脑中风的影像学诊断 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院 医学影像科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院 医学影像科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院 医学影像科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院 医学影像科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院 医学影像科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院 医学影像科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院 医学影像科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院 医学影像科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院 医学影像科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院 医学影像科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院 医学影像科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学第一医院 医学影像科,*,脑卒中的影像学诊断,南京明基医院,放射科,王继琛,脑卒中（,Stroke,）,缺血性脑卒中,出血性脑卒中,脑实质内,脑实质外,:,蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外,脑卒中,2,CT,检查,Computed Tomography,（,CT,）,磁共振,Magnetic Resonance (MR),血管造影,Angiography,（,CT-A,、,MR-A,、,DS-A,）,超声,脑卒中的影像学检查方法,3,CT,、,MR,、,DSA,检查技术和图像的特点,脑卒中的典型影像学表现,各种技术的优势及局限性,内容,4,脑卒中的影像学检查中，,CT,是一项重要的检查,急诊病人：,CT,：几乎,100,，,MR,：,0,3,左右,治疗后随访,CT,急诊平扫：可靠、快速排出出血性病变，发现脑梗塞的早期征象,CTA,：脑血管结构,CTP,：,CT,灌注检查（,perfusion,），发现“缺血、休克的脑组织（半暗带，,penumbra,）”,一、,CT,5,6,（一）,. CT,图像特点,层面图像,( slice):,轴位（横断位）是基本的图像位,冠状，矢状，斜冠状，斜矢状，曲面,非实时,计算机处理,数字化,象素点，矩阵，对比的调节,重建,后处理,单位：,HU (Hounsfield Unit),代表的意义：物质或组织吸收射线后射线的衰减量，与物质的密度相关,范围：,-1000+3000,CT,值,代表单一组织学因素：密度,7,CT,衰减值,（单位：,Hounsfield unit),8,生物物质,CT,值,Hu,图像,气体,-1000,黑,脂肪,-100,水,0,软组织,+22+46,凝固的血液,+55+76,骨及钙化,+80+1000,致密骨,+1000,白,正常脑组织的,CT,值（,Hu,）,平扫,增强,白质,30,32,灰质,35,43,脑脊液,6-10,6-10,9,10,血液成分的,CT,值,全血,(15g/dl),32 H,u,血浆,25 Hu,100%,红细胞,82 Hu,血凝块,5,0-80 Hu,11,12,13,高分辨率头颅,14,各向同性显示,CT angiography,可评价颅内外血管,中风时发现颈动脉、椎动脉内血栓,范围：主动脉弓到,Willis,动脉环,指导溶栓治疗，特别是动脉溶栓、机械溶栓,发现颅外血管病变，指导介入治疗，手术治疗,CT,血管成像,15,脑血管,16,From Grays Anatomy 20edition,颈动脉,17,From Grays Anatomy 20edition,CT perfusion,参数：,脑血流容积 （,blood volume,，,BV,）： 正常范围：,4,5 mL/100 g;,脑血流（,blood flow,，,BF,）：正常范围：,50,60 mL/100 g/min);,平均通过时间（,mean transit time,，,MTT,）：秒,CT,灌注成像,18,CT,灌注成像的优点：与,MRI, xenon-CT, positron emission tomography,和,single photon emission CT,相比,平扫,CT,后，在多层螺旋,CT,上很快获得,可定量、定性评价,BF,，,BV,和,MTT,19,半暗带,(a),MTT,增加,+,中等程度,BF,降低,(60%) +BV,正常或增加,(80%,100% or higher),(b),MTT,明显增加,+BF,明显降低,(30%) +,中等程度的,BV (60%),降低,脑梗塞：,MTT,明显增加,+,明显,BF,降低,(30%)+BV,降低,(60%) +BV,正常或增加,(80%100% or higher),半暗带：,BV,降低区域为缺血核心，,BV,正常而,BF,降低、,MTT,增加的是半暗带,22,BV,BF,MTT,原理：,H,质子成像，主要组织学因素：质子密度、,T1,、,T2,值流动效应等,空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号，呈黑色。