第五篇第三章肾小球肾炎

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五篇 泌尿系统疾病,第三章,肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,(,acute glomerulonephritis),急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害,链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后,常由,-,溶血性链球菌,“,致肾炎菌株,”,感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后,病因与发病机制,机制 包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞,浸润作用,病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎,左：正常， 右：,E,内皮,M,系膜细胞,D,上皮下驼峰状电子致密物沉积,急性肾炎见中性粒细胞浸润,IgG,粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积,临床表现,1.,儿童多见，男,女,2.,有前驱感染史（于发病前,1,3W,，平均,10,天）,3.,尿异常,血尿（,40%,肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型,4.,水肿,（下行性）,5.,高血压,占,80%,，少数,高血压脑病,6.,肾功能异常,（多为一过性）,7.,心衰,8.,免疫学异常,ASO,，,C3 ,（,8W,内恢复），冷球蛋白（）,诊断标准,1.,链球菌感染后,1-3W,血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能,2. C3 ,（,8W,内恢复）,3.,多于,1,2M,内全面好转,4.,病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎,鉴别诊断,1.,以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病,其它病原体感染后急性肾炎：如病毒，表现轻，无补体,下降，肾功多正常，自限。,2.,系膜毛细血管性肾小球肾炎,常伴肾病综合征，低补体，,8,周内不恢复，无自愈倾向,3.,系膜增生性肾小球肾炎,无自愈倾向,4.,急进性肾小球肾炎,进展快，需肾脏活检,5.,系统性疾病肾脏受累,积极肾穿,肾脏活检指征,少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功恶化者,超过2月病情无好转者,急性肾炎综合征伴肾病综合征者,治 疗,1.,一般治疗：卧床、饮食,2.,治疗感染灶，清除病灶：,PNC,3.,对症治疗：利尿剂、透析、降压,4.,一般不主张用激素和细胞毒药物,预 后,多数病人预后良好，呈自限性,1,4W,内消肿、降压、尿化验好转,有些尿常规需半年,1,年恢复正常,第二节 急进性肾小球肾炎,Rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN,肾小球肾炎中最严重的类型,多种原因引起,起病急骤,病情发展迅速,90%,的患者,6,个月内死亡或需依赖透析,肾活检示肾小球球囊的大部分被新月体充斥（称新月体肾炎）,急进性肾小球肾炎,定义,:,急进性肾小球肾炎（是以急性肾炎综合,征、肾功能急剧恶化、多早期出现少尿性,急性肾衰竭为临床特征,病理类型为新月体,肾小球肾炎的一组疾病,.,病因与发病机制,原发性急进性肾小球肾炎,继发性急进性肾小球肾炎,由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来,(,病理转化,),免疫病理分型,型：抗,GBM,型肾小球肾炎,型：免疫复合物型,型：少免疫复合物型,多为,ANCA,阳性，原发性小血管炎肾损害,病 理,1.,肾体积增大,2.,肾小球有广泛（,50%,）的大新月体（占囊腔,50%,）形成,早期,细胞性 晚期,纤维性,最后发生肾小球硬化,E,上皮增生,F,纤维渗出,P,单核巨噬细胞浸润,新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，,图中,8,点处可见粉红色纤维蛋白沉积物,Masson x 260,新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛,PASx260,急进性肾小球肾炎,3.,免疫病理,IgG,及,C3,线样沉积：,型,IgG,及,C3,颗粒样沉积：,型,无免疫沉积：,型,型 免疫球蛋白（,IgG,、,C3,）沿基底膜呈线样沉积,型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积,4.,电镜,、,型 无电子致密物沉积,型 在系膜区和内皮下有电子致密物沉积,临床表现,前驱感染，起病急，进展快,急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿、肾功能恶化、贫血,型伴肾病综合征,型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现,、,型中青年多见,型中老年男性多见,抗肾小球基底膜（,GBM,）抗体阳性,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）阳性,CIC,阳性，冷球蛋白，,C3,降低,B,超双肾增大,实验室检查,诊断标准,1.,急性肾炎表现,+,进行性肾功能考虑本病,2.,病理,急性肾小管坏死（,ATN,）：缺血，药物,急性过敏性间质性肾炎（,AIN,）：药物过敏,梗阻性肾病,继发性急进性肾炎：,SLE,原发性肾小球疾病：无新月体形成，如重症毛内,鉴别诊断,治 疗,（一）强化血浆置换疗法,适应症：,、,型，应早期应用，及伴肺出血者,（当,Scr,型,型,强化治疗是否及时,新月体数量及类型,年龄,chronic