抗菌药物临床应用及处方管理

,Company,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*, Logo,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, to edit Master title style,Click to edit Master text 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level,*,抗菌药物临床应用与处方管理培训,青海大学附属医院临床药学科,杨卉,2016,年,12,月,6,日,抗菌药物临床应用,抗菌药物临床应用指导原则,2004,年，,2015,年,抗菌药物临床应用管理办法,（卫生部令第,84,号）于,2012,年,4,月,24,日发布，自,2012,年,8,月,1,日起施行。,11,月,14,日,-11,月,20,日是世界卫生组织发起的的“提高抗生素认识周”，,2016,年宣传活动的主题是“慎重对待抗生素”。,2016,年,8,月，中国政府发布了,遏制细菌耐药国家行动计划,。,世界卫生组织,2016,年,9,月,19-23,日，第,71,届联合国大会在联合国总部美国纽约召开。期间，各国领导人就微生物药物耐药性召开了一场高级别会议。今天，联合国大会主席办公室、世卫组织、粮农组织及国际兽疫局发布联合新闻稿：,全球领导人在联合国承诺要针对抗微生物药物耐药性采取行动，集体努力以应对卫生、食品安全和发展方面的一项挑战！,全球新承诺：采取行动，对抗微生物药物耐药性,安全、有效、经济、适当,1997,年，,WHO,与美国健康管理科学中心,-MSH,将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，包括：,（,1,）药品正确无误；,（,2,）用药指征适宜；,（,3,）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者适宜；,（,4,）剂量、用法与疗程适当；,（,5,）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；,（,6,）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误,（,7,）患者遵医嘱情况良好,13,合理用药需共同努力,合理用药是一个系统工程,需要医院各专业医务人员的共同参与,医院职能部门管理人员,医生,药师,检验师,护士,14,医 师,护 士,行政领导,检 验 师,药 师,系统工程,有关抗菌药物使用的法规与规范,国家级文件,医疗机构药事管理规定,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,（,38,号文件）,抗菌药物临床应用管理办法,（,84,号令）,抗菌药物临床应用指导原则,2004,、,2015,国家抗微生物治疗指南,抗菌药物临床应用管理办法,84,号令,第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则,第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。,第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或局部感染应首选非限制级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。,16,第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物,不得在门诊使用,。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员,会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。,第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于,24,小时,内补办越级使用抗菌药物的必要手续。,17,抗菌药物临床应用管理办法,84,号令,2013,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,综合医院抗菌药物临床应用相关指标控制力度,住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,；,门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,；,急诊患者抗菌药物处方比例不超过,40%,；,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天,40DDDs,以下。,18,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,第二部分 抗菌药物临床应用的,管理,第三部分 各类抗菌药物的适应证及注意事项,第四部分 各类,细菌性感染,的经验性治疗原则,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版目录,抗菌药物合理应用培训提纲,一,、,抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,二、抗菌药物,预防性,应用的基本原则,三、抗菌药物在,特殊,病理、生理状况患者中应用的基本原则,四、常用抗菌药物及使用注意事项,五、抗菌药物的管理,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,Company,Logo,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,二、,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,五、,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,四、,按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,三、,抗菌药物的经验治疗,Company,Logo,诊断为,细菌、真菌,感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。,根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果,缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,抗菌药物治疗性应用的基本原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有条件的医疗机构，,对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，,及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测,，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,三、抗菌药物的经验治疗,对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的,感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据,，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的,药学特点,，按,临床适应证,正确选用抗菌药物。