第五章麻醉病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉病人的护理,麻醉的定义,应用药物或其他方法，使接受手术的病人,痛觉暂时,消失。,理想的麻醉能为手术创造良好条件，达到,安全,、,无痛,、,精神安定,和,适度肌肉松弛,的目的。,概述,临床麻醉方法分类：,全身麻醉（,general anesthesia）,吸入全麻、静脉全麻、静吸复合全麻,椎管内麻醉（,intrathecal anesthesia,）,腰麻、硬膜外阻滞、腰硬联合,局部麻醉（,local anesthesia）,表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞,全身麻醉,【概念】,是麻醉药作用于,中枢神经系统,并抑制其功能，以是病人,全身疼痛消失,的麻醉方法。是目前麻醉,最常用,的方法。,全麻药神志消失（遗忘） 清醒,痛觉消失（镇痛）,肌肉松弛（肌松）,反射消失,（功能性消失、可逆性）,全身麻醉,全身麻醉,【分类】,吸入全身麻醉 （,inhalation anesthesia）,静脉全身麻醉 （,intravenous anesthesia）,静吸复合全身麻醉,全身麻醉,-,吸入全麻,【优点】,麻醉药直接经呼吸道吸入和排出。,麻醉深度的调节容易。应用,最广泛,。,【缺点】,对呼吸道有刺激，麻醉诱导期易出现并发症，苏醒早期痛觉较静脉麻醉明显。,常用吸入全麻药：,气体全麻药氧化亚氮（,N,2,O/,笑气）,挥发性全麻药卤素类 （安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚）,全身麻醉,-,吸入全麻,吸入全麻,【优点】,操作简便，,诱导快、对呼吸道无刺激、,病人舒适、无污染,【缺点】,可控性不强，需与麻醉性镇痛药合用,全身麻醉,-,静脉全麻,复合麻醉的定义,凡2种以上药物（麻醉药、镇静药、镇痛药及肌松药合用）或麻醉方法复合使用的麻醉。,临床上全身麻醉多为复合麻醉。,全身麻醉,-,静脉全麻,常用静脉全麻药,硫贲妥钠（,thiopental sodium）,药理：,速效巴比妥类、镇静、催眠作用,优点：,CNS,抑制强烈短暂,诱导苏醒快,缺点：,呼吸循环抑制明显,、镇痛效能差,用途：,常用于,全麻诱导、小儿基础麻醉,、首选的抗惊厥药、短小手术麻醉,2,、氯胺酮（,ketamine）,药理：,选择性抑制丘脑新皮质系统,对脑干网状结构抑制较轻,（意识、感觉分离分离麻醉）,优点：,镇痛效能强,、呼吸循环抑制轻微,不抑制保护性反射,缺点：,麻醉中,幻觉、苏醒期精神症状,用途：,小儿基础麻醉（可替代硫贲妥钠）；静脉复合麻醉的诱导、维持；术后止痛、癌症止痛（阈下剂量）,全身麻醉,-,静脉全麻,3,、异丙酚（,propofol）,药理：,镇静、催眠作用、轻微镇痛作用,优点：,诱导、,苏醒很快,、苏醒平稳彻底,可降低脑血流量,缺点：,呼吸循环抑制很明显,用途：,常用于全麻诱导（可替代硫贲妥钠）；静脉复合麻醉的诱导、维持（如脑科手术）；非住院病人的检查、手术麻醉,全身麻醉,-,静脉全麻,椎管内麻醉,【,概念】,局麻药,蛛网膜下腔,脊神经,阻滞,硬脊膜外腔,感觉消失 肌肉松弛,【,分类,】,1.,蛛网膜下腔阻滞,2.,硬脊膜外腔阻滞,3.,腰麻,-,硬脊膜外腔联合阻滞,颈 椎,腰 椎,胸 椎,骶 骨,尾 骨,椎 孔,椎弓板,椎 体,脊 突,棘间韧带,棘上韧带,黄韧带,椎 管 与 韧 带,椎管内麻醉,Intrathecal Block,将,局麻药,注入到椎管内，,阻滞脊神经根或脊神经,的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。,特点：,病人,神志清醒,。,镇痛,效果确切，肌松弛好。,缺点是可能引起一系列生理紊乱，且,不能消除内脏牵拉,反应,。,一、蛛网膜下腔滞麻醉,将,局部麻醉药,注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称,脊髓麻醉或腰麻,。,如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。