复肠络,敛疡生肌，护膜为要,调畅气机，慎用兜涩,史载之方,：,“,肺金之胜，亦生腹鸣溏泄。肺主清肃之气，流入于中，变成寒中鹜溏。又肺主少腹，故生斯疾。,宜温其肺。四味芍药散,”,考四味芍药散（白术、芍药、桔梗、白芷）又名炙肝散，出于,中藏经,，并广为方书收录。,注意个体化治疗,以脓血便为主者，重在清肠化湿，调气和血,以泄泻为主者，应重视运脾化湿,以便血为主者，注意凉血化瘀止血,兼有阴虚者，参以养阴凉血,气不摄血者，治以补气固摄,腹痛,属实者，宜调气行血，通因通用,属虚者，宜调肝健脾，柔养和络,发热者，应注重清肠化湿、凉血解毒,清肠化湿,-,控制炎症,清热化湿是治标之主要治法,活动期主以清化湿热,缓解期兼以清化湿热,清肠化湿贯穿始终以祛除病理因素,常用药：黄连（木香）、黄芩、黄柏、苦参（木香）、秦皮、土茯苓、白头翁、马齿苋、地锦草、 败酱草、椿根皮、仙鹤草、生苡仁,湿热蕴肠是病情活动的主要病理因素，清肠化湿能有效诱导病情缓解,清肠化湿,-,控制炎症,常用方剂：白头翁汤、芍药汤,临证用药：,基本处方,黄连：善清湿热，为治痢要药,黄芩：善清肺与大肠湿热，有止血之功,白头翁：善清肠胃湿热及血分热毒，为治热毒血痢之良药,湿热较甚，转换用药,苦参：善清胃肠湿热,土茯苓：善解湿热之蕴毒,败酱草：清热解毒，消痈排脓，又能活血止痛,葛根,清肠化湿,-,控制炎症,病机错杂，叠加用药,便次频多，白从赤少，清化兼以固涩,秦皮：清大肠湿热，又能收涩止痢,椿根皮：清热燥湿，涩肠止泻，可用于久泻久痢,赤多白少，血便为主，清化兼以凉血,马齿苋：善清血分热毒，又能收敛止血,地锦草：清血分热毒，又能活血止血,凤尾草：清热利湿，解毒止痢，凉血止血,舌苔厚腻，湿浊内蕴者,藿香：,芳香化浊，和中止呕，发表解暑,苍术：燥湿运脾，祛风散寒，明目,石菖蒲：化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智,秦皮,清肠化湿,-,控制炎症,临证要点：,清热不宜过用苦寒，以防损伤脾胃，凉遏热毒之弊,佐以温通散寒之品，如干姜、炮姜、肉桂、附片以防苦寒伤阳，以助通阳化湿,辨别湿热孰轻孰重，配伍芳香化湿药（如霍香、苍术）、甘淡利湿药（如茯苓、薏苡仁）,凉血化瘀,-,抗栓止血,凉血化瘀，宁络止血，修复肠络为辨病治疗之法,地榆、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、侧柏叶等,凉血化瘀止血药随证变,止血与祛风,便血不止可参用风药：防风、荆芥（穗）,止血与酸收,白芷、乌梅：,周慎斋遗书,肠风,治肠风下血不止,乌梅、僵蚕：,济生方,乌梅丸治便血,止血与温摄,侧柏叶汤：干姜,黄土汤：附子,湿热致瘀、瘀热伤络是血便的主要病机，重视凉血化瘀可提高脓血便的疗效,凉血化瘀,-,抗栓止血,常用方剂：地榆散、槐角丸,临证用药：,基本处方：,地榆：凉血止血，兼收敛止血，善治下焦出血,槐花（角）：善清大肠之火热。,茜草：善走血分，凉血止血，又能活血行血,地榆,凉血化瘀,-,抗栓止血,病机错杂，叠加用药,便血暗红，夹有瘀热者,丹皮：善清血分实热,赤芍：散瘀止痛力强,紫草：凉血化瘀，又能敛疡生肌,便血鲜红，虚火伤络者,生地：清热凉血，养阴生津,墨旱莲：凉血止血、滋补肝肾,侧柏叶：凉血止血,凉血化瘀,-,抗栓止血,溃疡难愈，便血时作，施以愈疡止血,三七：散瘀止血，消肿定痛,化瘀生新,白及：收敛止血，消肿生肌,血竭：化瘀止血，敛疮生肌，活血定痛,便血不止，酌加收涩止血之品,乌梅：敛肺，涩肠，生津，安蛔。