,颅脑,T1,加权像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信号低，灰质较白质稍黑。,在,T2,加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白质高，灰质较白质稍白。,MR,增强扫描：静脉注射钆,-DTPA,（,gadolinium-DTPA,），在,T1,加权像上，病灶多表现为信号增高。,二、脑,MR,23,平扫常规序列,SE - T1,FSE - T2,FLAIR - T2,25,MR Angiography,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,26,MRV,弥散成像,(diffusion-weighted imaging,DWI),灌注成像,(perfusion-weighted imaging, PWI),脑功能成像,(functional MRI, fMRI),弥散张力成像,(duffusion tensor imaging,DTI),频谱成像,(MR Spectroscopy),MRI,新技术,27,原理：利用小分子的扩散特性,作用：提高急性期水肿诊断敏感性和特异性有效方法，帮助鉴别肿瘤的性质,弥散成像（,DWI,）,28,发病,3,小时的脑卒中,29,原理：局部微循环的状况,作用： 与常规增强扫描互为补充帮助鉴别 肿瘤的性质；,与,DWI,结合，显示半暗带,灌注成像,（,PWI,）,30,2024/9/30,灌注成像,31,原理：,BOLD,（,Blood Oxygen Level Dependent,）效应,作用：显示任务激活的特定脑区,脑功能成像,(f,MRI,),32,BOLD,效应,33,局部脑神经活动,刺激,局部血流速度与速率增加,局部氧合血红蛋白增加,局部脱氧血红蛋白减少,(,顺磁性,+),T2*,信号强度增加,上肢运动中枢反射区测定,2024/9/30,34,fMRI,用于手术计划系统,X-,线血管造影术,血管内插入导管，注射造影剂，摄片,三者间分辨率最高，血管病变诊断“金标准”,介入治疗：动脉内溶栓、支架植入、动脉瘤治疗等,三、,DSA Digital substraction Angiography,35,四,.,脑卒中的影像学诊断,36,Parenchyma,：脑实质，出血还是梗塞,CT,平扫，必要时,MRI,Pipes,：血管病变的有无,血管,CTA,，,MRA,，必要时,DSA,Perfusion,：是否存在半暗带：,CT,灌注检查，必要时,MR,灌注检查,Penumbra,：有或无，选择适合治疗的病人，预测治疗效果,（一）急性脑卒中的,4,个,P,37,影像学检查方法的选择,脑梗塞的影像学表现,脑出血的,CT,表现,硬膜下出血和硬膜外出血的鉴别诊断,脑血管病变什么检查是金标准,雾期、腔隙性脑梗塞,要点,38,急性脑血管病的病因,缺血,/,栓塞,80%,脑实质出血,15%,蛛网膜下腔出血,5%,静脉和硬膜窦闭塞,1%,39,急性期,(1-5,天,) 8,小时以前,CT,常为阴性,(,最早,4,小时，最晚,12,小时,),低密度，楔形，边界模糊， 占位效应,亚急性期,(6-21,天,)10,可为等密度“,fogged” or isodense,增强扫描，脑回样增强,慢性期,(3,周以后,),液体密度，边界清楚，邻近 脑室， 脑池扩张,CT,：缺血性梗塞时间密度的演变,40,41,发病六小时,42,发病三十六小时,北京大学第一医院 医学影像科,43,发病九天,44,发病十二天,北京大学第一医院 医学影像科,45,发病三个月后,为长,T1,和长,T2,信号病变，,即在,T1,加权像上表现为低信号，,在,T2,加权像上表现为高信号。,2024/9/30,脑梗塞,MRI,表现,46,2024/9/30,47,急性脑梗塞,48,右侧小脑半球梗塞，平扫及增强扫描,穿动脉,Perforating arteries,小,( 1cm),常为多发,占脑卒中的,15%-25%,好发部位：基底节、深层白质,鉴别：扩张的血管间隙,/,脱髓鞘,腔隙性脑梗塞,(lacunar infarction),49,50,北京大学第一医院 医学影像科,51,北京大学第一医院 医学影像科,52,53,2024/9/30,54,急性脑梗塞,55,Infarction? Where?,56,常见原因：高血压、动脉硬化,少见原因：血管畸形、动脉瘤破裂、脉管炎、肿瘤出血等。,常见部位：基底节区,2024/9/30,脑出血,57,正常脑组织的,CT,值（,Hu,）,平扫,增强,白质,30,32,灰质,35,43,脑脊液,6-10,6-10,2024/9/30,58,血液成分的,CT,值,全血,(15g/dl),32 H,u,血浆,25 Hu,100%,红细胞,82 Hu,血凝块,5,0-80 Hu,59,CT,颅内血肿的演化,急性期,第,1,3,天,血肿形成,高密度,吸收期,第,3,7,天,血肿开始溶解,密度减低,囊变期,2,月,完全吸收或囊性变,低密度，可以接近脑脊液,2024/9/30,60,北京大学第一医院 医学影像科,61,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,62,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,63,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,64,2024/9/30,65,时间（日）,红细胞,血色素状态,T1,加权像信号,T2,加权像信号,1,完整,氧合血红蛋白（,Oxyhemoglobin,）,等,/,暗,亮,0,2,完整,去氧血红蛋白（,Deoxyhemoglobin,）,等,/,暗,暗,2,14,完整,正铁血红蛋白（,Methemoglobin,）,亮,暗,10,21,溶解,正铁血红蛋白（细胞外）,亮,亮,21,溶解,含铁血黄素,/,铁蛋白（,Hemosiderin/Ferritin,）,等,/,暗,暗,脑内出血，磁共振图像的演化过程,2024/9/30,66,2024/9/30,67,病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化或细菌性感染。