,四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,抗菌药物治疗性应用的基本原则,根据,病原菌,、,感染部位,、,感染严重程度,和,患者的生理,、,病理情况,及,抗菌药物药效学,和,药动学,证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用,品种,、,剂量,、,给药次数,、,给药途径,、,疗程,及,联合用药,等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。,五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（一）品种选择,根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,（二）给药剂量,一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（三）给药途径,对于,轻、中度感染的大多数患者,，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：,不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；,患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；,所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；,需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；,感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；,患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。,接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。,抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。,抗菌药物的局部应用只限于少数情况：,全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；,眼部及耳部感染的局部用药等；,某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,（四）给药次数,为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他,-,内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。,（五）疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后,72,96,小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、,B,组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：,联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他,-,内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用,2,种药物联合，,3,种及,3,种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物预防性应用,（一）预防用药目的,预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染,（二）预防用药基本原则,1.,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。,2.,预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。,3.,应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。,4.,应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。,5.,应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。,6.,以下情况原则上不应预防使用抗菌药物,：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,非手术患者抗菌药物预防性应用,（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，见附录,1,：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。,附录,1,：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,附录,1,：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,附录,1,：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,注：,1,疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或,HIV,患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征。,2,高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（,1,）人工瓣膜；（,2,）既往有感染性心内膜炎病史；（,3,）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（,4,）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前,6,个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,此外，,严重中性粒细胞缺乏（,ANC,0.110,9,/L,）持续时间超过,7,天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者,，,在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。,围手术期抗菌药物预防性应用原则,外科医生的困惑,围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染,?,什么情况下需要预防用抗菌药物？,怎样选择预防用抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？疗程？,围手术期抗菌药的预防性应用,（一）预防用药目的：,预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官,/,腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位的感染。,围手术期抗菌药的预防性应用,（二）预防用药基本原则,：,围手术期抗菌能药物预防应用，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生的机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济性评估等因素综合考虑。,但是，抗菌药物的预防性使用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他措施。