乳腺癌知识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,*,乳腺癌疾病知识,乳腺癌,全球范围内第三位最常见的恶性肿瘤,全球,120,万新增病例,女性最常见的恶性肿瘤,乳腺癌,乳腺癌,2002,年中国新增病例,126227,例,中国,2002,年,新增加病例,122,，,227,例,死亡,36630,例,美国,2007,年,新增病例,180,，,510,例,死亡,40,，,910,例,乳腺癌,病因学:,确切病因仍不清楚,危险因子:,内源性的性激素长期刺激,，,主要为,雌激素,- 月经初潮早,-,绝经晚,-,未育,家族史,良性不典型增生病史,其他危险因子,-,高脂饮食,-,肥胖,-,长期口服避孕药或接受激素替代治疗,乳腺肿瘤的组织学分类,世界卫生组织组织学分类,上皮性肿瘤,良性,恶性,非浸润性癌：小叶原位癌，导管内癌,浸润性癌：浸润性导管癌，浸润性小叶癌，乳头状癌等,结缔组织和上皮相混合的肿瘤,其他肿瘤,未分类肿瘤,乳腺结构不良或纤维囊性变,肿瘤样病变,重点,乳腺癌的分类,组织学:,90% 腺癌,75%,浸润性导管癌,5 - 10%,浸润性小叶癌,生物学:,激素依赖性,-,依赖激素生长,非激素依赖性,正常乳腺和淋巴引流,淋巴结,结构,锁骨上淋巴结,腋窝淋巴结,内乳,淋巴结,乳头,乳晕,锁骨,胸肌,皮肤,乳头,乳晕,肋骨,小叶,导管,脂肪,组织,病程及发展,确诊后的病程及生存率有很大的差异,发展方式,局部扩展,淋巴道播散,：腋淋巴结转移率很高。就诊时,50-70%,已有腋淋巴结转移。,血道播散,：最常见肺，其次为骨，肝，软组织，脑，肾上腺等。临床确诊时月,5-15%,已有远处转移。,乳腺癌的播散,脑,转移,皮肤,对侧乳腺,肺,肝,骨,局部淋巴结,局部浸润或,播散,原发灶,局部浸润,临床表现及检查,病史,临床表现：,无痛性肿块,乳头溢液,乳头和乳晕异常,检查,体检,放射学检查，实验室检查等,活组织检查,乳腺癌临床分期,I,期,II,期,局限性(早期）乳腺癌,局部晚期乳腺癌,转移性乳腺癌,III,期,IV,期,TNM,分期,T,umor,N,ode,M,etastases,乳腺癌临床分期,I,期,II,期,- IIA,，,IIB,III,期,- IIIA,，,IIIB,，,IIIC,IV,期,T1mi,：,T 0.1 cm,T1a: 0.1cmT 0.5 cm,T1b: 0.5 cm T,1 cm,T1c: 1 cm T,2 cm,T1 N0 M0,T,2 cm,T1,N0 =,无区域性淋巴结转移,乳腺癌,I,期,T2 N0 M0,T,2 cm,T1,N1 =,同侧,I,、,II,级腋窝淋巴结转移，可活动,2,cm T,5 cm,无肿瘤证据,T0,T0,T1,N1 M0,T2,乳腺癌,IIA,期,T3 N0 M0,2,cm T, 5 cm,T2,T2 N1 M0,T3,乳腺癌,IIB,期,T0,T1,T2,T3,T 5 cm,同侧腋窝淋巴结转移,N1 =,活动,N2 =,与另一个淋巴结或其他组织固定,临床缺乏同侧腋窝淋巴结转移证据，但发现有同侧内乳淋巴结转移,无原发肿瘤的证据,T,2 cm,2 cm T, 5 cm,T0,T3 N1 M0,T3,T1,T2,T3,N2 M0,乳腺癌,IIIA,期,任何,T N3 M0,N3 =,同侧锁骨下淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移,同侧内乳淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移,同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴内乳或腋窝淋巴结转移,无论肿瘤大小，直接浸润到胸壁或皮肤,T4 d =,炎性乳癌,T4 any N M0,T4,乳腺癌,IIIB,期,M1 =,远处转移,任何,T,任何,N M1,乳腺癌,IV,期,早期发现/筛查,乳房检查,自我检查,医院体检,乳房,X,线钼靶摄片,乳腺癌的诊断,breast,biopsy,Copyright, 2005 Nucleus Communications, Inc. All rights reserved.,乳房,X,线钼靶摄片,Mammography,治疗前评估,用以决定治疗方案,包括：完整的病史，体格检查，肝，肺等功能检查，肿瘤指标，骨，肝，肺扫描等。