脊柱骨折及脊髓损伤

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,脊柱骨折及脊髓损伤,Fractures of the Spine and Injuries of the Spinal Cord,解剖特点,33个椎骨（颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎5个和尾椎4个常融成一块）。,骨性结构：椎体、横突、小关节突、椎弓根、椎板、棘突；软组织结构,：前纵韧带、后纵韧带、棘上韧带、棘间韧带、横韧带、横突间韧带（插图）,椎弓上下相连形成椎管，容纳脊髓；脊髓最低部位在小儿平第3腰椎，成人平第一腰椎下缘，第2腰椎以下为马尾神经。,颈段、腰段活动度大，胸椎相对稳定，骶尾椎较固定。,暴力常使稳定部分与活动部分交界处发生损伤。胸腰段（胸11腰2）最常受伤，其次是颈椎、胸椎易发生骨折脱位。脊柱骨折脱位常合并脊髓损伤。,脊柱的三柱理论,脊柱分为前、中、后三柱。,前柱：前纵韧带、椎体前半、椎间盘前部；,中柱：椎体后半、椎间盘后部、后纵韧带；,后柱：椎弓、横突、小关节突、棘突、棘间及棘上韧带,病因与分类,脊柱骨折脱位常因间接暴力所致。 有多种分类方法，根据暴力作用方式、骨折部位和程度、骨折的稳定性等的分类。,根据暴力作用方向分类,1、屈曲型损伤：最常见。表现为椎体前方压缩，同时棘上韧带断裂。可合并脱位。最常发生在胸腰段。,2、伸直型损伤：极少见。脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横向裂开，棘突相互挤压断裂。,3、屈曲旋转型损伤：可发生椎间小关节脱位。,4、垂直压缩型损伤：暴力沿脊柱纵轴方向一致，垂直挤压椎骨，引起压缩骨折。,根据损伤程度和部位分类,胸腰椎骨折脱位,椎体单纯压缩骨折：屈曲压缩暴力椎体压缩骨折,椎体粉碎压缩骨折：脊柱屈曲，重物打击肩部，突然极度前屈，前方压缩变宽变扁，或碎片分离，椎体后部常向后凸，压迫脊髓，出现不全瘫。,胸腰椎骨折脱位：向前的强大暴力使脊柱强烈屈曲，同时上段脊椎向前移位，椎体前方压缩或崩裂；后方韧带断裂，关节突骨折或脱位，包括关节交锁和栖息状态。椎管连续性被破坏，常严重损伤脊髓。,上颈椎骨折脱位,1、,环枢椎骨折与脱位：屈曲型损伤，环椎横韧带断裂后，环椎向前脱位，或枢椎齿状突基底部骨折，环椎向前脱位，均可引起严重的脊髓损伤，常表现为不全瘫或全瘫，部分伤者可死亡。,2、环椎侧块骨折（Jefferson骨折）：椎管扩大，常无脊髓损伤。,3、Hangman骨折:枢椎椎弓骨折，环枢椎脱位，常发生脊髓断裂，伤者常可能死亡。现代高速伤如车祸等，也可能发生类似损伤，但是也可能表现为不全瘫，或部分脊髓功能损害。,颈椎骨折与脱位,(Fractures and Dislocation of Cervical Spine),1、,颈椎半脱位：常见。可引起截瘫。,2、颈椎椎体骨折：常发生在颈5-7，强力过屈。常合并脱位或颈椎间盘突出或脱出，引起脊髓损伤。,3、颈椎脱位：常由于屈曲型损伤引起。下位椎体前缘压缩，并向前脱位，可发生关节交锁或对顶，脊髓常被挫伤或压迫。,附件骨折,常与椎体压缩骨折合并发生，如关节突骨折，椎间小关节脱位，椎板、椎弓根、横突和棘突骨折等。,根据骨折稳定性分类,稳定型骨折：单纯压缩骨折、椎体压缩不超过原高度1/3、腰4-5以上的单纯附件骨折。,不稳定型骨折：椎体压缩超过原高度1/3以上的单纯压缩骨折、粉碎压缩骨折、骨折脱位、第一颈椎骨折脱位或半脱位、腰4、5以上的椎板、关节突骨折。,临床表现,严重的外伤史：高处坠落，重物打击头部或胸背部腰部，跳水受伤，塌方，车祸伤等；,胸腰椎损伤后，局部疼痛，腰背部肌肉痉挛，不能站 立，翻身困难。,脊髓神经损伤表现，如下肢肌力减退，痛触觉减退，反射的改变，大小便功能障碍等；4、颈椎损伤后，颈部僵硬，肌肉痉挛，头颈部痛，不能活动，上肢麻木，下肢僵硬等。,交感神经损害相应的表现如腹胀，腹痛，大小便困难等,。,检查和诊断,1、脊柱损伤是严重创伤的一部分，检查时一定要有全局观点，先排除颅脑损伤、肝脾破裂，血气胸等危及生命的损伤，同时应注意伤后有无感觉及运动障碍、大小便功能障碍。先处理紧急情况，抢救生命。,2、从上到下逐个棘突按压有无压痛、后凸畸形；再检查脊髓损伤的体征。,3、X线片可明确损伤的部位、类型和移位情况。正位片了解椎板、横突、椎弓根的变化；侧位可发现椎体是否变扁、压缩、脱位，棘突骨折，棘间距离等。摄X线片时，如果患者颈部僵硬，不能强行搬动头部，以免加重脊髓损伤。,4、上颈椎，除正侧位片外，必要时应加摄张口位片，以免漏诊枢椎齿状突骨折和寰枢椎半脱位。CT和MRI是必要的。,5、搬运时注意,（1）,用硬板搬运；（2）三人在伤者一侧扶住躯干，成一整体滚动，勿使躯干扭转。禁搂抱或一人抬关、一个抬足，否则会加重脊柱脊髓损伤；疑颈椎损伤，应专人托扶头颈部，并沿脊柱纵轴略向头侧牵引。,治疗,优先抢救生命；,胸腰椎骨折脱位的治疗,(1)单纯压缩骨折，椎体压缩原高度1/3，脊柱三柱损伤，关节突骨折有侧方移位或关节交锁，胸腰椎骨折脱位；,2、胸腰椎骨折有骨折块进入椎管，椎体爆裂骨折，椎间盘破裂突入椎管，有脊髓损伤症状或体征；,3、陈旧性骨折椎管狭窄,畸形严重者。,颈椎骨折脱位的治疗,压缩或移位轻者，用颌枕吊带或颅骨牵引复位，颈稍后伸，维持颈椎的生理前凸，牵引重量3-5kg，维持牵引3周，再作头颈胸石膏固定，时间2-3个月。