,藕节碳：收涩止血，化瘀,仙鹤草：收敛止血，截疟，止痢，解毒,肠风动血，酌用风药,防风：祛风解表，胜湿止痛，止痉,荆芥 ：解表，透疹，止血，消疮,三七,健脾益肾,-,提高黏膜愈合质量，防治复发,健脾益气以复运化之职，杜生湿之源,代表方：参苓白术散,常用药：黄芪：生用有生肌愈疡之效,白术、茯苓：运脾又可化湿,山药：脾肾双补，有护膜之效,补肾以助气化之功，气化湿亦化,代表方：二神丸、四神丸,常用药：选药费思量,补骨脂：易致肝损，风险与效益？,益智仁、菟丝子,熟地：配伍苍术或砂仁,黄芪,脾肾两虚是产生湿热的主要原因，也是病情反复发作的病理基础,健脾益肾,-,提高黏膜愈合质量，防治复发,病机错杂，叠加用药,湿盛困脾，便溏不止，酌加渗湿固肠之品,芡实、扁豆、石莲子、茯苓,脏腑相关，综合用药,脾胃虚弱，肝脾失调，酌加调肝疏和之品,白芍、陈皮、防风、木瓜,肾元不固，久泻滑脱，酌加补肾培元之品,益智仁、菟丝子，熟地（配伍砂仁）,肺气失调，大肠不固，酌加调肺化痰之品,桔梗、贝母、白芷,敛疡生肌,-,修复黏膜，提高愈合质量,口服常用药：,黄芪、当归、白芷、,紫草、白及、白蔹,灌肠常用药：,地榆、血竭、青黛、,白及、诃子、儿茶、,五倍子、五味子,黏膜损伤成疡是溃结的主要病理表现，通过,敛疡生肌促进溃疡的愈合,地榆,调气和血贯彻治疗始终,调气和血常用药物,行气：木香、枳壳、陈皮；,补气：生黄芪、党参、白术,和血：当归、芍药,气血壅滞，腹痛而排便不畅：短期使用大黄,调气和血的药随证变,调气与调肺：调肺气以助大肠传导之职：桔梗、白芷,和血与化瘀：丹参、丹皮、赤芍、参三七,疏和与收敛：用乌梅、木瓜与白芍、甘草相伍，酸甘相伍,功能性改变的治疗,常用方剂：四逆散、痛泻要方,临证用药：,基本处方：,白术,：凉血止血，兼收敛止血，善治下焦出血,防风,：善清大肠之火热。,陈皮,：善走血分，凉血止血，又能活血行血,柴胡,：疏肝解郁，升阳举陷,枳实,：破气消积，化痰散痞,可加用蝉衣、炙乌梅、木瓜炭、合欢皮,地榆,肝脾不调是病情活动的主要病理因素，调肝运脾能有效改善患者症状,关键病机,先天肾气不足，后天脾土失养，运化失健，水谷不化，湿浊内生，蕴滞肠道，气血不调，瘀滞化热，肠络受损成疡,湿热壅滞肠道，脾胃运化失健，久泄及肾，脾肾两虚，湿浊留恋不化,病理特点,脾肾两虚，气血同病，寒热错杂，虚实并见,治疗大法,健脾、益肾，配合清肠化湿、凉血化瘀、生肌敛疡、,调肝运脾、调气和血,激素抵抗的中医药治疗,重度,UC,的中医药治疗,黄连、黄芩、黄柏、苦参、白头翁、败酱草、土茯苓、马齿苋、秦皮、青黛、银花、蛇舌草、蒲公英,石菖蒲、藿香、椿根皮、薏苡仁,清热化湿,解毒祛浊,通因通用,调气和血,枳壳、木香、徐长卿、槟榔、大黄、白芍、当归,凉血化瘀,宁络止血,赤芍、丹皮、地榆、槐花、槐角、紫草、生地、茜草、旱莲草、侧柏叶、人中白,口服联合灌肠，物理与化学双重作用，促进黏膜愈合,基本方：,黄柏、苦参、地榆、青黛、白及,个体治疗，酌情用药,化瘀止血,，,消除血便,三七、血竭、紫珠叶,化浊排脓，敛疡生肌,石菖蒲、败酱草,收敛护膜,，,愈合溃疡,乌梅、五倍子、紫草,清热解毒,，,预防癌变,蛇舌草、仙鹤草,黄柏,清热化湿,控制炎症：,黄柏、黄连、苦参、青黛、白头翁、败酱草、秦皮