,治疗目的,期别 目的,早期(,I/II,期) 治愈,局部晚期癌 (,III,期) 降低分期,晚期/转移 (,IV,期) 姑息治疗,治疗目标,通过治愈或延缓病变进展来延长生存期,缓解症状,改善生活质量,最大限度地减少治疗所带来的不良反应,治疗方法,手术治疗,放疗,化疗,内分泌治疗,生物治疗,治疗方法,期别,方法,I II III IV,手术,P,P,P,放疗,P,P,N/P,PA,化疗,A,A,N/p,PA,内分泌治疗,A,A,A,PA,P -,基础治疗,N -,新辅助治疗（术前治疗）,PA-,姑息治疗,A -,辅助治疗（术后治疗）,局部治疗,全身治疗,手 术根治性和改良根治性乳房切除术,改良根治性乳房,切除术的切口,根治性乳房切,除术的切口,腋窝淋巴结,肿瘤,保乳手术,肿瘤,切口,肿块广泛切除术,四分之一切除术,肿瘤,切口,腋窝淋巴结清除手术,第,III （,腋上）群淋巴结,胸小肌,内乳淋巴结,第,II（,腋中）群 淋巴结,腋静脉,第,I（,腋下）群淋巴结,乳腺癌的放疗,姑息性,对局部或远处转移癌的控制,辅助（手术后放疗）,局部区域性,新辅助（手术前放疗）,放疗设备：直线加速器,全身治疗: 内分泌治疗和化疗,内分泌制剂,全身治疗,治疗方法,细胞毒药物,辅助治疗,新辅助治疗,姑息治疗,辅助治疗,机理: 局部区域治疗后可能有微转移，,而导致病变复发,目的: 减少局部区域治疗后肿瘤复发,的可能性,新辅助治疗,目的:,在,局部治疗(手术)前缩减肿瘤体积,(,减瘤),其他优点:,为 “无法手术”的患者创造手术机会,使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散,杀死微转移肿瘤细胞,评估肿瘤细胞对化疗药物的反应,内分泌治疗的机理,乳腺癌细胞的生长受多种因子的调控，包括：类固醇激素，如雌激素、雄激素、孕激素；生长因子，如,EGF,、,IGF-1,。其中雌激素在乳腺癌的发生发展中起到至关重要的作用。,雌激素与其受体结合，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进细胞生长。受雌激素解决的细胞称为激素依赖细胞。,内分泌治疗可以抑制激素依赖细胞，使肿瘤消退。,ER,ER,可分为,ER,和,Er,ER,是核受体超家族中的一员。能够通过经典的,ERE,途径活化基因转录。雌激素如雌二醇弥散于核中和其结合，雌激素结合的,ER,异构体变换空间构象导致其与,Hsp90,的分离，加上协同活化因子的作用使单体二聚化，进一步活化转录机制，调控基因表达。,ER,是新近发现的一种雌激素受体，其生理重要性还不十分清楚。,PR,PR,蛋白合成受,ER,所调控，因此其水平可能提示,ER,的功能。,ER,和,PR,共同表达常表示肿瘤对内分泌治疗有更好的反应。,在所有乳腺癌中,ER-/PR+,的患者占,5%,左右，这可能是由于,ER,检测假阴性的存在或,PR,有独立于,ER,的调节通路。此类患者对内分泌治疗的反应与,ER,阳性肿瘤类似。,内分泌治疗,-,绝经前激素生理,下丘脑,垂体,卵巢,雌激素,肾上腺,雄性激素,雌激素,正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤,Gn-RH,促性腺激素释放激素,LH,，,FSH,ACTH,主要途径,芳香化酶,FSH,促卵泡激素,LH,促黄体生成素,Adrenocorticotropic hormone (ACTH),内分泌治疗,-,绝经后激素生理,下丘脑,垂体,肾上腺,雄性激素,雌激素,卵巢,ACTH,负反馈,正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤,芳香化酶,主要途径,雄激素的芳香化作用发生在,脂肪,皮肤,肝脏,毛囊,肌肉,乳腺肿瘤,脑,内分泌治疗,激素受体测定与内分泌治疗关系,雌激素受体,孕激素受体,受体测定与疗效有明确关系,雌激素受体阳性者内分泌治疗的有效率为,50-60%,；阴性者低于,10%,；,同时孕激素受体阳性者，有效率可达,70%,以上。,受体阴性的细胞常是分化较差的。受体阳性者的预后较阴性者好。