,手术切口类别,1,清洁手术（,类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：,手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。,2,清洁,-,污染手术（,类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。,3,污染手术（,类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,4,污秽,-,感染手术（,类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。,手术切口类别,围手术期抗菌药的预防性应用,（三）抗菌药物品种的选择,1,、根据手术切口的类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、抗菌药物能否在手术部位达到有效血药浓度等因素综合考虑。,2,、选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的,循证医学证据,、安全、使用方便及,价格适当,的品种。,围手术期抗菌药的预防性应用,3,、应尽早选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。如心血管、头颅及胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，用常选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠及盆腔手术，应针对肠道革兰阴性杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。,围手术期抗菌药的预防性应用,4,、头孢菌素过敏者，针对革兰阳性球菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。,5,、不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率高，应,严格控制,氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药。,围手术期抗菌药的预防性应用,6,、对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有,MRSA,定植的可能或者医疗机构,MRSA,发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防用药，但应严格控制用药持续时间。,围手术期抗菌药的预防性应用,（四）给药方案：,1,、给药方法：给药途径大多为静脉给药，仅有少数为口服给药。应在皮肤、黏膜切开前,0.51h,内或麻醉开始时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需要较长输注时间，应在手术前,12h,开始给药。,围手术期抗菌药的预防性应用,2,、预防用药的维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短的（,2h,）的清洁手术前给药一次即可。如手术时间超过,3h,或超过所用药物半衰期的,2,倍以上，或者成人出血量超过,1500ml,，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过,24h,，心脏手术可延长至,48h,。清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24h,，污染手术必要时延长至,48h,。,过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过,48h,，耐药菌感染机会会增加。,围手术期抗菌药的预防性应用,三、侵入性操作患者的抗菌药物的预防应用,随着放射介入和内镜诊疗技术的快速发展及普及，根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议，详见附表,3,。,三、,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,基本原则,尽量避免使用肾毒性抗菌药物,根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物,根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法,肾功能减退患者抗菌药物的应用,二、给药方案及调整：,1,、主要由肝胆排泄或经肾脏和肝胆同时排出者，维持原治疗量或剂量略减。,2,、主要经肾排泄，但无肾毒性或仅有轻度肾毒性者，剂量适当调整。,3,、肾毒性抗菌药物避免使用，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,减 量 法,-,轻度肾功能损伤,2/3,1/2,-,中度,1/2,1/5,-,重度,1/5,1/10,肝功能减退患者抗菌药物的应用,主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性，可正常应用,红霉素、林可霉素、克林霉素,药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应,氯霉素、利福平、红霉素酯化物,药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量,内酰胺类,慎用,林可霉素、培氟沙星、异烟肼,（活动性肝炎时避免）,避免,红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性,-B,、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬,肝功能减退时适用的抗菌药,-,内酰胺类多粘菌类,氨基糖苷类磷霉素,万古霉素类,比较安全,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。,（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按,轻度肾功能减退减量给药,。,正常治疗量的2/31/2。,青霉素类、头孢菌素类和其他,-,内酰胺类的大多数品种即属此类情况。,老年,患者,抗菌,药物,的应,用,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,（二）老年患者,宜选,用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等,-,内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能,避免应用,。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,老年,患者,抗菌,药物,的应,用,新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。,（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时,应避免应用毒性大的抗菌药物,，包括主要经肾排泄的,氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素,等，以及主要经肝代谢的,氯霉素,等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。,新生儿患者抗菌药物的 应用,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（表,1-4,） 。