glomerulonephritis,1.,以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征,2.,病程长 缓慢 持续进展,慢性肾小球肾炎,病因与发病机制,1.,由多种病因、不同病理的原发肾炎构成,2.,仅少数由急性肾炎而来,3.,主要与免疫炎症损伤有关,病 理,多种病理类型,系膜增生性（,IgA,及非,IgA,）,系膜毛细血管性,膜性肾病,局灶节段性肾小球硬化,最终转化成硬化性肾小球肾炎,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,临床表现,起病缓慢、隐匿,蛋白尿、血尿、高血压、水肿,肾功能减退,有急性发作倾向,发展为慢性肾功能衰竭,乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血,尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等,肾功能异常：,BUN,，,Scr,增高，,Ccr,降低,可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化,实验室检查,诊断标准,尿化验异常，有或无水肿及高血压病史达,1,年以上,除外继发性肾炎及遗传性肾炎,1.,继发性肾炎（,SLE,）,.,2.,遗传性肾炎 如,Alport,综合征急性肾小球肾炎,3.,其它原发性肾小球疾病：,无症状性血尿、蛋白尿：无水肿、高血压、肾功能损害。,感染后急性肾炎,4.,原发性高血压肾损害,5.,慢性肾盂肾炎,鉴别诊断,治 疗,1.,限制食物中蛋白及磷入量,2.,积极控制高血压和减少尿蛋白,ACEIARBCCB,利尿剂,3.,糖皮质激素和细胞毒药物,根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定,4.,避免加重肾损害的因素,概述,见于轻微病变、轻度系膜增生、局灶增生、,IgA,肾炎等,临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能损害,无症状性血尿和（或）蛋白尿,1.,血尿和（或）肾小球蛋白尿而无任何症状,2.,排除生理性、继发性、遗传性,诊断标准,1.,大量血尿所造成的假性蛋白尿,2.,排除假性血尿,3.,其他继发性、遗传性肾脏疾病,4.,生理性蛋白尿,5.,尿路结石，感染，肿瘤,鉴别诊断,治 疗,1.,定期观察，若病情加重立即肾活检,2.,避免感染、过劳和肾毒药物,3.,慢性扁桃体炎手术治疗,第四章 肾病综合征,诊断标准：尿蛋白,3.5g/d;,血浆白蛋白,30g/l;,水肿；,高脂血症,其中前,2,条为必须条件,肾病综合征分为原发和继发的病因,凹陷性水肿,病理生理,大量蛋白尿,肾小球滤过膜受损,血浆蛋白降低,大量白蛋白尿中丢失，胃肠道因素,水肿,低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、水钠潴留,高脂血症,胆固醇、三酯、,LDL,、,VLDL,和脂蛋白增加,大量蛋白尿,血浆蛋白的通透性,肾小球滤过膜,电荷屏障,分子屏障,受损,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,肾病综合征病理类型,微小病变型肾病,minimal change diseas,局灶节段肾小球硬化,FSGS,膜性肾病,membrannous nephropathy,系膜增生性肾炎,membranoproliferative,系膜毛细血管性肾小球肾炎,微小病变,光镜基本正常,免疫荧光阴性,电镜：确诊的依据,广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合,此型约占儿童原发性,NS,的,80%,90%,，成人原发性,NS,的,20%,25%,男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势,约,30%,40%,病例可能在发病后数月内自发缓解,90%,病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达,60%,成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低,微小病变型肾病,局灶节段性肾小球硬化,光镜：病变局灶、节段分布,受累节段硬化、肾小管萎缩，肾间质纤维化,电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合,好发于青少年男性,临床特点：大量蛋白尿、肾病综合征,治疗：部分对激素敏感,膜性肾病,光镜：肾小球弥漫病变，基底膜增厚,电镜：基底膜上皮电子致密物排列，足突广泛融合,好发于中老年,膜性肾病,病因：原发性,继发性：药物,（金制剂等）,乙肝相关,肿瘤相关,临床表现：蛋白尿，血尿（,30%,），可有 高血压和肾损害。,易合并血栓形成,。,系膜增生性肾炎,光镜：肾小球系膜细胞及系膜基质弥漫增生。,电镜：系膜增生。,好发于青少年男性,可以有前驱感染,治疗使用激素及免疫抑制剂,系膜毛细血管性增生性肾炎,光镜：肾小球系膜细胞及系膜基质弥漫增生至基底膜和内皮细胞间，形成双轨征。