不同入路腹横筋膜阻滞的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,不同入路腹横筋膜平面阻滞的临床应用,术后疼痛管理是围术期麻醉管理中非常重要的一部分，近年来腹横筋膜平面阻滞,(TAPB,，或简称,TAP),作为一种较新的区域麻醉技术，由于其操作简单、并发症少及接受度大等特点，被广泛地应用于多种腹部手术的麻醉与镇痛。,解剖基础,解剖下可见腹前外侧壁大体由,6,层结构组成，分别为皮肤层、皮下筋膜层、肌肉层、腹横筋膜层、腹膜外筋膜层及壁腹膜层，其中肌肉层由外向内主要由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌以及腹壁正中的腹直肌。,解剖基础,支配前腹壁的感觉神经主要是由,T,6,L,1,神经支配，这些神经前支离开各自的椎间孔后，在肋弓处越过肋缘，然后穿入侧腹壁的肌肉组织，经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面,(,腹横肌浅面,),，感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后，继续在此平面向前，进入腹直肌鞘，支配肌肉和皮肤，远至正中线。,解剖基础,其中,T,611,是肋间神经，主要支配上腹壁；,T,12,是肋下神经，,L,1,是髂腹下神经和髂腹股沟神经，走形于下腹壁，支配下腹壁感觉。,因此，于腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层注射局部麻醉药，可以阻滞前腹壁神经，产生良好的腹壁区域镇痛，此阻滞方法为,TAP,或,TAPB,。,阻滞方法,petit,三角盲探法,超声引导的,TAP,阻滞出现之前都采用传统体表标志法，该方法最初于,2001,年由,Rafi,提出的以,Petit,三角（,triangle of petit,，,TOP,，也称为腰下三角）为穿刺区域。,TOP,位于腋中线背侧，它的后界为背阔肌，前界为腹外斜肌，下界为髂嵴，在此注射局麻药可以阻滞皮神经侧支，使前腹壁的感觉阻滞更完善。,阻滞方法,髂嵴是一个易触摸的固定标志点，在定位好的,petit,三角内垂直于皮肤进针，出现两次突破感后，将局部麻醉药单次注射到腹横肌和腹内斜肌之间的平面。出现第,1,次突破感时针尖穿过腹外斜肌腱膜后进入腹外斜肌和腹内斜肌之间，出现第,2,次突破感时进入腹内斜肌和腹横肌之间的平面。,阻滞方法,这种穿刺法在肠手术、前列腺手术、剖宫产术中被证实是有效的，虽然盲探穿刺技术操作简便，不需要特殊的仪器设备，但因其解剖学特点，穿刺及注药过程中缺少确切的识别指征，不仅易因注药部位不准确而效果不佳，也会因盲目进针注入血管、刺破重要脏器而发生相应并发症。尤其对肥胖患者，此三角不易辨认，增加了误穿风险。因此没有得到广泛应用。,阻滞方法,超声引导穿刺法,2007,年,Hebbard,等首次描述了超声引导下,TAP,阻滞技术。后经不断完善，目前常用入路有腋中线法、肋缘下法、后路法、经髂腹股沟入路、外科辅助,TAP,阻滞法、四象限,TAP,阻滞法等需要具体根据手术方式，选择不同入路的,TAP,阻滞方法。,阻滞方法,1.,腋中线法,Hebbard,等在,2007,年报道采用超声引导的方法进行,TAP,阻滞,并指出由于人类存在解剖变异，因而依靠突破感来判断并不准确。,方法：患者取仰卧位，使用超声仪进行定位，将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间，扫描该区域腋中线至腋前线水平，由浅入深依次为皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织。,阻滞方法,这时利用超声的平面内技术，将穿刺针沿着与超声探头长轴平行的方向进针，超声下显示针尖由浅入深走行，当针尖进入腹横肌平面时，回吸无血，注入局部麻醉药。超声图像可显示药液扩散及渗透，形成液性暗区，腹横肌被推开。,阻滞方法,适用范围：腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主,适用于腹股沟疝修补术，开腹阑尾切除术，腹腔镜肠切除术，经耻骨前列腺切除术，腹腔镜肾切除术，下段剖宫产及腹腔镜妇科手术等。,阻滞方法,2.肋缘下法,患者取仰卧位，超声探头与肋缘成平行。在锁骨中线外侧，将超声探头紧贴肋缘放置，从剑突至肋弓下方移动探头，此时仍旧可以看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层。