抗菌药物临床应用指导原则重点及变化

,*,*,青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟大的发现之一。,自1941年青霉素应用于临床后，有200余种抗菌药物应用,于临床。时至今日抗菌药物仍然是医生治疗感染过程中不,可缺少的药品。然而随着抗菌药物的使用，引起人类疾病,的许多细菌已经对它的对手产生了耐药性。,抗菌药物临床应用指导原则,“,超级细菌”泛指临床上出现的多种耐药菌，如耐甲,氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）、抗万古霉素肠球菌,（,VRE,）、耐多药肺炎链球菌（,MDRSP,）、多重抗药性结核,杆菌（,MDR-TB,），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（,KPC,）,等。,抗菌药物临床应用指导原则,超级细菌中的,NDM-1又名-“新德里金属-,内酰胺,酶,1”,。 据,2010,年,8,月,11,日出版的英国,柳叶刀传染病,期刊介绍，有一种新出现的不明原因的病症正在一些国家,流行，由于许多发病者曾在印度或巴基斯坦旅游和治疗，,因而研究人员推测这种携带,NDM-1,的细菌可能起源于印度,次大陆。,该类细菌抗药性强、感染后死亡率高。,抗菌药物临床应用指导原则,超级病菌携带编码,NDM-1,酶的基因，大多数,NDM-1,超,级病菌出现在大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中。,NDM-1,基因存,在于,DNA,的结构中，被称为质粒。质体可以在细菌中自由,复制和移动，从而使“超级病菌”的菌种有多种可能。,NDM-1,酶可分解,-,内酰胺环结构，因此可使任何含,-,内酰胺环结构的蛋白质失效。,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,年版）,是临床规范、合理使用抗菌药物的最新指南，目的,在于控制临床不合理使用抗菌药物现象，控制细菌,耐药性。,与,2004,年版相比，标准更细化，可操作性增,强，描述更准确。,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物治疗性应用基本原则,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,根据患者症状、体征、实验室检查,及影像学检查,诊断,为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物。,由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、衣原体、支原体、,立克次体及部分病原虫等病原微生物引起的感染亦有指,征应用抗菌药物。,病毒感染？,抗菌药物治疗性应用基本原则,二、尽早查明病原菌，根据病原菌种类及药敏特,性选择抗菌药物。,删除,“,门诊病人可根据病情需要开展药敏工作,”,及,“,危重患,者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场,所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌,耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，,对疗效不佳的患者调整给药方案。,”,抗菌药物治疗性应用基本原则,三、抗菌药物的经验性治疗,（单独列出）,在无法及时获取细菌培养及药敏结果的前提下，,感染部,位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史,及其治疗反应,等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性,监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。采取经验治疗。待获,知病原学检测及药敏结果后，及时调整治疗方案。,抗菌药物治疗性应用基本原则,四、按照抗菌药物的药学特点选择用药,抗菌药物的选择坚持针对性强、窄谱、安全、价格便宜,原则，并考虑以下几个因素,病原菌种类,耐药特性,药物的杀菌抑菌范围,抗菌药物治疗性应用基本原则,五、给药方案的制定,给药剂量,给药频次,给药途径,疗程,治疗剂量,浓度依赖,OR,时间依赖,口服,肌注,静脉滴注,体温正常、症状消退后,72-96,抗菌药物治疗性应用基本原则,五、给药方案的制定,1.提出品种选择尽可能选择选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。,2,.给药次数中，,删除了旧版中氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次的“重症感染者例外”这个注释；词汇“消除半衰期短者”被“时间依赖性抗菌药”替代。,抗菌药物治疗性应用基本原则,五、给药方案的制定,3.,给药途径内容中，,增加了中度感染的大多数患者，应予口服治疗，并列出了可先予以注射给药的六种情况。,不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者） ；,患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等） ；,所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；,抗菌药物治疗性应用基本原则,五、给药方案的制定,需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等） ；,感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等） ；,患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。,抗菌药物联合使用需有以下指征,1.,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2.,单一抗菌药物不能控制的严重感染，厌氧需氧菌合并感染、多种病原菌感染以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。,3.,需长期治疗，但病原菌对某些抗菌药物易产生乃药性，如某些侵袭性真菌、结核与非结核分枝杆菌。,抗菌药物的联合使用,4.,毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减,少，但需有临床资料证明其同样有效。如氨基糖苷类,药物的耳毒性、肾毒性。,2004,年版中联合用药指征第,3,条,“,单一抗菌药物不能,控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染,”,已删除。,抗菌药物的联合使用,联用应用总原则：,a.,选用具有协同或相加作用的抗,菌药物；,b.,通常是两种抗菌药物联合使用，,3,种或,3,种以,上仅适用于个别情况（结核病的治疗）。,联合用药时，药物不良反应亦增加。,抗菌药物的联合使用,ADR,？