,颈椎损伤的手术指征：,（1）有明显压缩或移位，或有半脱位；,（2）颈椎脱位，关节突交锁以牵引未能复位；,（3）外伤性颈椎间盘突出，压迫脊髓，有脊髓损伤症状或体征,（4）陈旧性颈椎损伤，颈椎不稳者。,脊髓损伤,几个概念,（1）脊髓震荡（脊髓休克）,（2）脊髓损伤,（3）脊髓和神经根损伤,（4）马尾损伤,（5）脊髓受压,脊髓震荡与脊髓损伤,脊髓震荡（脊髓休克,spinal shock）：脊髓受到强烈震荡后，出现暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能消失，可为不完全性，即使表现为完全性瘫痪者，常在损伤后数小时到数日以后大部分恢复，最后完全恢复。,脊髓损伤(Injury of Spinal cord)：分为脊髓受压和脊髓实质性损伤，后者又分为脊髓挫伤、裂伤、出血、神经元破坏和神经纤维束撕裂。从损伤程度又分为脊髓部分损伤和脊髓完全横断。,脊髓受压：压迫物可能为脱位移位的椎体，突出的椎间盘，进入椎管的骨折块，向内挤压的横韧带，血肿等。随着脊髓受压的时间延长，脊髓损伤程度加重，脊髓可因血液循环障碍发生软化和萎缩，成为不可逆性损伤，出现永久性的部分或完全瘫痪。,脊髓和神经根损伤：腰骶段脊髓与腰、骶神经根相邻，在脊柱胸腰段（胸10腰1）发生骨折脱位可发生以下情况：,（1）脊髓损伤而神经根完整；,（2）脊髓损伤合并部分神经根损伤；,（3）脊髓和全部神经根损伤。,马尾损伤：腰2椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。损伤平面以下感觉、运动、反射消失，大小便和鞍区痛、触觉障碍。常为不完全断裂，或断裂后进行缝合，神经再生后，可完全或部分恢复功能。,脊髓横断后，功能一般不能恢复，而只要神经根未完全断裂，可有功能恢复。如腰1腰3、腰4的神经根（支配髋、膝关节重要肌群）若未断裂，功能恢复后，病员尚能行走。,临床表现和诊断（一）,脊髓损伤后，应进行全面的神经检查，包括运动、感觉、反射、括约肌功能、植物神经功能。,脊髓半横断损伤：损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛触觉消失。,颈髓受压的表现：上肢可能仍可活动，而下肢为痉挛性瘫痪，可为完全性，也可为不完全性。,前脊髓综合征： 损伤平面以下肌力明显减退，而感觉存在存在。,临床表现和诊断(二),注意瘫痪平面的变化:瘫痪平面下降提示脊髓功能恢复；而瘫痪平面上升提示椎管内有活动性出血或脊髓内变性。,呼吸形式的变化：四肢瘫因为肋间肌瘫痪而呼吸困难，出现腹式呼吸，常导致排痰困难，易发生肺部感染。,治疗原则,尽量保护脊髓功能，及早解除脊髓受压。骨折脱位应尽早复位固定，椎管内的骨块应尽早取出，血肿应尽早清除。,手术指征：（1）脊柱骨折脱位有关节交锁；（2）CT显示骨折块进入椎管压迫脊髓或硬膜囊者；（3）截瘫平面上升，提示椎管内有活动性出血者；（4）脊柱骨折脱位手法复位不满意；腰穿或Queckenstedt试验显示脑脊液梗阻。,早期恢复脊髓功能的药物治疗：,(1)神经节苷酯（GM-1）,(2)甲基强的松龙：伤后24小时内可用该药。首次剂量30mg/kg,，1小时后再用半量，24小时后用维持量200mg/日，共用3天。,（3）Vit B12,Vit B1,B2,B6,Vit E等。,并发症的治疗,脊髓损伤常见并发症：,褥疮；,肺部感染；,泌尿道感染和结石；,便秘；,体温失调。,褥疮的防治,定时翻身（1次/2小时），床褥要平软，可用气垫床；,骨突部位要加衬垫，可作按摩；,防止烫伤；,定期擦洗，保持清洁干燥；,浅表褥疮可用烧伤粉换药；,深部褥疮应清创，换药，必要时可作皮瓣移植。,肺部感染的防治,定进翻身，拍背，鼓励病人深呼吸和咳嗽，以利排痰；,可用祛痰药物，但不用镇咳药；,吸痰，必要时气管切开。,泌尿道结石和感染的防治,导尿时严格无菌操作，定时更换尿管，每天用1/5000呋喃西林液冲洗膀胱；,防止小膀胱的形成：定时排尿，训练反射性膀胱；,多饮水，利尿（金钱草冲剂等），少量应用抗菌素如氟哌酸等。,便秘的防治,润肠通便药物：大黄苏打片，麻仁丸，大黄30g，煎服，番泻叶20g,煎服；,加强肠蠕动的药物，如西沙必利、吗叮啉等；,腹部按摩；,开塞露，必要时灌肠。,体温失调的防治,颈脊髓损伤时，因植物神经功能紊乱，对周围环境温度变化，丧失调节功能，易出现体温失调。常发生中枢性高热，是病情危险的征象。,防治：物理降温（冰敷、酒精擦浴、冰水灌肠），调节室温，补液。,复习思考,脊柱骨折的临床表现有哪些？,脊柱骨折的分类？,脊髓损伤的分类？,半脊髓损伤和前脊髓损伤综合征的表现是什么？,脊髓损伤的常见并发症有哪些？,骨盆骨折,（Fractuures of the Pelvis）,1、骨盆环的组成：两侧髋骨及骶尾骨。髋骨包括髂骨、耻骨、坐骨。前方有耻骨联合，后方有骶髋关节连接。,2、骨盆环的两下承重主弓：骶坐弓（髂坐线），坐位时，重力线经过骶髂关节传至两侧坐骨结节；骶股弓：直立时，重力线经过两侧骶髂关节传至两侧髋关节。,3、两个副弓：上部由两侧耻骨体及耻骨上支连接至骶股弓；下部由两侧耻骨下支及坐骨连接骶坐弓。,4、骨盆的生理作用：保护盆腔脏器，附着很从肌肉，作为躯干与下肢的桥梁，发挥负重功能，支持脊柱。,骨盆骨折的分类,骨盆承受暴力时，副弓首先折断，耻骨支、耻骨联合及骶髂关节部位的髂骨最易发生骨折。往往主弓折断时，副弓也有骨折。主要的分类是稳定型和不稳定型骨盆骨折的分类。,根据骨盆骨折的严重程度分类,1.骨盆边缘孤立性骨折：髂骨翼骨折，髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折等；,2.