中心静脉置管技术

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中心静脉置管技术,涿州市医院麻醉科,王东,适应症,1,、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭,等危重病人。,2,、需长期输液或静脉抗生素治疗。,3,、全胃肠外营养治疗。,4,、需接受大量、 快速、输血、补液的病,人，利用中心静脉压的测定可随时调节输,入量和速度。,5,、心血管代功能不全的病人，进行危险性较,大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的,变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手,术等。,6,、研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用,收集有关资料。,7,、经导管安置心脏临时起搏器。,禁忌症,1,、凝血功能异常或近期有血栓形成病史,2,、穿刺血管引流区域有恶性病变,3,、穿刺血管引流区域感染或有外伤,4,、穿刺血管解剖位置异常,5,、躁动不安极不配合者,中心静脉置管术的优点,减少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可维持数天；,对躁动者易固定、不易脱管，可避免外周输液局部外渗肿胀；,避免发生外周静脉输入高浓度药液引起静脉炎,失血、脱水时，外周静脉塌陷，不易穿刺成功，而中心静脉较容易,中心静脉置管术的缺点,护理要求高，需严密观察，防止脱管折管等并发症,严格无菌操作，一旦污染，易发生菌血症，败血症,穿刺置管技术要求比较高,中心静脉插管途径,锁骨下静脉穿刺,入路,锁骨下入路：常用,锁骨上入路,优点：,穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；,穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；,不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；,利于置管后护理；,锁骨下静脉穿刺,缺点：,穿刺过程中有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。,穿破胸膜和肺组织形成气胸可能。,锁骨下静脉解剖,解剖：,锁骨下静脉是腋静脉的延续，长,3,4cm,直径,1,2cm,在第一肋外缘行至胸锁关节的后方，与颈内静脉汇合为头臂静脉。此静脉浅表粗大，常处于充盈状态，有颈固有筋膜固定不易塌陷，选右侧较安全。,锁骨下静脉穿刺,锁骨下入路,体位：,去枕平卧，取头低足高位，床脚抬高约,1525,度,，使静脉充盈。同时保证静脉内的压力高于大气压，减少发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。,在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高,，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。,患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者,，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,1.,穿刺点定位：,锁骨中内,1/3,的交界处，锁骨下缘约,11.5cm,（相当于第二肋骨上缘）进针,2.,进针方向,锁骨下静脉穿刺,3.,回抽有暗红色血液,4.,从注射器侧边导丝口插入引导丝,5.,导丝进入导丝口,2,大格后，边进导丝边拔出注射器。,中心静脉穿刺置管技术的临床应用,6.,扩张管扩张皮肤,。,中心静脉穿刺置管技术的临床应用,7.,沿导丝置入导管,中心静脉穿刺置管技术的临床应用,8.,抽出回血，导管内注入,23ml,肝素生理盐水,中心静脉穿刺置管技术的临床应用,9.,将导管固定处与皮肤缝合固定,10.,用敷料覆盖,。,特别提示,锁骨下入路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为,32.3%,，成人为,84%,。,颈内静脉穿刺置管操作要点,右颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，右侧胸膜顶低，且没有胸导管，故选右颈内静脉,颈内静脉穿刺有前、中、后等入路，临床上以中路应用最广泛。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,颈内静脉解剖,正常成人男性手指,右侧胸锁乳突肌,右侧颈内静脉,右侧颈动脉,甲状软骨,环状软骨,气管,穿刺方法（中路法）,1,、胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。,2,、在三角形的顶端处约离锁骨上缘,2,3cm,横指作为进针点。,3,、针干与皮肤呈,30,角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜,5,10,指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。,4,、遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。,5,、可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大母指按压，确认此切迹，在其上方约,1,1.5cm,进针，针干与中线平行，与皮肤呈,30,45,角，指向尾端前进。,6,、一般刺入,2,3cm,即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。,体位：患者去枕平卧，肩下垫薄枕，头偏向左侧，手臂贴于体侧，头低,15,度左右。,体表定位,1.,患者去枕仰卧位，头低,1530,，转向对侧,2.,颈部皮肤消毒，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘,3.,确定穿刺点，左手轻柔扪及颈动脉，针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行,4.,穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。