仍采用平面内技术，穿刺针从前内侧向下外侧进针，当针尖达到腹内斜肌与腹横机之间，回抽无气无血后注入药物。内侧可至腹横肌内侧上极，外侧至腋中线水平。这是,Hebbard,等介绍的肋缘下法。,阻滞方法,如果在锁骨中线附近可以看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜，其内侧为腹直肌。腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁，腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁。穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方，腹横肌浅面注药也可。但是如果再靠内侧，穿刺针穿透腹直肌，药物注射在腹直肌后鞘与腹直肌之间，则为腹直肌后鞘阻滞,了。,阻滞方法,Petersen,等研究显示肋缘下阻滞法，对呼吸没有影响。,这种阻滞方法在注药,1h,后测感觉平面为,86%,的耻骨联合到剑突的距离。,适用范围：,这种方法适用于胃切除、胆囊切除术、肝移植术等上腹部手术。,阻滞方法,3.,后路法,超声引导后路进行,TAP,阻滞，优点为作用时间长，阻滞范围广。,Carney,等在,2011,年研究报道了超声引导后路法,TAP,阻滞。此种方法利用平面内技术，将超声探头置于腋中线水平，看清各层腹部结构后，探头往后移，直至看见腰方肌在腹横肌浅面，侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药。,阻滞方法,这样药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间，更能使药物扩散到椎旁间隙,特别是胸腰段神经根更近的地方，从而有助于扩大阻滞范围。,阻滞方法,4.,此外还有经髂腹股沟入路，将探头置于髂前上棘，垂直于皮肤向上向内移动约,2 cm,，直至见到满意的超声图像，平面内进针，将药物注射于相应的平面。这种入路主要应用于腹股沟疝修补术，但是疝囊受内脏神经支配，可能需要手术医生补充局麻药。,给药方式、剂量及时间,TAP,阻滞的给药方式报道各有不同，主要包括单次给药和,TAP,导管给药。,TAP,导管给药可以提供持续的镇痛。其中,TAP,导管给药又可采取持续给药和间歇给药两种方案。具体选择何种方式给药取决于手术种类的需要。,给药方式、剂量及时间,Niraj,等在,2014,年报道对,35,例行腹腔镜结直肠手术患者切皮前行双侧肋缘下,TAP,阻滞，注入浓度为,0.375%,左旋布比卡因，剂量为,2.5mg/kg,。术毕行双侧后路法,TAP,阻滞在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层留,710cm,导管，通过,Y,型接头双侧导管连接到同一个镇痛泵。泵内装有浓度为,0.25%,左旋布比卡因，按,810ml/h,的速度注入药液，取得与硬膜外镇痛相似的镇痛效果。,给药方式、剂量及时间,关于给药种类及剂量，,TAP,阻滞应遵循局麻药使用原则：低浓度、大容量。由于腹壁神经分散行走，要取得较广的阻滞范围必须用较大容量药液，或者多点注射。成年人单侧注射量多为,0.375%,左旋布比卡因,20ml,或,0.375%,布比卡因,20ml,，或罗哌卡因,1.52.5mg/kg,，最大剂量,100mg,，或,0.5%,利多卡因,20ml,，或,0.25%,罗哌卡因,30ml,。小儿,TAP,阻滞的局麻药剂量应根据年龄、体重、身体状态、以及手术部位来决定。,给药方式、剂量及时间,局部麻醉药中增加肾上腺素或地塞米松可能有益于,TAP,阻滞的效果。,corvetto,等在局部麻醉药中加,5 ug/ml,的肾上腺素，发现可降低血浆药物峰值浓度，但对于阻滞的持续时间等无影响。,Amany,等则采用了复合,8mg,地塞米松阻滞，发现可延长阻滞持续时间和降低恶心呕吐的发生率。,给药方式、剂量及时间,TAP,阻滞实施时间可分为手术开始切皮前和手术结束后。手术开始切皮前实施,TAP,阻滞，可以减少术中和术后阿片类药物用量,有一定优势。手术结束后实施,TAP,阻滞，可以减少术后阿片类药物用量。无论何时实施,TAP,阻滞，均能增强术后镇痛效果。有时由于麻醉时间仓促，只能选择术毕实施,TAP,阻滞。或由于术中临时改变手术方式，切口扩大需要加强镇痛，只能术毕,TAP,阻滞。,给药方式、剂量及时间,除了切口敷料、包扎影响操作外，作者发现腹腔镜手术后腹壁肌层常有少量气肿，影响超声显像，此为术后行,TAP,阻滞的又一不利情况。,单侧,TAP,阻滞只能阻滞一侧腹壁。