骨盆环单处骨折，骨盆环完整：髂骨骨折，一侧耻骨上/下支骨折，耻骨联合轻度分离，骶髂关节轻度脱位等。,3.骨盆环双处骨折或骨折脱位或骨盆环破裂，骨盆环完整性受到破坏，并有移位：一侧耻骨水平支和下支骨折合并耻骨联合分离；双侧耻骨上下支骨折；骶髂关节脱位合并耻骨联合分离；双侧耻骨上下支骨折；耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位等。骨折不稳定，可同时发生在耻骨及髂骨部，将骨盆环纵向分为两半，半侧骨盆连同下肢上下移位，畸形重，常伴有其他骨折或内脏损伤，如膀胱、直肠、尿道损伤，部分可刺伤髂内外血管以及坐骨神经等。,4.骶骨及尾骨骨折：少见。经骶孔的骶骨骨折，可合并骶神经损伤。移位明显的尾骨骨折可出现大便困难。,根据骨折的稳定性分为两类,稳定的骨盆骨折和不稳定的骨盆骨折。前者包括关述分类中的第1、2、4类，,后者即为前述分类中的第3类。,诊断,骨盆骨折常因严重暴力引起，骨盆骨折是全身创伤的一部分，常有休克。首先要重视生命体征的变化。,有明确外伤史。局部肿胀、皮下瘀斑、压痛明显；卧位疼痛减轻，坐位加重；,生命体征平稳时，可作骨盆挤压分离试验。髂窝是否有饱满感，下肢是否有短缩畸形等。,有可能时摄骨盆X线片或CT，可明确诊断。,治疗,根据骨盆骨折的类型，采取不同的治疗方法。,1、合并休克者，首先抗休克治疗；,2、生命征平稳后，稳定性骨盆骨折宜采取保守治疗：骨盆悬吊牵引，宽胶布条环形固定骨盆，多尾带固定，卧床休息4周，大多数可愈合。,骨盆骨折切开复位内固定的指征,骨盆环双处或多处骨折，骨盆环破裂；,合并重要内脏损伤，如直肠、膀胱、尿道损伤，髂内外血管及坐骨神经损伤；,骶髂关节中重度脱位或耻骨联合严重分离；,骨盆骨折有明显移位（移位大于2cm者）；或骨盆骨折经保守治疗不满意者,骨盆骨折的并发症及其治疗,腹膜后血肿,尿道或膀胱损伤,直肠损伤,腹膜后血肿,骨盆为松质骨，骨折后易发生大出血，血肿可达肾区，膈下或肠系膜。常出现休克，可有腹胀、腹痛，腹肌紧张等腹膜激惹症状。可行诊断性穿刺，但不宜过深，否则，如刺破髂内外血管破裂引起的腹膜后血肿，伤者可迅速死亡。,可输液，输血，必要时结扎髂内血管。,尿道或膀胱损伤,骨盆骨折应考虑下尿路损伤的可能，特别是尿道损伤远较膀胱损伤多见。耻骨支骨折或耻骨联合分离时，发生尿道损伤者多见。,可行耻骨上膀胱造瘘术、穿刺造瘘术或尿道吻合术，尿道会师术，或导尿，二期修复尿道或尿道扩张术。,直肠损伤,常因坐骨骨折刺伤直肠。,疑为直肠损伤时，可行剖腹探查，结肠造瘘术，再二期吻合。,关节脱位,Dislocations of the Joints,第三军医大学新桥医院骨科 张年春,关节脱位的定义,关节脱位,又称脱臼,，是组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系。注意：部分失去正常对合关系称,半脱位,。一过性关节关脱位损伤关节周围软组织者称为,关节扭伤,。,关节脱位以关节远侧骨端移位的方向命名，如肩关节前脱位，髋关节后脱位等。,关节脱位的分类,按脱位的原因分类：,（1）创伤性脱位；,（2）先天性脱位；,（3）病理性脱位；,（4）习惯性脱位,按脱位的时间分类,新鲜脱位：指脱位后未满3周者；,陈旧性脱位：脱位后3周以上者。,关节脱位的表现与诊断,有外伤史，患者疼痛、肿胀、关节功能丧失等症状，有时可合并神经、血管损伤的体征。,关节脱位的体征：,（1）畸形：移位的关节骨端形成肢体异常形态，肢体可变长或缩短；,（2）弹性固定：关节脱位后，周围肌肉痉挛，关节囊和韧带扭曲，患者保持在异常位置，被动活动时有弹性阻力，即为弹性固定。,（3）关节空虚：关节骨端脱出关节腔后，原关节部位出现空隙，在体表可触摸到。,（4）X线片明确关节脱位的部位、方向、程度、有无合并骨折等。,治疗,复位：手法复位为主。早期复位易成功，关节功能恢复良好，超过3周手法复位很难成功,固定：复位后，将关节固定于一定体位，使受伤关节在稳定的位置上，关节囊、韧带、肌肉修复。固定时间一般为2 3周。,功能锻炼 ：固定期间进行关节周围肌肉的舒缩运动及其他关节的主动运动，可增进血液循环，消肿，避免肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬等并发症。解除固定后，进行理疗、热水浴，患肢关节主动活动。禁忌粗暴扳拉，以免加重损伤和骨化性肌炎。,肩关节脱位,(Disolcation of the shoulder),组成：肩胛盂，肱骨头。盂小头大，关节囊薄弱，宽大松弛。肩关节周围的肌肉较弱而活动范围最大。所以肩关节易脱位。,稳定结构：后上方有肩峰，前上方有喙突，两者之间有喙肩韧带，关节囊上方有喙肱韧带和冈上肌腱；后面有冈下肌和小圆肌腱，前面有肩胛下肌，下部缺少韧带和肌肉肌腱，为最薄弱部分。故易发生前下方脱位。,脱位机理,肩关节脱位分为前脱位和后脱位，前者常见,前脱位常由间接暴力引起，跌倒时上肢外展伸直，手掌或肘部着地，暴力传至肩关节发生脱位。在极度外展位，大结节抵于肩峰，形成支点，加上手掌或肘部继续使上肢外展的暴力，使肱骨头穿破前下方关节囊而形成盂下脱位；跌倒时肘部多在后方，而肱骨头在前方，暴力继续使肱骨头向前脱位，形成喙突下脱位，或锁骨下脱位。,临床表现与诊断,有明确外伤史，伤处肿胀、疼痛、功能障碍。,特有体征：,1、患肢轻度外展，健手托患侧前臂，头和身体侧向患侧；,2、三角肌塌陷，肩关节囊空虚，,方肩畸形,。,3、,搭肩试验（Dagas征）阳性,：肘部紧贴胸壁时，患侧手掌不能搭到对侧肩部；或手掌搭到对侧肩部时肘部不能紧贴胸壁。