, 单独列出并强调了预防用药的目的和原则,1.,抗菌药物非手术预防用药目的,预防特定病原菌所致的,感染,特定人群可能发生的感染,抗菌药物非手术预防使用, 单独列出并强调了预防用药的目的和原则,抗菌药物非手术预防使用,目的,预防特定病原菌所致感染,特定人群可能发生的感染,2.,抗菌药物非手术预防用药指征,预防用药基本原则内容中，原则上不应预防使用抗菌药物的情况，普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,增加了“留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）”,具体内容见附件,1,抗菌药物非手术预防使用,围手术期预防用药,手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等,类,手术切口的分类,s,ign Inc.,类,围手术期预防用药,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者,类,类,围手术期预防用药,预防手术部位的感染,目的,a.,预防一种或两种可能的细菌感染；,b.,短时期；,c.,优先选用杀菌剂,原则,围手术期预防用药,常见抗菌药物的分类,1.繁殖期杀菌剂：-内酰胺类、万古霉素。,2.静止期杀菌剂:氨基糖苷类、多粘菌素（A、B、C、D、E、M型）。,3.速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯类。,4.慢效抑菌剂：磺胺类。,围手术期预防用药,术前用药目标,术中加用指征,术前用药时间,皮肤、黏膜切开前,0.5-1h,或麻醉开始时给药，需要长时间输注的药物术前,1-2h,给药（万古霉素、喹诺酮类等），剖宫产在脐带结扎后给药。,保证手术部位暴露时的局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度,1.,手术时间超过,3h,；,2.,手术时间超过药物半衰期,2,倍以上,；,3.,成人出血量大于,1500ml,.,围手术期预防用药,围手术预防用药总时间,总的预防时间不超过,24h,，污染手术必要时可延长至,48h,过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防时间超过,48h,，耐药菌感染机会增加,1.,附件,2,中指出各类手术预防用药的首选药物品种，,以头孢一代（头孢唑啉）与头孢二代（头孢呋辛）为,主。个别情况针对易感病原菌加用针对性抗菌药物。,2.,附件,3,中指出了特殊诊疗操作抗菌药物预防应用建,议。,围手术期预防用药,预防用药品种的选择,如何规范抗菌药物的临床应用,组织体系,相关实验室检验技术（细菌培养，药敏试验）,全体医务人员抗菌药物规范使用的意识行为,保障,主体,核心,如何规范抗菌药物的临床应用,抗菌药物的分级管理,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。,1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病,原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,应是已,列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保,险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。,如何规范抗菌药物的临床应用,与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对,病原菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作,为非限制使用级抗菌药物使用的。,如磺苄西林、哌拉西林,钠舒巴坦钠、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌酮,/,舒巴坦、阿,奇霉素（注射剂）、氟康唑（注射剂）、硝呋太尔片。,如何规范抗菌药物的临床应用,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；需要严,格控 制使用，避免病原菌过快产生耐药的；疗效或安全,性方面的临床资料较少，不优于现用药物；新上市，在适,应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证、价格昂贵的抗,菌药物。,如何规范抗菌药物的临床应用,特殊级抗菌药物通常包括：,（1）碳青霉烯类：,亚胺培南/西司他丁,、美罗培南、帕尼,培南/倍他米隆、比阿培南、多利培南等；,（2）糖肽类：,万古霉素,、去甲万古霉素、替考拉宁等；,（3）抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、安妮芬净、伊,曲康唑（注射剂）、伏立康唑注射剂、两性霉素B及其含,脂质体制剂等；,如何规范抗菌药物的临床应用,抗菌药物处方权限（,2015,年版新规定）,根据抗菌药物临床应用管理办法规定，二级以上,医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规,范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和,药师抗菌药物处方调剂资格。,如何规范抗菌药物的临床应用,特殊级抗菌药物的使用,特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特,殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管,理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具,有相应处方权医师开具处方。,如何规范抗菌药物的临床应用,特殊级抗菌药物的使用,特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：,感染病情严重者；,免疫功能低下患者发生感染时；,已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。,使用时间限定在24 小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。,临床抗菌药物的规范使用需要全体医务,人员主动的意识行为。抗菌药物的规范使用不,在仅于全院的各种指标符合规定，更重要的是,临床具体治疗过程中的合理应用。,二、组织实施,1,、自查自纠,根据本方案和医院具体要求，各科室积极开展自查自纠工作，及时梳理在合理用药中存在的问题，对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定造成医疗质量和安全事件的人员要进行严肃处理。,临床合理用药监管方案,二、组织实施,2,、检查点评,点评小组每月抽取含上月在本院销售量靠前的抗菌药物、中成药等药物的各科室病历，每月为期一周点评，对本院各科合理用药情况进行检查、分析点评。点评小组对检查和点评中发现的问题及时汇总，呈报院领导、考核办，并反馈通报给临床科室。,临床合理用药监管方案,