等,收敛护膜,保护黏膜：,地榆、诃子、赤石脂、石榴皮、五倍子、乌梅炭、枯矾等,生肌敛疡,愈合溃疡：,白及、参三七、血竭、儿茶、生黄芪、白蔹、炉甘石等,宁络止血,消除血便：,地榆、槐花、紫草、紫珠叶、紫珠草、蒲黄、血竭、大黄,炭、侧柏叶等,清热解毒,预防癌变：,野菊花、白花蛇舌草、生苡仁、仙鹤草等,重视灌肠给药，根据病情选用,4,8,味中药组成灌肠处方,可联合中成药：锡类散、云南白药、康复新液等,口服与灌肠联合应用是活动期最佳的治疗方法，能快速缓解病情,中药灌肠，展外治之长,穿心莲疗效,Sandborn WJ, Targan SR, Byers VS, et al. Andrographis paniculata extract HMPL-004 for active ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2013;,穿心莲内酯治疗,8,周，,1800mg,穿组,的临床应答率、黏膜愈合率优于安慰剂组,穿心莲是一种具有抑制肿瘤坏死因子,(TNF),、白介素,(IL)1,和,NF-B,作用的中草药。,2017ECCO,：,中医治疗的特色优势,标本分治，标本兼治,标：湿热瘀毒,本：脾虚肾虚,分层治疗，精准用药,治湿：清热化湿 苦温燥湿 运脾祛湿 芳化湿浊,治血：凉血止血 化瘀止血 护膜止血 温摄止血 养阴止血,气血同调，寒热兼顾,调气和血，缓解临床症状；补气养血，促进溃疡愈合,清热注意固护脾阳；温脾兼以清肠化湿,脏腑相关，重视整体,调和肝脾,温补脾肾,调肺固肠,最终达到控制炎症、黏膜愈合、功能重建等多重目标,Click to add Title,2,中西医结合治疗的策略,4,2017,第三版,ECCO,共识意见：激素抵抗,UC,静脉激素疗效的评价时间是,3,天。对于静脉激素无应答的患者，可考虑选择环孢素、英夫利昔、他克莫司或者手术。如果挽救治疗,4,7,天内病情无改善，推荐行结肠切除术,环孢素补救治疗治疗急性激素难治性,UC,的长期疗效,Tamas Molnar,etl.United European Gastroenterology Journal 2014, Vol. 2(2) 108112,2014年发表的匈牙利的一项回顾性研究：,53/73 (73%),对静脉使用环孢素应答,20（27%）3个月内接受早期手术治疗,大于4年随访期间，14/53接受晚期手术治疗，22/53 (42%)由于不耐受停药,死亡率为0,总无结肠切除生存率为53%(39),24名患者服用AZA，18名患者使用5-ASA，7名患者使用IFX长期维持,环孢素补救治疗治疗急性激素难治性,UC,的长期疗效,Tamas Molnar,etl.United European Gastroenterology Journal 2014, Vol. 2(2) 108112,疗 程,已有应答后又进行结肠切除术的患者与免于结肠切除患者相比环孢素使用疗程较短（5.4 vs.13.3 months, p=0.009）,2017,第三版,ECCO,共识意见：激素依赖,UC,糖皮质激素依赖的患者应给予巯嘌呤类药物、抗,TNF,（最好与巯嘌呤类联用，至少应用英夫利西时要与硫嘌呤联用）、维多珠单抗或甲氨蝶呤。