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。,（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等,-,内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。,（四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,新生儿患者抗菌药物的 应用,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：,（一）氨基糖苷类,：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物， 并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。,（二）糖肽类,：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。,（三）四环素类,：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于,8,岁以下小儿。,（四）喹诺酮类,：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于,18,岁以下未成年人,。,小儿患者抗菌 药物的应用,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。,1.,对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如,利巴韦林，妊娠期禁用。,2.,对母体和胎儿均有毒性作用者，如,氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用,；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。,3.,药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等,-,内酰胺类抗菌药物。,美国食品和药物管理局（,FDA,）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为,A,、,B,、,C,、,D,及,X,类。,妊娠期患者抗菌药物的应用,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,注：,1.,妊娠期感染时用药可参考上表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。,A,类：,妊娠期患者可安全使用；,B,类：,有明确指征时慎用；,C,类：,在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；,D,类：,避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；,X,类：禁用。,2.,妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。,3.,下列药物未分类，注明为：夫西地酸无发生问题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明,/,环丝氨酸“避免用”，乙硫异烟胺“不使用” 。,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的,1%,；,少数药物乳汁中分泌量较高,，,如氟喹诺酮类,、,四环素类,、,大环内酯类,、,氯霉素,、,磺胺甲噁唑,、,甲氧苄啶,、,甲硝唑等。,青霉素类,、,头孢菌素类等,-,内酰胺类,和,氨基糖苷类等,在乳汁中含量低,。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此,治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类,、,喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。,哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,哺乳期患者抗菌药物的应用,四、 各类抗菌药物的适应 证及注意事项,临床常见抗菌药物,-,内酰胺类,氨基糖苷类,大环内酯类,喹诺酮类药物,其它抗菌药物（四环素类、甘酰胺环素类、林可酰胺类、氯霉素、糖肽类、磷霉素、多肽类、环脂肽类、抗真菌药等等）,一、,-,内酰胺类抗生素,青霉素类,头孢菌素类,非典型,-,内酰胺类,头霉素类,氧头孢类,碳青霉烯类,单环类,-,内酰胺酶抑制剂,青霉烯类：法罗培南（口服）,青霉素类,青霉素,G,、青霉素,V,耐酶青霉素,广谱青霉素,抗革兰阴性杆菌青霉素,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂,时间依赖性抗生素,水溶性好，组织分布广,毒性低,对敏感菌感染疗效肯定,价廉,革兰氏阳性球菌,链球菌、金葡菌、脑膜炎双球菌,螺旋体,梭状芽胞杆菌等,.,对酸稳定，可口服,作用较青霉素差,适用于革兰氏阳性球菌引起的轻症感染,抗菌谱与青霉素相仿,抗菌作用较差,对青霉素酶稳定，,用于产青霉素酶的,葡萄球菌感染,青霉素,V,耐酶青霉素,青霉素,G,耐酶青霉素,产酶葡链球菌肠球菌肌注,0.5,口服,苯唑,+,16.78,氯唑,+,双氯,+,氟氯,+,略高同上,青,G+,.,抗菌谱广于前者,对包括绿脓杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均具良好的抗菌作用,对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用,主要用于各种革兰阴性 杆菌所致的感染,广谱青霉素,作用于革兰阴性,菌的青霉素,氨基青霉素,氨苄西林、阿莫西林,抗菌作用次于青霉素,对肠球菌的作用良好,对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌具良好的抗菌活性,羧苄、替卡、阿洛、,美洛 、哌拉西林,抗菌谱窄，仅对肠杆,菌科细菌具良好作用，,对假单胞菌、革兰阳,性菌、厌氧菌等均无,效。,用于肠杆菌科细菌,所致感染,美西林,青霉素类的主要不良反应,过敏性反应,泌尿系统反应：蛋白尿、肾功能衰竭,神经系统反应：青霉素脑病（,应用大剂量可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应,）,青霉素类药物使用注意事项,1,对青霉素,G,或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品。,2,无论采用何种给药途径，用青霉素类抗菌药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。,3,青霉素钾盐不可快速静脉注射。,4,青霉素可安全地应用于孕妇；少量本品可经乳汁排出，哺乳期妇女应用青霉素时停止哺乳。,5,老年人肾功能呈轻度减退，本品主要经肾排出，故治疗老年患者感染时宜适当减量应用。,头孢菌素类特点,1,、,繁殖期杀菌剂,2,、广谱、覆盖常见致病菌、应用广泛。,3,、大多数对,-,内酰胺酶比青霉素类稳定，耐酸， 过敏反应发生率低，过敏性休克较少 ；安全、低毒适用各类人群。,4,、对革兰氏阴性杆菌为主要致病原的感染有效。,5,、多种注射与口服制剂，可以序贯用药，提高依从性，节省治疗经费。