,4、检查是应注意是否合并腋神经、臂丛损伤的体征。,X线片可明确肩关节脱位的程度、方向、是否合并大结节骨折。,治疗,复位：手法复位。有Hippocrates法、Kocher法、Milch法等。常用Kocher法。,固定：将肩关节置于,内收、内旋位，屈肘90,o,，腋窝处放置一个大棉垫，用绷带和胶布固定，前臂用三角巾悬吊，固定3周。合并大结节骨折者延长2周。,功能锻炼：固定期间，可活动手腕和手指各关节，解除固定后，应指导患者进行主动功能锻炼，并作热水浴，理疗等。但是禁忌作强力被动功能锻炼，以防发生骨化性肌炎。,肘关节脱位,在全身所有的关节中，肘关节最常见脱位，常为后脱位。,肘关节的组成：尺骨半月切迹、肱骨滑车、肱骨小头近端关节面。,尺骨半月切迹前方的,冠突短小,，,肘关节前、后壁无韧带加强,，故肘关节易脱位。,脱位机理,间接暴力。跌倒时上肢,外展手掌着地,，暴力使肘过伸，鹰嘴抵在鹰嘴窝处形成支点，使半月切迹脱离滑车移向后方，尺桡骨同时滑向后方，肱骨前下端,突破薄弱的关节囊前壁,，向前移位，形成,后脱位,。随暴力方向不同，可同时合并桡侧或尺侧移位。受伤时肘未过伸，肱骨下端可直接撞击尺骨冠突，发生尺骨,冠突骨折,；若受伤时肌肉强烈收缩，发生冠突撕脱骨折。,后方受到直接暴力，可发生,鹰嘴骨折,和肘关节前脱位。,肘外翻暴力可使肱骨,内上髁撕脱骨折,，可合并尺神经牵拉伤。,临床表现和诊断,患处疼痛、肿胀、功能障碍。,特有体征：,1、肘部明显畸形；,2、肘关节弹性固定于半伸直位；,3、,肘后三角,失去正常关系；,4、前臂缩短，肘部周径增粗，肘前方可触到肱骨下端，肘后部可触到鹰嘴。注意是否有尺神经损伤的体征。,X线片可明确肘关节脱位的类型、程度、是否合并鹰嘴骨折冠状骨骨折或内上髁骨折等,。,治疗,手法复位：局麻下进行。对抗牵引，一手牵腕部，另一手拇指在肘前把肱骨下端向后推压，另4指把鹰嘴向前方提拉。不能在完全伸直位或屈曲成直角位牵引。,固定：超肘关节夹板或石膏托固定于屈曲90,o,位，三角巾悬吊胸前3周,功能锻炼：固定期间可主动活动肩、腕关节和手指各关节。解除固定后练习肘部主动屈、伸及前壁旋转活动。严禁强力扳拉。,桡骨小头半脱位,桡骨站头半脱位常见于,5岁以下小儿,。,5岁以前，桡骨颈处的,环状韧带,只是一片薄弱的纤维组织。,小儿将要跌倒时，成人猛力牵拉小儿上举的手，此时,肱桡关节,突然被纵向牵开发生,轻度分离,，桡骨小头向远侧滑过薄弱的环状韧带上缘。成人松手肱桡关节恢复原位时，,环状韧带上缘即被卡在肱桡关节内,，即桡骨小头半脱位。可多次复发。,临床表现与诊断,小儿手部被成人牵拉后，患儿随后不能用该手取物和活动肘部，拒绝碰触，诉疼痛、肘略屈、前臂略旋前。,一般局部无明显肿胀或畸形。桡骨小头处可有压痛，旋转活动时加重。,X线片不能显示肘关节脱位。,治疗,手法复位：术者一手拇指,向后向内,压迫桡骨小头，另一手握住患儿腕部,屈曲患肘到90,o,，将前臂,稍向远端牵引并作旋后旋前活动,，多数可感到复位的轻微弹响，疼痛立即消失，患者肘即可自由活动，提示复位成功。,固定：屈肘位用颈腕吊带悬挂患肢于胸前3天，避免再次牵拉患肢，以免复发。,髋关节脱位,(Dislocation of the Hip),髋关节由髋臼和股骨头组成。臼大而深，关节囊及其周围韧带较坚强，髋关节周围的肌肉很强大，髋关节较稳定，脱位率较低。,稳定结构：关节囊及大而深的髋臼、股骨头圆韧带，前方有髂股韧带，内上壁有耻骨囊韧带，后上方有坐骨囊韧带。,薄弱部位：内下壁和后下壁无韧带加强。因此，易发生后脱位。,分类,髋关节前脱位,髋关节后脱位,髋关节中心性脱位,髋关节后脱位,间接暴力。,髋关节屈曲、内收位（如坐公共汽车，翘二郎腿等），股骨头大部分关节面在后方髋臼之外，此时只要膝前方有一个较轻的向后暴力，即可使股骨头向后脱出髋臼，形成后脱位。,临床表现和诊断,有明显的外伤史。患处明显肿胀、疼痛、功能障碍。,有以下特有体征：,1、患肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形，Shoemaker征阳性；股骨头位于Nelaton线之上，Bryant三角底边小于5cm。,2、弹性固定，臀后可触到上移的股骨头；,X线片：Shenton线不连续，股骨头位于髋臼之外。,治疗,复位：Allis法和Bigelow法，常用后者（左髋关节后脱位用“？”动作，左髋脱位用反“？”动作）。,固定：持续患肢皮牵引，维持患者肢伸直、外展30,o,位，3周。,功能锻炼：早期时行膝、踝关节的主动活动，鼓励作股四头肌收缩运动，防止肌肉萎缩和其他关节的僵硬。解除固定后，逐渐扶双拐下地活动，但是患肢在3个月内勿负重，以免股骨头坏死。,髋关节前脱位,较少见，包括闭孔脱位和耻骨脱位。,脱位机理：髋关节受到连续的,外展暴力,，股骨大转子顶在髂骨上，或股骨颈顶在髋臼前缘上，形成支点，此时只要足跟上再有轻微的继续外展暴力，便可在股骨头下方产生巨大的,穿破髋关节囊下方的暴力,，使股骨头,向下向前脱位,。股骨头位于闭孔处者称为,闭孔脱位,；股骨头向前上方移位到耻骨外者称为,耻骨脱位,。,临床表现与诊断,有明显外伤史；,患肢增长或缩短，外展、外旋畸形，弹性固定；,腹股沟下肿胀，在该处可触到股骨头。,X线片可确诊。,治疗,复位：全麻或椎管内麻醉下进行手法复位。在手术台上，一个助手固定骨盆；另一助手握患肢小腿，屈膝90,o,，沿股骨纵轴顺外展方向牵引，并作轻度旋转摇晃；术者在对侧，两手掌用力将股骨头自内向外朝髋臼处推压。复位后将患者伸直,固定：持续皮牵引把患肢固定于伸直，轻度内收、内旋位。