,穿刺,常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。,穿刺点宜选择在,腰3-4间隙(图)。,两侧髂嵴间的连线通过第四腰椎棘突或腰椎3-4间隙，以此作为定位基准。,腰麻的适应证和禁忌证,适用于,23,小时的下腹部、盆腔、下肢和会阴部手术,禁用:中枢神经系统疾病，如颅高压、椎管内病变等。穿刺部位感染或败血症。心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。脊柱畸形、外伤或结核。凝血机能障碍。,腰麻时局麻药的选择,普鲁卡因（,2%5%,）,丁卡因（,0.2%0.5%,）,布比卡因（,0.5%0.75%,）,利多卡因（,2%,）,蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理,1,低血压：,加快输液速度，增加血容量，血压骤降可用麻黄碱,1530mg,静脉注射。,2,呼吸抑制：,吸氧，维持循环，紧急时气管插管、人工呼吸。,3,恶心、呕吐：,吸氧、升压，暂停手术，必要时给予甲氧氯普胺,10mg,静脉注射。,4,头痛：,多发生在术后,2-7,日，多数在,1,周内消失。当穿刺针较粗或反复穿刺刺破硬脊膜时，脑脊液不断漏入硬脊膜外腔，使颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。为预防头痛，术中和术后应补充足够量的液体；,术后平卧,4-6,小时,。出现头痛时，嘱病人平卧休息，给予镇痛剂，鼓励多饮水；严重者可硬脊膜外腔注入生理盐水、,5%,葡萄糖溶液或右旋糖酐。,蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理,5,尿潴留：,为较常见的并发症。主要有：支配膀胱的骶神经被阻滞。下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛。病人不习惯于床上排尿。根据病人情况，可采用针刺穴（三阴交、足三里、内关、中级）、热敷膀胱区、温水冲浴会阴部、调整体位和姿势、肌注卡巴胆碱等方法，必要时采用导尿术。,蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理,二、硬脊膜外腔阻滞麻醉,将局麻药注入,硬脊膜外腔,，阻滞,脊神经根,，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉(图)。,若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称骶管阻滞或骶管麻醉。,硬膜外阻滞有单次法和连续法两种(图)。,硬膜外腔横断面,持续硬膜外麻醉情况,穿刺方法,有直入法与侧入法两种。,腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。,确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管(图)，拔针后导管应留置34厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，相当于一次腰麻的量，5分钟后再注入维持量,。,适应证和禁忌证,凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于上腹部、胸壁手术。,禁忌证与腰麻相同。,硬膜外阻滞局麻药选择,利多卡因（,1%2%,）,丁卡因（,0.2%0.3%,）,布比卡因（,0.5%0.75%,）,硬脊膜外阻滞的并发症及护理,1,全脊髓麻醉：,是最严重的并发症,。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻药注入蛛网膜下腔所致。病人可在注药后数分钟内呼吸停止。一旦发生，立即进行心肺复苏，以挽救生命。