,存在问题：滥用致产,ESBL,菌株增多,一代头孢菌素：,注射剂：,头孢唑啉,，头孢拉定、头孢硫脒、头孢噻吩,口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、,头孢羟氨苄,二代头孢菌素：,注射剂：,头孢呋辛,、头孢替安、头孢孟多酯钠,口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯,三代头孢菌素：,注射剂：头孢噻肟、,头孢曲松,、头孢他啶、,头孢哌酮,、,头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪,口服制剂：头孢克肟、头孢泊肟酯,四代头孢菌素：头孢匹罗、,头孢吡肟,、头孢噻利,五代头孢菌素：头孢洛林酯、头孢托罗、头孢吡普,头孢菌素类,第一代头孢菌素,对,G,+,菌（除肠球菌、,MRSA,外）有良好作用，,G,-,菌作用差,对,-,内酰胺酶稳定性差,半衰期短，不易透过血脑屏障,有一定肾毒性,常用品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫脒,头孢菌素类适应症,第一代头孢菌素,：注射剂代表品种为,头孢唑啉,。主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、,A,组溶血性链球菌和肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染，尿路感染，血流感染，心内膜炎，骨、关节感染及皮肤及软组织感染等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。,头孢唑啉常作为外科手术预防用药,。,头孢拉定、头孢氨苄等口服制剂的抗菌作用较头孢唑啉为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。,第二代头孢菌素,抗菌谱兼顾,G,+,及,G,-,菌,-,内酰胺酶稳定性增加,血半衰期较短，无显著肾毒性,院内感染不宜选用,常用品种：头孢呋辛、头孢孟多酯钠、头孢克洛、头孢替安,头孢菌素类适应症,第二代头孢菌素,：注射剂代表品种为,头孢呋辛,。主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤及软组织感染、血流感染、骨关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。,头孢呋辛也是常用围手术期预防用药物,。,头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服制剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。,第三代头孢菌素,对,G,-,杆菌作用强，对,G,+,球菌作用大多较差,对,-,内酰胺酶高度稳定,在胆汁，脑脊液中浓度高,口服制剂不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌引起的感染,常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、,头孢噻肟、头孢唑肟,(ceftizoxime,）,抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，对肺炎链球菌的效果较好，但对铜绿假单胞菌和不动杆菌属作用差。,头孢曲松,：具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达,8h,。,头孢他啶,：第三代中抗铜绿假单胞菌作用最强者，对其他,G,-,杆菌亦有高效，对多种,-,内酰胺酶甚为稳定。,头孢哌酮,：对铜绿假单胞菌活力强，主要经肝胆排泄，对,-,内酰胺类很不稳定，现单独应用很小，主要是与组成复合剂型应用。,头孢地嗪,：对免疫应答有增强作用，可激活巨噬细胞，提高其吞噬活性及杀菌率。,头孢克肟,(cefixime,）和头孢布烯,(ceftibuten,）,抗菌谱广，生物利用度很好，半衰期长，可一日一次口服。,第三代头孢菌素,药物相互作用：,1,、与氨基糖苷类抗菌药物相互灭活，联合应用时，应在不同部位给药，不能混入同一注射容器内（同青霉素）。,2,、与抗凝血药、溶栓药、非甾体抗炎药等联合应用时，可使出血风险增加。,3,、头孢曲松与多种药物存在配伍禁忌，故应单独给药。下面列举一些与头孢曲松钠存在配伍禁忌的常用药物：,头孢曲松钠与其他药物间的相互作用,第四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强,对细菌所产生的,AmpC,酶稳定，但对超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）不稳定。,抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用较三代头孢菌素强，与一代头孢菌素类似。,半衰期略长，约,2,小时，可,q12,给药。,常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢噻利,主要用于耐三代头孢的菌株,(G,-,杆菌为主,),所致感染,头孢菌素类适应症,第四代头孢菌素,：抗菌谱和临床适应证与第三代头孢菌素相似，可,用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感,的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌所致感染，亦可,用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗,。,所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。,各代头孢菌素的抗菌谱比较,头孢菌素类抗菌谱,第五代,(,很稳定,) =,第四代,(,很稳定,) ,第三代,(,高度稳定,) ,第二代,(,较稳定,) ,第一代,(,不稳定,),五代头孢对,内酰胺酶的稳定性,1,、过敏反应：低于青霉素。,2,、血液系统：中性粒细胞减少、凝血酶原时间延长。,3,、长期、大量应用可致抗生素相关性腹泻、二重感染。,4,、神经系统：头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟用于肾功能不全者可出现癫痫等神经系统反应。,禁忌证,：,对头孢菌素类药过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者。,头孢菌素类药物的不良反应,第五代,(,无,) =,第四代,(,无,) ,第三代,(,基本无,) ,第二代,(,较小,) ,第一代,(,大,),五代头孢的肾毒性,1.,禁用于对任何一种头孢菌素类抗菌药物有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。,2.,用药前必须详细询问患者既往有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他,-,内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。,3.,本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。,4.,氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。,5.,部分头孢菌素减少维生素,K,的合成，导致维生素,K,依赖性凝血因子合成障碍，而致出血。应注意：临床应用时尤其围手术期预防性应用时，应注意监测血象、凝血功能及出血症状。长期应用（,10,日以上），宜补充维生素,K,、复方维生素,B,。,不宜与抗凝血药联合应用。,头孢菌素类使用注意事项,6,、警惕双硫仑样反应,：,（,1,）服用头孢菌素类期间或之后,57,日禁酒，避免使用含有乙醇的药物、食物及外用乙醇。