,功能锻炼：同后脱位。,髋关节中心性脱位,脱位机理,1、直接暴力作用于股骨大转子，股骨头向内撞击髋臼，产生髋臼骨折，股骨头与骨折片内移进入骨盆。,2、或骨盆挤压伤导致髋臼粉碎骨折，股骨头向骨盆内移位，形成中心性脱位。,临床表现与诊断,髋关节中心性脱位常为骨盆骨折或髋臼骨折的表现。除有上述创伤的表现外，尚有以下表现：髋关节弹性固定于外展位，患肢屈曲、短缩。,X线片可确诊，必要时应作CT检查，了解髋臼骨折的情况。,治疗,髋臼骨折范围不大，移位不明显者，可不必复位，作骨牵引或皮牵引，维持4 6周。,髋关节中心性脱位的手术指征：,（1）髋臼骨折范围大，移位明显；,（2） 经牵引，股骨头不能复位者；,（3）髋臼关节面对合不良者；,（4）同侧股骨骨折牵引无法复位者；,（5）合并股骨头骨折者,手 外 伤,第三军医大学新桥医院骨科 张年春,几个重要概念,功能位,：手进行劳动时最常采用的、功能最大的姿势，相当于握小球的体位。腕关节背伸20-25，拇指外展、对掌，其余手指略分开，掌指关节与近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈。,保护位：为保护或维持手部功能而设。如虎口挛缩术后的体位，掌指关节脱位后，以及伸肌腱断裂术后过伸体位，正中神经、桡动脉断裂吻合术后腕关节过屈位等,体息位：手体息时所处的自然静止的体位。,第一组,第二组,第三组,第四组,手的固定部分,手灵活性的基础,示指,手功能的扩展延伸,第2、3掌骨、小多角骨、头状骨,拇指及其掌骨、大多角骨,手的握持功能的基础，且很灵活,中环小指及其掌骨钩骨,韧带坚强固定，手活动的中心和支架,鱼际肌群，使拇指能屈伸收展对掌，占全手功能的50%,有单独的屈伸肌，也有较强的外展功能，占全手功能的20%,扩大手掌，协助拇、示指的握持功能，起配合作用，各占10%,手部畸形，优先恢复该组的结构形态,拇指受伤时，应尽量修复，保留拇指长度。,尽量修复,每个手指各占手功能的10%,手部关键关节：腕关节、第一腕掌关节及第一掌指关节，在手外伤修复时，应特别强调它们的修复。,手外伤的诊断和鉴别,整体观点！,手外伤是全身创伤的一部分，应先检查重要脏器，再检查手外伤,伤口的检查,血管损伤以及循环情况的判断,神经损伤的检查,肌腱损伤,骨关节损伤,伤口的检查,大小、部位、损伤程度、边缘情况、组织存活能力、是否有皮肤缺损。决定修复方法（植皮或作皮瓣？）。,深部组织损伤情况：神经、血管、肌腱、肌肉、关节、骨损伤部位（畸形，感觉，运动功能障碍程度）。不用器械经污染伤口探查深部组织。按顺序作好记录,疑骨折脱位者摄X线片,血管损伤以及循环情况的判断,是否有血管损伤，损伤程度和性质，受影响的区域组织存活情况，修复的难度，是否需作血管吻合术或截指术、截肢术等。,方法：观察手指颜色、温度、血管搏动情况。,毛细血管充盈试验,Allen试验：检查桡尺动脉通畅和相互吻合情况。,神经损伤的检查,1、正中神经：桡侧2个或3个半手指掌侧痛触觉，大鱼际肌。如有损伤，都不能用拇指和示指捡起一根细针。拇短展肌触笔试验（腕部以下损伤）最可靠，三O试验等。,2、桡神经：桡侧2个或3个半手指背侧痛触觉。虎口区痛触觉。,3、尺神经：尺侧1个半或2外半手指痛触觉，拇收肌，小鱼际肌，骨间肌。,检查正中神经和尺神经损伤的试验,Froment试验,：用拇指掌面和示指边缘夹住一张折叠的报纸（拇指内收，示指外展）。尺神经损伤者因无拇内收肌的作用，不能完成此动作，而只能拇指指间关节屈曲（拇长屈肌，由正中神经支配）与示指边缘夹起报纸。,爪形手,：小指环指指间关节过屈，掌指关节过伸。提示陈旧性损伤,夹纸试验,：检查骨间肌功能，尺神经损伤时不能完成。,肌腱损伤,体息位姿势的改变。不能完成相应的动作，即可能有肌腱损伤。,注意：一个关节完成的动作是多组肌肉共同作用的结果。,指屈肌损伤：固定患指中节，屈曲远侧指间关节，不能活动，提示指深屈肌腱断裂。,指浅屈肌腱断裂：固定除患指之外的其他3个手指于伸直位，屈患者近侧指间关节，不能活动，为指浅屈肌腱断裂。,指浅、深屈肌腱均断裂：上述二种方法均不能活动。,拇长屈肌腱断裂：固定拇指近节，其远节不能主动屈曲。,骨关节损伤,1、,外观畸形：肿胀、短缩、旋转、成角、偏斜,2、异常活动，假关节活动,3、不全骨折或关节内骨折易漏诊，怀疑时应摄X线片。,手外伤的治疗,处理原则：,1、早期正确的急救处理：,2、早期彻底清创,3、深部组织损伤的正确处理,4、早期闭合创口,5、正确的术后处理,早期正确的急救处理,目的：止血；减少伤口污染，防止加重创伤。,方法：,（1）压迫包扎是最有效而简便的方法,（2）止血带：部位，衬垫，时间，间断松开。注意记录时间,早期彻底清创,目的：减少伤口污染和感染，促时早期愈合。,要求：,1、时间：伤后6-8小时以内；超过12小时，即合清洁伤口，也可能发生感染。,2、尽可能多地保留健康组织如皮肤等。,3、止血带下进行，减少出血，利于解剖，缩短手术时间,深部组织损伤的正确处理,1、,作骨折脱位的复位固定（恢复手部骨骼支架，为修复软组织创造条件），如第一掌骨应尽量保留，可埋藏在胸壁、腹部等部位，留待二期修复。,2、肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，作二期修复；,3、污染严重，超过12小时，修复困难，可仅作清创闭合伤口，不必修复软组织。,早期闭合创口,“Z”字成形术原则，改变创口方向，避免发生瘢痕挛缩（纵行跨过关节的创口，与指蹼边缘平行，与皮纹垂直的创口）。,闭合张力过大的伤口：邻近皮瓣，中厚皮片。,创面底部组织血循环差者，可作游离周围组织覆盖，再植中厚皮。