如治疗失败，应考虑二线治疗方案，使用另一种抗,TNF,药物、维多珠单抗或结肠切除术,2017,第三版,ECCO,共识意见： 口服激素抵抗的,UC,口服激素抵抗的中度,UC,患者应给予静脉激素治疗（或抗,TNF,，至少应用英夫利西单抗时优先考虑与硫嘌呤联合治疗、或维多珠单抗、或他克莫司治疗）。二线治疗可考虑另一种抗,TNF,或维多珠单抗，还应考虑结肠切除手术,2017,第三版,ECCO,共识意见：免疫抑制剂无效的,UC,对硫嘌呤治疗无效的中度结肠炎患者应予抗,TNF,（至少应用英夫利昔时要与硫嘌呤联合治疗）、或维多珠单抗治疗。在治疗失败的情况下，应考虑使用不同的抗,TNF,制剂或维多珠单抗。如果进一步的药物治疗没有达到明确的临床效果，则推荐结肠切除手术治疗,中西医结合治疗目标,中西医结合治疗理念,以整体观念为中心，既促进,临床缓解,，,亦着眼,黏膜愈合,注重个体化治疗，通过,辨证论治,，不断调整治疗方案,达标治疗,中西医结合治疗目标,提高疗效,降低副作用,降低治疗费用,中西医结合优势,缓解病情，提高疗效,减少西药用量及其副作用,中西药结合口服治疗既可以减少,5-ASA,及免疫抑制剂等药物的不良反应，又可以提高临床疗效，起到减毒增效的作用,中西药药效优势互补,西药消炎，中药补虚,-,标本兼治,中西药给药方式互补,中药口服,+,西药局部治疗,西药口服,+,中药灌肠,中药灌肠对肠黏膜起到直接修复和保护作用，迅速缓解临床症状，充分体现了中医药治疗的优势和特色，配合西药灌肠治疗更能进一步提高疗效,中西医结合模式,中药口服,+,西药口服,中药口服,+,西药局部治疗,西药口服,+,中药灌肠,西药局部治疗+中药灌肠,中药与西药联合灌肠，亦可分开使用,中西医结合时机的选择与把握,根据溃疡性结肠炎病变程度选择,轻、中度溃疡性结肠炎 ：首先采用中医或西医治疗，如症状改善不明显、大便隐血持续阳性或结肠黏膜达不到愈合标准等，可采用中西医结合治疗,重度溃疡性结肠炎建议采用中西医结合治疗,根据病变部位选择,直肠、乙状结肠、左半结肠病变可单用中医或西医治疗,广泛结肠病变可采用中西药结合治疗,根据病情分期治疗,活动期治疗采用中西医结合方式,缓解期可考虑中医药或西药维持治疗,难治性,UC,的中西药结合治疗,难治性溃疡性结肠炎（激素依赖或激素抵抗）宜早期采用中西医结合治疗,肠外表现的治疗,目前针对肠外表现的西医治疗手段相对匮乏，可采用中西医结合的治疗方式,轻中度,中医,西医,中医,西医,中西医,改善,改善,无改善,重度,UC,中西医,根据溃疡性结肠炎病变程度选择,根据病变部位选择,直、乙、左半,中医,西医,广泛结肠,UC,中西医,缓解期,中医,西医,活动期,UC,中西医,根据病情分期治疗,或,或,难治性,UC,中西医,肠外表现,难治性,UC,和肠外表现,中西医结合时机的选择与把握,中西医结合药物的选择,活动期治疗,轻、中度,UC,以,中药口服、灌肠,为主。若症状改善不著，大便隐血持续阳性，或结肠黏膜达不到愈合标准，可考虑加用磺胺类药物或,5-ASA,治疗,重度,UC,给药剂量要足，建议采用,中西医结合治疗,。在使用糖皮质激素或环孢素、生物制剂的基础上结合清肠化湿、凉血解毒法治疗,缓解期治疗,除初发病例、轻度远端结肠炎患者症状完全缓解后，可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗,对于各型处于缓解期的溃疡性结肠炎，根据病情可以中药口服、灌肠治疗，也可以磺胺类药物或,5-ASA,维持量配合中药治疗,