,硬脊膜外阻滞的并发症及护理,2,毒性反应：,血药浓度超过耐受能力出现,CNS,症,【临床表现】先兴奋、后抑制,轻度：眩晕、烦躁、心悸,中度：意识障碍、躁动、肌震颤,重度：昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难,呼吸循环衰竭,【原因】,【预防】,用量过大不超过一次限量,误入血管注药前先回抽,吸收过快加入肾上腺素,耐受力差减少用量或分次用药,麻醉前用药提高惊厥阈,【治疗】,立即停用局麻药，静注硫贲妥钠,1,2mg/kg,，必要时用肌松药，辅助或控制呼吸、维持循环稳定,硬脊膜外阻滞的并发症及护理,3,硬膜外间隙出血、血肿和截瘫：,凝血功能障碍者禁忌硬膜外阻滞，一旦发生应尽早硬膜外穿刺抽出血液，必要时切开椎板，清除血肿。,局部麻醉,（,local anesthesia),【,概念】,局麻药阻滞神经末梢 （干、丛、节） 局限性感觉、运动消失,【优点】,神志清醒、生理干扰小、,并发症少、方法简便,【缺点】,止痛局限、不完善、,不能满足很多手术需要,局部麻醉,表面麻醉,将渗透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞神经未稍所产生的麻醉。,用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。,常用0.51丁卡因，一次限量40毫克，2利多卡因，一次限量200毫克。,局部浸润麻醉,将局麻药分层注射于,手术区的组织内,，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。,常用0.51普鲁卡因，一次极量1克。,一针技术,张力性浸润,一针技术,方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术(图)。,然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。,0.5%,Procaine 0.25%Lidocaine,区域阻滞麻醉,采用局部浸润的方法，将局麻药注射于手术区四周或基底部，以阻滞神经纤维的向心传导，为区域阻滞麻醉(图)。,常用于囊肿切除,，肿块活组织检查等。优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。,神经干阻滞麻醉,将局麻药注射到神经干或神经丛的周围，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。,颈丛阻滞,臂丛阻滞(肌间沟法、腋路法、锁骨上法),肋间神经阻滞,指(趾)神经阻滞,常用局麻药的比较,药物,作用时间,一次限量,(,mg/kg),用途,普鲁卡因,短,20,浸润麻醉,的卡因,较长,2,表面麻醉,神经阻滞,利多卡因,较短,10,各种局麻,布比卡因,长,3,神经阻滞,罗派卡因,长,神经阻滞,麻醉前评估,一般情况（性别、年龄、吸烟情况、用药情况等）,健康史,-,疾病史,全身症状及生命体征,牙齿情况：松动、缺损、义齿,有无脊柱畸形或骨折、椎间盘突出、腰部皮肤有无感染,有无麻醉药物过敏史或静脉炎,有无凝血障碍及重要脏器检查异常,心理和认知状态,病人对手术的耐受力,（,ASA,分类，五级）,麻醉方法的选择,见表格5-1,护理诊断及合作性问题,2.知识缺乏：注意事项和配合,3.潜在并发症：呼吸/循环功能障碍，麻药过敏,护理措施,（一）一般护理,1.,休息和营养,2.,改善呼吸功能：停止吸烟至少,2,周，深呼吸锻炼，化痰,麻醉前准备,3.,胃肠道准备,：术前,12,小时禁食、,4-6,小时禁饮。小儿禁食,4-8,小时，禁水,2-3,小时。,（二）心理护理,了解、引导、解释、说服、安慰。,专业知识的宣教,（三）、病情观察,1.生命体征T、P、R、Bp,2.既往病情：高血压、糖尿病,3.其他：女性月经周期，牙齿,麻醉配合,1.,控制伴随疾病,：,心脏病：心功能评估,高血压：血压控制在,180/100,mmHg,以下,糖尿病：空腹血糖小于,mmol/L,尿糖小于（,+,），尿酮体,阴性,2.,局麻药物过敏试验,3.,麻醉前药物护理,麻醉前用药,（,premedication）,目的：,1减少紧张情绪,2减少麻醉药用量及副作用,3减少呼吸道分泌物,4抑制不良的神经反射,1.抗胆碱药：阿托品，麻醉前30min im，必要时东莨菪碱0.3mg im,2.催眠药：苯巴比妥,3.