指尖“V-Y”成形,不能作游离植皮者，可作皮瓣如：邻指皮瓣，鱼际皮瓣，前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣、胸腹皮瓣等，或者带血管蒂的桡动脉逆行皮瓣。原则：简单有效。,受伤时间较长，超过12小时，清创后不宜缝合创口，可作引流，观察3-5天，作延期缝合或植皮术。若伤口仍有坏死组织，可再清创。观察时间不超过5天。,正确的术后处理,1、术后一般固定于功能位；,2、包扎：隔开手指，露出指尖，剪开桡骨茎突部的敷料；,3、抬高患者肢。若明显肿胀，可放松绷带减压；,4、尽早解除外固定，早期进行功能锻,5、适当应用理疗，促进功能恢复。,手部骨折脱位,治疗原则：,1、早期准确复位和牢固的固定,2、早期消灭创面，尽量减少感染及肉芽创面的发生,3、减少不必要的固定；必需固定的部位，应及早解除固定。,舟骨骨折,骨折延迟愈合、骨不连和无菌性坏死等多,临床表现：跌倒手掌着地，腕关节强力背伸桡偏，摔伤后腕关节肿胀，活动受限，鼻烟窝处有明显压痛。,X线片：常看不到骨折线，易漏诊。常需约2周后重摄X线片才能发现骨折线。,诊断：鼻烟窝明显压痛，即有舟骨骨折的可能。,治疗：可先作石诨固定2周，再重摄X线片进一步诊断。确诊后固定时间6-10周，但常需16周才能愈合。若发生舟骨无菌性坏死，可行腕关节融合。,第一掌骨基底部骨折,临床表现：直接外力引起，骨折位于第一掌骨基底部1cm处。,移位机理：,近折端,因拇长展肌牵拉向,桡背侧移位,；,远折端,因拇长曲肌和拇收肌牵拉向,掌尺侧移位,，因此，常呈,桡背侧成角畸形,。,治疗：手法复位，石膏固定腕关节及第一掌指关节于功能位（拇指外展，对掌位），拇指末节不固定。时间约4-6周。,Bennett骨折（第一腕掌关节骨折脱位）,治疗：手法复位，沿纵轴牵引拇指，指压拇指桡侧，同时外展拇指。但固定困难，易再移位。反复移位者，可经皮作克氏针内固定，克氏针穿过第一掌骨与大多角骨固定。外加石膏固定。,临床表现：,拇指在内收位受纵向暴力打击,，骨折线将进入第一掌指关节，形成经关节内的骨折，骨折,近端形成一小块骨折片位于内侧,，骨折远端滑向掌侧及外侧形成骨折脱位。即Bennett骨折。,第24掌骨骨折,常因直接外力或扭转、传导外力所致。常出现向背侧成角移位。,治疗：因第2第4掌骨周围有组织可起夹板样作用，骨折相对稳定，可用简单牵引背部加压复位，石膏固定或加背侧分骨垫后小夹板固定，6周可愈合。,多发性掌骨骨折，可切开复位克氏针内固定。,掌骨头骨折,以第5掌骨和第2掌骨头骨折多见，常因传导暴力或直接暴力所致。,骨折移位机理：掌骨头因骨间肌牵引向掌侧屈曲，骨折向背侧成角。,治疗：必须将掌指关节屈曲90,o,，使侧副韧带紧张，沿近节指骨纵轴向上推，同时在背侧加压。固定体位：掌指关节和近侧指间关节屈曲90,o,，固定3周后，可作功能锻炼,指骨骨折,直接外力引起者多，常为多发性指骨骨折。,骨折后移位明显，三节指骨移位方向不一。,近节指骨骨折常向掌侧成角；中节指骨骨折若位于指浅屈肌腱近侧，向背侧成角，位于远侧，则向掌侧成角。末节指骨骨折常无明显移位。,治疗：手法复位，远端对近端，尽量达解剖复位，不能有成角或旋转。固定于功能位。早期锻炼未固定手指的功能；不稳定骨折，可切开复位交叉克氏针固定。外加石膏固定。,月骨脱位,机理：跌倒时，手掌支撑地面，腕关节极度背伸，使月骨向掌侧脱出，可旋转90,o,-270,o,，,月骨嵌在腕管内，压迫屈指肌腱及正中神经，手指不能完全伸直，正中神经支配区麻木。,诊断：X线片,治疗：手法复位石膏固定3周，陈旧性脱位，可手术复位，,并发症：月骨缺血性坏死，可切除月骨。,肌腱损伤,肌腱的特点：滑动结构，有腱周组织，腱鞘，肌腱支持组织等。,肌腱损伤后，与其相关的滑动结构也一同损伤，将严重影响肌腱功能。,肌腱损伤后的修复机制：,实验研究表明，肌腱有自身愈合能力，由肌腱细胞和脏层滑膜细胞转化为有活性的成纤维细胞，然后增生合成胶原。,肌腱有本身的血循环、淋巴引流，腱管内有滑液可对肌腱起营养作用。,现代手外科修复肌腱的方法,用细针细线缝合，尽量不损伤肌腱的血循环；,改变修复指屈肌腱损伤的方案：手部肌腱分5区：前臂区、腕管区、手掌区、腱鞘区、止点区。,现在肌腱损伤主张一期缝合，深浅肌腱均缝合，必要时可修复腱纽，甚至腱鞘。,指伸肌腱损伤的修复方案：指伸肌腱无腱鞘，有腱周组织，且位于手背疏松的皮下组织中，主张一期修复。,肌腱断裂后不再主张彻底固定3周，以免加重术后粘连，而是提介保护性被动活动，即术后早期开始主动伸指，依靠,弹性橡皮条被动屈指，每天锻炼，效果良好。,开放性手外伤,切割伤,撕脱伤,挤压伤,刺伤,刺伤,创口小而深，可能伤及深部组织，易漏诊，易遗留异物，把细菌带入深部导致感染。,治疗：敞开创口，清创后一期修复深部组织，单纯闭合创口。,切割伤,创口整齐，污染较轻，但出血常较多，有时合并深部组织伤，造成断指断肢等，皮瓣形状多变。,治疗原则：清创，一期修复深部组织。,方法：蒂在远端皮瓣，血供不足，或切除部分或全切除，植皮。,指端缺损，无骨或肌腱外露；可植皮闭合创口,肌腱或骨外露： 可作推进皮瓣，V-Y成形，或皮瓣移植。右手拇指、示指尽量保留长度，左手环指小指可缩短手指缝合皮肤。,断指或断肢，可作断指或断肢再植。,撕脱伤,皮肤撕脱、脱套伤，肌腱可被扯出、神经、血管可被撕断，也可合并骨折脱位,治疗：骨折脱位须立即复位固定，神经、肌腱在损伤早期污染较轻，软组织覆盖条件良好者，应一期修复；否则宜作二期修复；血管断裂，应立即吻合。,皮肤撕脱伤，以及脱套伤，宜作植皮术,。