,部位：好发于颅底,Willis,动脉环和血管的分叉处。,检查方法：血管造影是首选方法。,质量好的,CT,血管造影（,CTA,），磁共振血管造影（,MRA,）可以部分代替血管造影。,2024/9/30,动脉瘤,68,动脉瘤,Aneurysm,动静脉畸形,Arteriovenous Malformation, AVM,动静脉瘘,Arteriovenous fistula,颅内血肿,Intracranial Haematoma,血管狭窄、血栓和栓塞,Vascular Stenosis, Thrombosis, Embolism,2024/9/30,脑血管造影诊断血管病变,69,2024/9/30,70,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,71,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,72,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,73,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,74,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,75,2024/9/30,76,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,77,CT,平扫可以显示畸形血管团的血栓钙化、局部脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔出血等间接征象。增强扫描显示迂回弯曲的血管。,MRI,检查可以显示信号流空的血管团。,DSA,可以显示动静脉畸形（,AVM,）由畸形血管团，有一条以上的供血动脉和一条以上的回流静脉组成。,2024/9/30,血管畸形,78,2024/9/30,79,平扫,增强扫描,2024/9/30,80,T1WI,T2WI,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,81,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,82,硬膜下（,Subdural Hematoma,）,硬膜外（,Epidural Hematoma,）,蛛网膜下腔出血（,Subarachnoid Hemorrhage,）,2024/9/30,脑外出血,83,多见于硬脑膜中动脉断裂，出血积存于颅骨内板和硬膜之间。,因为硬脑膜和颅骨内板之间的连接十分紧密，所以血肿的张力很高，多呈梭形，比较局限；,一般不跨越颅缝，因为硬膜与颅缝是愈合着的不能分离。,典型,CT,表现：范围较小的,脑外梭形,高密度病变，多见于颞顶区，骨窗常显示颅骨骨折，常伴占位效应。,2024/9/30,硬膜外血肿（,Epidural Hematoma,）,84,出血来源多为大脑表面静脉汇入硬膜窦之桥静脉破裂出血，出血积存于硬膜和蛛网膜之间。,血肿容易沿一侧大脑半球表面扩散，甚至累及颅底；,血肿一般不跨越中线。,较硬膜外血肿常见，一般不合并骨折。,急性血肿,CT,表现为贴近颅骨内板的范围较大的,新月形或月芽状,高密度病变，合并占位效应。亚急性和慢性硬膜下血肿,CT,可表现为等密度或低密度。,2024/9/30,硬膜下血肿（,Subdural Hematoma,）,85,2024/9/30,86,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,87,2024/9/30,88,硬膜外血肿,2024/9/30,89,硬膜外血肿,硬膜下血肿,2024/9/30,90,硬膜外血肿,2024/9/30,硬膜外血肿，新鲜和慢性,91,出血位于颅内脑脊液池,常见于外伤或小动脉瘤破裂,2024/9/30,蛛网膜下腔出血（,Subarachnoid Hemarrhage,）,92,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,93,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,94,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,95,2024/9/30,北京大学第一医院 医学影像科,96,2024/9/30,97,对于一个怀疑脑卒中的患者，首选影像学检查方法是什么，为什么？,一个急性脑卒中的患者,8,小时,，左侧肢体中枢性瘫，右侧周围性面瘫，,CT,报告：右侧颞叶脑梗塞。请问,梗塞,的诊断有问题吗？需要进一步检查吗？,WHY?,一个身体健康,20,岁男性，晨起发现双下肢瘫，大小便失禁，请问首选影像学检查方法是什么，为什么？,2024/9/30,思考题,98,2024/9/30,总结,99,脑卒中,CT,出血性,缺血性,CTA+CTP,半暗带,CTA,溶栓,介入治疗,对应治疗,阴性,阴性,阳性,阳性,MR,：,确认急性脑梗塞,发现、确认小梗塞,筛查脑实质、脑血管,鉴别诊断，随访,DSA,确诊脑血管病变,动脉溶栓、取栓,动脉瘤的治疗,2024/9/30,总结,100,Thank you!,101,