安定、镇静药：安定5-10mg,4.镇痛药：哌替啶50-100mg/吗啡5-10mg（注意有抑制呼吸作用，老小等慎用）,麻醉前用药给药时间,麻醉前,30分钟,或手术前晚口服催眠药或安定镇静药,特殊病人特殊给药：心动过速、高热、甲亢病人，不用阿托品而改用东莨菪碱,（五）健康指导,尤其是禁食、禁饮,全身麻醉后苏醒期间病人的护理，归纳为以下几点：,1,）,安置卧位 安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。,2,）即刻评估 询问术中情况：检查生命体征、切口敷料、引流管；估计可能出现的问题，并做好应急准备。,3,）连续观察 定时检查生命体征、意识、肢体活动、皮肤粘膜色泽等以判断苏醒的程度，并注意有无出血征象。,4,）维持呼吸 常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。,5,）维持循环 注意保暖，保证输液通畅，记录出入量。,6,）,防止意外 适当约束，防止坠床或抓脱敷料和管道。,麻醉恢复期病人的监护和管理,第三节 麻醉后的监测与护理,护理评估,2.身体状况:尤其关注不同的麻醉方法可能导致的主要并发症,转回病房的标准：,意识清醒，定向力恢复，能正确回答问题；呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，,SaO295%,；血压、脉搏稳定已超过,30,分钟，心电图无严重心律失常和,ST,段、,T,波改变。,麻醉恢复期病人的监护和管理,全麻并发症,呼吸系统的并发症,呕吐、反流与窒息,:引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等，为全麻主要危险之一。,呼吸道梗阻,:分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。按性质分为机械性梗阻如舌后坠、分泌物或异物阻塞及机能性梗阻如喉或支气管痉挛。,呼吸抑制或停止 肺部感染 肺不张,循环系统,:低血压、高血压、心律失常，,心搏骤停,是麻醉和手术中最严重的并发症。,中枢神经系统,:高热、抽搐、惊厥；苏醒延迟、不醒,椎管内麻醉并发症,腰麻对呼吸循环的干扰较大,还有消化、泌尿、神经系统都有影响,血压下降、心率过缓、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等,局麻并发症,过敏、毒性（药量、浓度、注入血管、吸收过快、体质差、药物相互作用）,心理-社会状况,辅助检查,麻醉后处理及反应（苏醒室）-病房,护理诊断及合作性问题,2.低效性呼吸型态：气道阻塞,3.潜在并发症：呕吐。窒息、低血压、心律失常,护理措施,-,一般护理,体位：清醒前去枕平卧位（,6,小时,），头偏向一侧。,维护体温正常：体温偏低,-,保暖；小儿高热,-,物理降温。,安全的护理（防病人抓脱敷料或管道及坠床等）,饮食：全麻、椎管内麻醉早期禁食、禁饮；,6,小时,后适当考虑。,常规给予氧气吸入。,其他：局麻门诊观察,30,分钟,病情观察,1.意识、精神,2.生命体征：心电监护者加强观察，未连接者麻醉后早期15-30min测Bp、R、P,3.液体出入:记录,4.肢体感觉、运动,5.其他情况：消化道、泌尿道反应,治疗配合,2.呼吸减弱或呼吸困难：继续吸氧，必 要时气管插管,2.维持循环功能：维护正常的心功能和血压的正常,血压下降、心动过缓-报告，使用麻黄碱15mg/阿托品,尿量是监测循环的最简便方法，保持尿量,30ml/h,以上,3.,防治腰麻后头痛：,第,3,日最剧烈,，,7,日内消失,枕部,最多见，坐起时加剧，平卧后减轻,预防方法：,常规去枕平卧,6,小时,治疗：卧床、补液、镇痛、硬脊膜外腔注入生理盐水等。,4.,防治局麻药中毒,急救处理：停药，积极对症，维持生命体征平稳,气道通畅、吸氧、注射安定,/,苯巴比妥等，重者心肺复苏,预防毒性：,a,、术前使用苯巴比妥、地西泮等,b,总量限制,c,注药前要回抽,d.,肾上腺素的应用,镇痛药：解热镇痛药,吗啡类,PCA,其他,恶心、呕吐,放松情绪，深呼吸,胃肠减压,必要时遵医嘱给与甲氧氯普胺,10mg im/iv,心理护理,健康指导,