,挤压伤,机器，车轮，滚筒挤压，可造成指骨骨折，以及多发性开放性骨折脱位或大块软组织挤压伤，手内肌捻压伤，尤其是骨间肌的撕裂，严重碎裂、组织水肿失活，易致坏死，甚至毁损。,治疗：清创，注意将失活组织特别是肌肉全部清除，不宜姑息，否则易发生感染，导致更严重的后果。其余治疗同一般开放性手外伤。,周围神经损伤,病因：挤压伤，牵拉伤，切割伤，摩擦伤，弹片伤等,神经损伤临床上较难恢复，周围神经再生速度较慢，神经功能恢复取决于神经吻合的时间，神经与效应器之间的距离，神经的性质等。,神经损伤后的病理变化（一）,神经断裂后，近端出现近距离的逆行性变性，410天后，开始再生；,神经远端在伤后1248小时，出现华勒氏变性（Wallerian degeneration）。髓鞘收缩碎裂，神经细丝和细管排列混乱、断裂；4872小时整条轴突同时断裂，大量吞噬细胞浸润，清除轴突和髓鞘碎片。约需2周4周。,神经损伤后，受其支配的肌纤维萎缩，感觉末梢如感觉小体等也萎缩。若神经在12年内未恢复，肌纤维和感觉末梢最后被纤维组织代替，功能难以恢复。,神经损伤后的病理变化（二）,1、神经再生过程：轴突和髓鞘被清除的同时，Schwann细胞在伤后24小时开始增生，沿神经内膜管形成中空的Schwann细胞带，以容纳从近端长入的神经轴突枝芽。经3 4周形成髓鞘，每段髓鞘由一个Schwann细胞完成。,2、每根轴突可长出3支以上枝芽，只有一条可长入神经内膜管和终末器官，其余均萎缩。,3、若两断端相距较远，或被其他组织隔开，新生轴突在近端无序长入瘢痕中形成外伤性神经纤维瘤，远端形成纤维瘤，而不含神经纤维。,4、神经再生时，近端的运动和感觉神经轴突必须分别长入远端相应Schwann细胞带内。,神经损伤的分类,1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型）,神经传导功能障碍（neurapraxia）,神经轴突断裂（axonotmesis）,神经断裂（neurotmesis）,神经传导功能障碍与神经失用,神经传导功能障碍（neurapraxia）:是神经损伤最轻的一种，损伤后神经组织结构无明显改变，亦不发生神经变性，神经暂时失去传导功能。痛觉迟钝而不消失，电反应仍存在。多数在16周恢复。,神经失用：神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫,神经断裂（neurotmesis）,神经完全断裂后，远段神经出现华勒变性，运动和感觉功能完全起作用失，肌肉出现萎缩，电反应消失。需手术修复。,临床表现与诊断,主动运动消失,感觉障碍,植物神经功能障碍,神经干叩击试验（Tinel征）,电刺激检查,肌电图检查,神经传导速度检查,神经干叩击试验（Tinel征）,检查神经再生的方法。神经再生尚未形成髓鞘之前，对外界叩击可出现疼痛、放射痛和过电感等过敏现象，沿修复神经干到神一突再生的前缘叩击神经，可有上述感觉。定期检查对比，可了解神经再生速度。,治疗,影响神经再生和肌肉功能恢复的因素较复杂，其中外伤的原因和时间是最显著的因素。因此，神经损伤,强调早期处理,，特别是高位神经损伤更应作早期探查吻合术。,闭合性神经损伤,常为传导功能障碍或轴突断裂，多数自行恢复。,手术指征：,（1）神经损伤后，观察3个月，无神经再生表现，或功能障碍加重，或神经疼痛症状加剧。,（2）神经损伤后或神经功能恢复停止,（3）作神经移植者神经生长停留在第二吻合口时间超过1个月，未长入远端者。,开放性神经损伤,应尽量修复神经。创口清洁如切割伤等，受伤时间短，可一期吻合。其他损伤，可待伤口愈合后23周二期修复。,根据手术时机，分3种手术方式：,（1）一期修复手术,（2）延迟一期手术,（3）二期修复手术,一期修复手术,伤后数小时内的切割伤，组织界线清楚，易手术，但有感染可能，特别是有神经缺损需作神经移植者更应谨慎。若能进行一期修复，效果最好。,延迟一期手术,指伤后13周内的神经修复手术，创伤反应已平缓，伤口已愈合，粘连较轻，健康与损坏的神经束界线较明显，利于彻底切除断端瘢痕，,吻合神经。修复效果较好。,二期修复手术,伤后1个月后再手术。有软组织缺损或其他组织并发伤，神经修复手术被迫延迟，效果较前二者差。但神经缺损较长，并发其他深部组织损伤时，宜行二期手术。,神经外膜缝合,臂从神经损伤,组成：由第5、6、7、8颈神经和第1胸神经组成，有时颈4和胸2神经也参与组成臂丛。它穿出椎间孔后，在斜角肌间隙穿出，组成神经干（C5、6组成上干，C7为中干、C8T1组成下干），每个神经干又分成前股和后股，再形成神经束（3个后股组成后束，上、中干的前股合成外侧束，下干的前股单独成为内侧束，因它们分别位腋动脉的后、外、内方而得名），最后从各神经束发出5大分支：后束发出腋神经和桡神经，外侧束发出肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束发出正中神经内侧头和尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经，正中神经内侧头和外侧头合成正中神经。,损伤机理,常因外力牵拉引起,产伤,重物打击肩部,临床表现和诊断,有明确的牵拉伤、产伤或重物打击肩部的病史；,根据臂丛损伤的部位，表现各异。可表现为肩胛上神经、腋神经、桡神经、正中神经、尺神经的不全损伤或完全损伤，以不全损伤多见。,检查是应按上肢各肌肉瘫痪和感觉障碍的情况，分析损伤部分和范围，定期检查，观察神经功能恢复情况。,治疗,臂丛损伤以牵拉伤为主。