,电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积,好发于青壮年男性,可以有前驱感染,治疗困难,并发症,感染,蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、激素,血栓形成,血液浓缩、高脂、机体的凝血、抗凝失衡,急性肾功能衰竭,有效血容量不足、肾间质水肿、肾小管上皮细胞坏死,蛋白质及脂肪代谢紊乱,营养不良、微量元素缺乏、内分泌紊乱,诊断,明确是否为肾病综合征,确认病因：除外继发性,最好肾活检,判断有无并发症,需进行鉴别诊断的继发性,NS,病因有：,1,、过敏性紫癜肾炎：,好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断,2,、系统性红斑狼疮：,好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断,3,、乙型肝炎病毒相关性肾炎：,国内依据以下三点进行诊断：,血清,HBV,抗原阳性；,患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；,肾活检切片中找到,HBV,抗原,4,、糖尿病肾病：,糖尿病病史及特征性眼底改变,5,、肾淀粉样变性：,好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊,6,、骨髓瘤性肾病：,好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳,M,带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生,治疗,一、一般治疗,有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息,水肿消失、一般情况好转后，可起床活动,水肿时应低盐（,3g/d,）饮食,正常量,（,kg,d,）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食,少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）,进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食,1.,利尿消肿：,利尿剂：排钾，保钾,渗透性利尿药：不含钠的右旋糖酐,40,（低分子右旋糖酐），,250,500ml,静脉点滴，隔日,1,次。少尿患者应慎用,提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。但应严格掌握适应证,二、对症治疗,2.,减少尿蛋白,ACEI,ARB,3.,降脂,肾病综合征患者利尿治疗的原则：,不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症,二、对症治疗,1,、糖皮质激素,作用机理：,通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白,使用原则和方案：,起始足量、缓慢减药、长期维持,三、抑制免疫与炎症反应,根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为,激素敏感型,激素依赖型,激素抵抗型,不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理,可用于,“,激素依赖,”,或,“,激素抵抗,”,的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药,2,、细胞毒药物,环磷酰胺：,最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎,氮芥：,最早用于治疗,NS,，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用,环孢素：至少一年，需监测血浓度谷值：,100-200,麦考酚吗乙酯：,天，一年,雷公藤总苷：,10-20mg tid,1.,感染：无肾毒性的抗生素,2.,血栓及栓塞并发症：白蛋白,20g/L,，立即抗凝,肝素钠。低分子肝素,阿司匹林,3.,急性肾损伤：袢利尿剂，透析，碱化尿液,4.,蛋白质及脂肪代谢紊乱：,ACEI,，,ARB,降脂药,并发症治疗,微小病变型肾病,激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者,激素治疗敏感，预后好,膜性肾病,单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素,早期膜性肾病疗效相对较好,膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治,不同的病理类型,NS,的相应治疗方案,局灶节段性肾小球硬化,30%,50%,患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗,1mg/,kg,d,可延长至,3,4,个月，效果不佳者可试用环孢素,系膜毛细血管性肾小球肾炎,疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化,第五章,IgA,肾病,IgA nephropathy,是肾小球系膜区以,IgA,或,IgA,沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的原因,发病机制,多在呼吸道或消化道感染后，推测黏膜免疫与此有关,病变严重和新月体形成者，肾小球内有淋巴、单核、巨噬细胞浸润,细胞免疫具有一定作用,病 理,主要为弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生。此外可有轻微病变、局灶增生、毛细血管内增生、系膜毛细血管性、新月体、,FSGS,等。免疫病理以,IgA,沉积为主。电镜见电子致密物沉积于系膜区,IgA,在系膜区沉积,临床表现,前驱感染与肉眼血尿发作间期短（数小时，,3,天内）,血清,IgA,增高,以肾小球源血尿为主的混合性血尿,腰痛或腹痛，以上存在常提示,IgAN,可能,可有尿蛋白、高血压,实验室检查,血尿：肾小球源性,血清,IgA,增高,诊断标准,肾活检免疫病理,排除肝硬化，紫癜肾，,LN,等继发性,治疗和预后,根据不同的临床、病理综合给予治疗,1.,单纯血尿和（或）蛋白尿,避免劳累、肾毒性药物,2.,大量蛋白尿或肾病综合征,ACEI,、,ARB,、激素、免疫抑制剂,3.,急进肾衰竭,激素、免疫抑制剂、透析,4.,慢性肾小球肾炎,延缓肾功恶化,复习思考题,1.,原发性肾小球疾病的病理类型及临床表现,2.,肾病综合征的病理、临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断及治疗,肾病的临床表现及诊断,