,用于制定治疗方案,内分泌治疗,双侧卵巢切除：,降低或阻断雌激素对肿瘤的作用,手术切除或放射去势,肾上腺切除术及脑垂体切除术,内分泌药物治疗,内分泌药物治疗,1,雌激素：,治疗剂量；己烯雌酚；,10%,患者造成肿瘤的发展,雄激素：,治疗剂量；骨转移者效果好；丙睾酮；不良反应,黄体酮类药物,甲孕酮；既往常作为内分泌二线用药；,肾上腺皮质激素,抑制脑垂体,ACTH,的生成,内分泌药物治疗,2,抗雌激素药物：,T,amoxifen,他莫昔芬,结构与雌激素相似，作用机制是与雌二醇在靶器官内争夺雌激素受体，减少胞质内雌激素受体的含量,亦直接作用于癌细胞,用于绝经前，绝经后,雌激素合成抑制剂：,肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮需要芳香化酶的作用,芳香化酶抑制剂（,AI,，,A,romatase,I,nhibitor,）,第一代，第二代，,第三代,（,阿诺新，,Aromasin,）,甾体类，非甾体类,推荐用于绝经后,内分泌药物治疗,3,促生殖腺激素释放激素类似物,GnRH-a,选择性的药物垂体切除术，药物性卵巢去势,其作用是可逆的,主要应用于绝经前,药物主要有,Goserelin,等。,内分泌药物治疗,4,绝经前受体阳性者推荐首选：,TAM,绝经后受体阳性者可选用：,TAM,，,AI,化 疗,化疗的目的是根除肿瘤细胞,细胞毒药物的联合应用较单药更有效,内分泌治疗和化疗（单抗靶向治疗,）,的联合,乳腺癌有效药物,单药有效率超过50%的药物,紫杉醇,泰索帝,阿霉素,表柔比星（表阿霉素）,异长春花碱,联合化疗: 常用的方案,药物 缩写,环磷酰胺，甲氨蝶呤，,5-,氟尿嘧啶,CMF,环磷酰胺，多柔比星 (阿霉素）, 5-氟尿嘧啶,CAF,环磷酰胺，表柔比星, 5-氟尿嘧啶,CEF,环磷酰胺，甲氨蝶呤, 5-,氟尿嘧啶,长春新碱，强的松,CMFVP,多柔比星，环磷酰胺,AC,多柔比星，环磷酰胺,紫杉醇,AC-T,表柔比星，环磷酰胺,EC,表柔比星，环磷酰胺,紫杉醇,EC-T,乳腺癌化疗的发展,CMF,CAF,AC,FEC,EC,FEC-T,CEF,AC-T,EC-T,TAC,乳腺癌化疗的发展,CMF,CAF,AC,FEC,EC,FEC-T,CEF,AC-T,EC-T,TAC,MA-5,比利时,III,期,NSABP B-15,PACS 01,GEICAM 9906,FAC,BCIRG 001,CALGB 9344,NSABP B28,化疗与内分泌治疗的综合治疗,两者不良反应不同，作用机制不同，可两者综合治疗,术后辅助化疗后序贯用内分泌治疗,生物靶向治疗,曲妥珠单抗,-,Trastuzumab,Herceptin,Her2,阳性患者,Lapatinib,（酪氨酸激酶抑制剂）,Her2,阳性患者,乳腺癌,2,大诊疗指南,NCCN,指南,St. Gallen,共识,NCCN,指南,每年更新,St.Gallen,指南,每,2,年更新一次,早期乳腺癌的治疗原则,St. Gallen,指南,治疗方案的选择,激素反应情况,病人危险度分级,病人身体状况,转移性乳腺癌的治疗,全身化疗和/或内分泌治疗,一线 二线 三线 实验性药物,局部区域性手术/放疗,支持治疗,早期乳腺癌的治疗,-2011,年,St Gallen guideline,早期乳腺癌的治疗,-2011,年,St Gallen guideline,患者年龄: 大于 50 岁,腋窝淋巴结:未受累,肿瘤大小: 小 (5,cm),肿瘤局部播散:有,组织学检查:肿瘤细胞低分化 (,III,级),细胞学研究:核重度不典型 (,III,级),雌激素,孕激素,原癌基因扩增:有,受体: 阴性 (,ER ,和,PR ),原发性乳腺癌的不良预后因素,淋巴结阳性数,0,1,2-3,4-5,6-10,11-15,16-20,21,或更多,Adapted from Wilson,RE et al, 1994,生存率百分比,100,40,20,12345,时间（年）,60,80,0,乳腺癌生存率与淋巴结阳性数关系,0,期,I,期,IIA,期,IIB,期,IIIA,期,IIIB,期,IV,期,生存率百分比,100,80,60,40,20,0,123456,时间（年）,乳腺癌生存率与分期的关系,小结,乳腺癌的组织学分类,非浸润性癌,浸润性癌,乳腺癌的分期,I,、,II,、,III,、,IV,乳腺癌的治疗,手术、放疗、化疗、内分泌治疗和生物治疗,乳腺癌的,2,大指南,St. Gallen,指南,NCCN,指南,