,（,2,）一旦发生双硫仑样反应，立即吸氧、静脉滴注地塞米松,510mg,，补液及利尿，并根据病情给予血管活性药物。,（,3,）这些药物有：,头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺等,。,头孢曲松,不具有甲硫四氮唑侧链，但含甲硫三嗪侧链，也可引起此类反应。化学结构中没有甲硫四氮唑侧链和甲硫三嗪侧链的头孢菌素如头孢拉定、头孢氨苄、头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢他美酯、头孢吡肟等则无,此作用。,头孢菌素类使用注意事项,其它,-,内酰胺类抗生素,头霉素类,：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。,常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺,碳青霉烯类,：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差。,常用品种：泰能、美罗培南、比阿培南,。,单环酰胺类,：对,G,-,菌包括绿脓有强效，对,G,+,菌、厌氧菌无效。,主要品种：氨曲南,氧头孢烯类,：拉氧头孢、氟氧头孢,内酰胺酶抑制剂,：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦、 他唑巴坦,头霉素类抗菌药物使用注意事项,1.,有胃肠道疾病史的患者，特别是结肠炎患者应慎用。,2.,不推荐头孢西丁用于,3.,使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生戒酒硫样反应。,3,个月的婴儿。,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,氨苄西林,+,舒巴坦 优立新,阿莫西林,+,克拉维酸 安美汀,阿莫西林,+,舒巴坦 泰巴猛,美洛西林,+,舒巴坦 凯韦可,替卡西林,+,克拉维酸 特美汀,头孢哌酮,+,舒巴坦 舒普深，锋派星,哌拉西林,+,他唑巴坦 特治星,哌拉西林,+,舒巴坦 特灭,氨基糖苷类抗生素特点：,1.,静止期杀菌剂,2.,浓度依赖性抗生素,3.,不需作过敏试验,4.,价格便宜,5.,对肺炎链球菌、溶血性链球菌作用差,6.,有耳、肾毒性,二、氨基糖苷类抗生素,主要适应证,中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染,中、重度铜绿假单胞菌感染,需要,与具有抗铜绿假单胞菌作用的,-,内酰胺类等药物,联用,严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选）,链霉素或庆大霉素可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病,链霉素可用于结核病联合疗法,巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病,大观霉素仅适用于单纯性淋病,氨基糖苷类,氨基糖苷类主要不良反应,耳毒性,：,前庭功能失调：卡那霉素、链霉素、庆大霉素。,耳蜗神经损害：卡那霉素、阿米卡星。,肾毒性,：主损害近端肾小管，可出现蛋白尿、管型尿，红细胞、尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多。联用头孢菌素以及右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。,神经肌肉阻滞,：具有类似箭毒的阻滞乙酰胆碱和络合钙离子作用，能引起心肌抑制、呼吸衰竭等。可用新斯的明和钙剂对抗。以链霉素和卡那霉素发生率为多。肌无力症和接受肌肉松驰药者禁用。,其它,：唇、面部及四肢麻木、周围神经炎、视力模糊等。菌群失调、胆红素上升。口服可引起脂肪性腹泻。,前庭毒,链 庆妥、卡、阿米、新奈,耳蜗毒,新阿米、卡 妥、庆、链奈,肾毒,新庆妥 阿米 奈替链,神经肌肉阻滞,新,链,卡、阿米,庆、妥,三、大环内酯类,具大环内酯环,14,元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素,15,元环 阿奇霉素,16,元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺 旋霉素、 交沙霉素、柱晶白霉素,大环内酯类特点,抗菌谱窄。 对,G+,作用强，对,G-,球菌、厌氧菌具一定作用,可作为青霉素过敏患者的替代药物,对非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用,快效抑菌剂,口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难入,CSF,不良反应少，酯化物肝毒性较明显：利君沙（琥乙红霉素）,大环内酯类应用注意事项,红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应,肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能,肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物,妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳,四、氟喹诺酮类,抗菌谱广，氟喹诺酮类对,G-,杆菌,(,包括绿脓杆菌,),作用强（对常用抗生素耐药者仍可呈现敏感），对,G+,球菌也有一定活力，一些品种对结核分枝杆菌、肺炎支原体、解脲支原体也有良效。,杀菌剂，组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。,口服生物利用度较高，分布广。,细菌耐药快，交叉耐药。,近年来细菌耐药率日渐增高，尤以大肠杆菌、,MRSA,和绿脓杆菌为著,全化学合成药物,主要适应症,1.,呼吸系统感染：革兰阴性菌、支原体、衣原体、军团菌引的支气管、肺部感染,2.,生殖泌尿系统感染：单纯或复杂性尿路感染、前列腺炎、淋病、非淋菌性尿道炎与宫颈炎,3.,胃肠道感染：菌痢、旅游者腹泻、粒细胞减少者胃肠炎,环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及司帕沙星,氟喹诺酮类使用注意事项,18,岁以下未成年人避免使用,孕妇忌用,哺乳妇女停止哺乳,肌腱炎：尤其60岁。,皮肤光敏反应：司帕典型。洛美依诺氟罗、氧氟、莫西、加替等，应避免暴露阳光或紫外光。,中枢神经系统,：,抽搐、癫痫样发作，诺氟、氧氟、环丙、莫西、加替、氟罗有报道，与非甾体抗炎药(NSAID)合用时更应注意。,肾功能减退者应减量。,QT间期延长：环丙、氧氟、加替、莫西等可导致QTc间期延长,虽不严重,但避免与洋地黄或其他延长QTc间期及引起心动过缓的药物如普萘洛尔联用，欧洲格帕因此被撤市。,影响糖代谢：多数均有，但加替最明显。,五、其他类,快速抑菌剂,抗菌谱广，对大多,G,，,G-,菌、厌氧菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体，某些原虫作用良好,葡、大肠杆菌等细菌耐药性明确，品种间不全交叉耐药,口服吸收以半合成四环素为好,分布广泛，药物易入胆汁与前列腺中，不易入,CSF,主要经肾排泄，半衰期长，肾功能不全时药物易积累,不良反应多：胃肠道反应、二重感染、过敏、肝损、牙黄染，影响儿童骨髂生长,四环素类,林可霉素类,对,G+,菌（,MSSA,、肺球等链球菌）、厌氧菌作用强，,G-,耐药,克林优于林可,二药完全交叉耐药,广泛分布，,骨与骨髓,中浓度以克林为高。,胆汁,浓度高。难入,CSF,可引起艰难梭菌伪膜性肠炎、神经肌肉接头阻滞,五、其他类,林可酰胺类使用