,股静脉置管术,摸到股动脉后，在腹股沟韧带下方,1.52cm,距股动脉内缘,0.5cm,处定点进行，,45,度角，深,34cm,，抽到回血，即可置管,置 管 深 度,正确位置：右心房或靠近右心房的上、下腔静脉,右侧颈内静脉，略小于身高的,1/10,，如身高,1.8m,，置管,16cm,，左侧比右侧多,2cm,右锁骨下静脉比颈内静脉少,2cm,股静脉可置管,2530cm,三种置管术的比较,颈内静脉置管术,：,并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜,股静脉置管术,：,较易穿刺成功。但易为二便污染，长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察,锁骨下静脉置管术,：,便于观察，便于护理。但穿刺要求高，有发生气胸之虞,注意事项,1,、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的关键；,2,、严格无菌操作；,3,、,应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位,反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创,伤和血肿；,4,、,穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针,尖退至皮下，以免增加血管的损伤；,注意事项,5,、用细针试穿是最确切的定位方法，禁止用粗,穿刺针反复试穿，以避免损伤局部组织和血,管；,6,、误穿动脉后一定注意局部给予较长时间持久,的压迫止血；,7,、有时候负压进针的时候没有见血但退针的时,候倒有回血，所以退针的时候要尽量缓慢一,点，避免见血的时候针已出血管了；,8,、穿刺成功后，注意然后减小穿刺针与额平面角度， 当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力；,9,、中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。对于有自主呼吸的病人尤其要注意避免空气栓塞的发生；,10,、要充分扩皮，包括皮肤全层和皮下组织，尤,其在置入比较粗的透析导管时，使导管通过,皮肤及皮下组织无明显阻力；,11,、导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插,至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过,深，以免发生大血管及心脏损伤；,12,、穿刺成功后应立即缓慢推注肝素盐水或生理,盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔；,13,、穿刺不顺利时要及时换人操作，不要,一味地蛮干；,14,、只有理论与实践相结合，不断总结经,验与教训，方能逐步提高操作技术；,15,、重视每一次穿刺，没遇到困难并不说,明技术多高超，穿刺次数少而已。,插管时的并发症,气胸,气胸是常见的插管并发症之一,原因：损伤胸膜和,/,或肺尖，可出现。插管后,常规,X,线检查,，可及时发现。,处理：,肺组织压缩小于,20%,的少量气胸可不做处理，但应密切观察病情的进展。,张力性气胸一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。,如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。,注意进针方向。避免粗暴操作。加强监测。,插管时的并发症,血胸,多发生于锁骨下入路，往往是由于穿刺针太深误伤动脉并同时突破胸膜所致。严重时必须开胸缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫,35,分钟可止血。,插管时的并发症,液胸,原因：置管时将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。表现为：,从此路给药无效。,测量中心静脉压时出现负压。,输液通畅但无回血。,出现胸水。,胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克,处理：,立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。,插管时的并发症,乳糜胸：,胸导管损伤 引起,左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。,插管时的并发症,空气栓塞,体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。,空气栓塞常发生于放置导管时。,无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。,预防方法：嘱患者屏气，增加胸内压，同时,注意操作手法。,插管时的并发症,心脏并发症：心包填塞、心律紊乱、心肌穿孔,心包填塞由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及时，后果严重，死亡率很高。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能,插管时的并发症,动脉及静脉损伤,锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压,515min,。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。,插管时的并发症,神经损伤,常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。,插管时的并发症,纵隔损伤,纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，,X,线可发现纵隔增宽，严重者可造成上腔静脉压迫。此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。,插管时的并发症,导管异位,锁骨下入路异位率较高，最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉，,有报道此进路的异位率小儿为,78%,，成人为,5,16%,。,处理：,置管后应常规行,X,线,导管定位检查,。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。,谢谢！,