早期以保守治疗为主，一般观察3到6个月，肌力若不断恢复，可继续观察，同时可给予神经营养药物，如GM-1、VitB12等。,手术指征：,1、臂丛切割伤；,2、臂丛开放伤；,3、肩胛背神经（大小菱形肌和提肩胛肌）和胸长神经（前锯肌）仍有功能时，即损伤部位在根部远侧，宜早探查；,4、观察期间毫无恢复,尺神经损伤,在腕部，尺神经易受到割裂伤；在手指及掌部，尺神经浅支亦易受割裂伤,尺神经深支为运动支，有时受刺伤或贯穿伤。,在肘部，尺神经可受直接外伤或为骨折脱位的合并伤,全麻时手臂悬垂于手术台边，可压迫尺神经而引起瘫痪,颈肋或前斜角肌综合征，以尺神经受损为最多。,临床表现及诊断,肘上，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手内肌广泛瘫痪，第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。环指、小指有爪状畸形。肘上损伤爪状畸形较轻；肘以下损伤，指深屈肌失去手内肌的对抗作用，爪状畸形明显。由于桡侧2个蚓状肌的对抗作用，食中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。夹纸试验阳性。 “三O”试验阳性，是由于拇内收肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。小指与拇指对捏障碍。,手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。,治疗,根据损伤情况，作减压、松解或吻合术。为了获得长度，可将尺神经移至肘前。,尺神经中感觉与运动纤维大致相等，故缝合时尤须注意准确对位，不可旋转。在尺神经远侧单纯缝合感觉支及运动支，效果良好。,若神经功能恢复差，可转移食指、小指固有伸肌及中环指屈指浅,肌代替骨间肌和蚓状肌，改善手的功能。,正中神经损伤,玻璃割伤、刀伤较常见,机器伤、火器伤,肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神经伤。,缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。,尤以正中神经的分枝手部指神经伤为多见。,腕部正中神经损伤,运动：,拇指不能对掌,（鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪），不能向前与手掌平面形成90，大鱼际萎缩、拇指内收形成,猿手畸形,，拇短屈肌有时为变异尺神经供给。,感觉：正中神经伤对手部感觉影响最大。伤后桡侧3个半指掌面失去感觉。,营养改变手指皮肤、指甲有显著营养改变，指骨萎缩，指端变小变尖。,肘部正中神经损伤,运动：除上述表现外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指食指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。,感觉与营养改变同前,正中神经伤后合并灼性神经痛较常见。,治疗,早期手术缝合，效果一般较好，但手内肌恢复常较差。,神经恢复不佳，可行环指屈指浅肌或小指展肌转移拇对掌成形术，也可行其它肌腱转移术改善屈指屈拇功能。,桡神经损伤,桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质，此处肱骨骨折时，桡神经易受损伤；,骨痂生长过多或桡骨头脱位也可压迫桡神经；,手术不慎也可损伤此神经（肱骨中段骨折切开复位内固定术等）,临床表现及诊断,上臂桡神经损伤：肱三头肌、肱桡肌、尺侧桡侧腕伸肌、旋后肌、伸指总肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪，腕下垂，各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。拇指不能外展并稳定掌指关节。因腕伸肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。桡侧3个半指背侧痛触觉消失。,前臂背侧桡神经伤：多为骨间背神经损伤，感觉支及肱三头肌、肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。,检查肱三头肌及伸腕肌时，均应在反地心引力方向进行。,治疗,神经减压、松解或缝合术。必要时用屈肘，肩内收前屈及神经前移等法克服缺损。,如缺损多则作神经移植术。神经吻合后效果较正中神经尺神经为好。,如不能修复神经，可施行前臂屈肌属肌腱转移伸肌功能重建术，效果较好，肱三头肌瘫痪影响不甚严重，因屈肘肌放松和地心引力可使肘关节伸直。,神经未恢复前可使用悬,吊弹簧夹板，以减少伸肌过度牵拉，影响疗效。,下肢神经损伤,坐骨神经损伤,坐骨神经为腰髓4、5和骶髓1、2、3神经根组成。,损伤原因,1、多由股部或臀部火器伤引起,2、髋关节脱臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。,3、药物注射性损伤亦不少见。,临床表现及诊断,运动完全断裂时膝以下肌肉全瘫，但腘绳肌一般影响不大，如为部分损伤则表现为腓总神经或胫神经的部分瘫痪。,感觉膝以下除小腿内侧隐神经供给区外均消失。,营养有严重营养改变，足底常有溃疡。灼性神经痛发生于坐骨神经伤或胫神经伤的较多。,治疗,坐骨神经缺损往往较大，常须广泛游离神经并屈膝及过伸髋关节才能缝合。,术后固定于上述位置68周。修复神经对恢复感觉及营养意义很大，可防治溃疡。,