如果腹部切口在正中线，或者像腹腔镜手术那样有多个切口分布在两侧，就需要双侧,TAP,阻滞。,TAP,阻滞范围,关于,TAP,确切的有效范围一直存在争议，不同的阻滞方法获得的阻滞平面不同。,肋缘下和腋中线法药物向前扩散，后路法药物向后扩散。因此临床操作中，常将肋缘下和后路法、腋中线和后路法联合，从而获得更为广泛的镇痛平面。,TAP,阻滞范围,综合各种研究表明，运用体表标记法进行,TAP,阻滞，药物沉积范围为,T,9,L,1,，或为肋缘,-,髂嵴；运用超声引导腋中线法进行,TAP,阻滞，药物沉积范围上达,T,10,，下至,T,10,L,1,；运用超声引导肋缘下法进行,TAP,阻滞，单次注射药物沉积范围上缘最高达,T,6,，多数报道可以上达,T,7,T,9,，下缘至少达,T,9,，一般可达,T,11,T,12,甚至到,L,1,。运用超声引导后路法对志愿者进行,TAP,阻滞显示药物向椎旁扩散，范围可从,T,5, T,6,达到,T,10,。,并发症,TAP,阻滞的并发症比较少见,可分为脏器损伤、误入腹腔、运动神经阻滞及局麻药中毒反应。,脏器损伤：,2008,年,Farooq,等报道了一例采用,TOP,穿刺出现肝脏损伤。同年,Jankovic,等回顾了未用超声引导的腹横肌阻滞，结果,2%,患者会发生腹腔内注射、肠内血肿、脾挫伤、肾挫伤、短暂股神经阻滞，如进针太快还有损伤大血管的可能性。,并发症,误入腹腔,: 2009,年,Jankovic,等报道,1,例在开放性肾切除术时在腹腔中发现了,TAP,导管。但随着超声引导技术的引入，其穿刺损伤的风险大大降低。,运动神经阻滞：,由于解剖原因，,TAP,阻滞过程中局部麻醉药扩散可能会对股神经产生一定的阻滞作用，影响行走,并发症,Bortolato,等报道,1,例,87,岁高龄患者拟行腹股沟疝修补术，采取超声引导腋中线法进行患侧,TAP,阻滞，当患者咳嗽或增加腹压时,在腋中线水平出现,5cm10cm,的凸起包块。考虑可能是由于胸腰段神经麻痹,从而使所支配的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌肌肉松弛。因此在年老、体弱、腹壁肌肉发育不健全的儿童实行,TAP,阻滞时，一定要加以严密观察。,并发症,局麻药中毒反应：,Griffiths,等研究显示,剖腹产的患者术毕在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，局麻药选择总量罗哌卡因,2.5mg/kg,，生理盐水稀释成,40ml,。结果,3,例患者出现口周和舌头感觉异常，金属味道，口齿不清的轻微局麻药中毒症状。,并发症,通过检测罗哌卡因的血药浓度，发现个别患者的血药浓度已达到,(2.700.46),g/ml,，超过罗哌卡因的中毒临界水平,2.2,g/ml,。因此在临床运用时，应该考虑其安全剂量。腹壁血管丰富，因此建议,TAP,穿刺时选择合适的粗钝穿刺针，每次注药前要回抽，防止血管内注射。,临床应用,随着学者们对超声引导下,TAP,的广泛研究，该技术逐渐被推广应用于多种腹部手术，如腹式子宫切除术、腹股沟疝修补术、减肥手术、结直肠外科手术、肾移植术、肾切除术、腹腔镜胆囊切除术、剖腹产、前列腺切除术及阑尾切除术等。尤其当一些腹部手术患者存在脓毒症、凝血病等硬膜外阻滞禁忌时，,TAP,可提供较好的镇痛效果。,临床应用,然而，,TAP,主要阻滞皮肤、肌肉、壁层腹膜的感觉神经和前腹壁的运动神经以减轻躯体痛，不能减轻内脏痛。因此，它多用于腹部手术的复合麻醉。目前国内外众多学者大量实践证明,TAP,单独或与静脉镇痛联合的方法的有效性与安全性，这也与倡导的多模式镇痛的理念相符，不仅能够弥补单一方式镇痛的缺点，减少不良反应，且能够为患者提供更满意的镇痛效果，促进术后恢复。,临床应用,与硬膜外镇痛比较，,TAP,阻滞不引起尿潴留，拔除导尿管时间更早，不影响血流动力学平衡，保护下肢运动功能，可以用于使用抗凝药的患者,对护理干预要求较低。连续四象限,TAP,有类似连续硬膜外的镇痛效果，患者满意度,TAP,组更高。但单次,TAP,在术后,6h,以后，吗啡需要量大于连续硬膜外组。,总 结,支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。,经,Petit,三角的腹横肌平面阻滞能提供,T,10,-L,1,的感觉阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。,超声引导下腹横肌平面阻滞可用于腹部手术的复合麻醉或术后镇痛，并且最大程度减少并发症。,腹横肌平面阻滞能否代替硬膜外阻滞用于术后镇痛，还缺乏临床数据。,