急性缺血性卒中早期管理指南亮点解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南亮点解读,长沙市八医院神经外科,一：指南中提及的,卒中,常用相关知识；,二：指南亮点解读；,三：指南内容节选；,卒中常用相关知识,名词解释,AHA/ASA,：美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）,脑卒中临床评定量表的基本模式和分类：,分类,经典量表,评定层次,临床意义,对病人,对医生,残损,Impairment,NIHSS,神经系统功能,+,+,残疾,Disability,Bathel,指数,日常生活能力,+,+,残障,Handicap,mRS,回归社会能力,+,+,NIHSS,评分：,NIHSS,评分：美国国立卫生研究院神经功能缺损评分（NIHSS）,1,、从意识水平（意识水平提问、意识水平指令）；,2,、凝视；,3,、视野；,4,、面瘫；,5,、上肢运动；,6,、下肢运动；,7,、共济失调；,8,、感觉；,9,、语言；,10,、构音障碍；,11,、忽视症。等,11,个方面对患者进行评估。,NIHSS,评分结果,评分范围在,0-42,分，分数越高表示神经受损越严重。,0-1,分：正常或趋于正常,1-4,分：轻微中风,5-15,分：中度中风,15-20,分：中重度中风,20-42,分：重度中风,Bathel,指数,：,Bathel,指数,：指对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100分。以患者日常实际表现作为依据，而不以患者可能具有的能力为准。020分=极严重功能障碍，2045分=严重功能障碍，5070分=中度功能障碍；,7,595分=轻度功能障碍，100分=ADL自理。,Barthel index (BI),评分量表,项目,评分标准,大便,0,失禁,5,偶尔失禁,10,能控制,小便,0,失禁,5,偶尔失禁,10,能控制,梳洗,0,需帮助,5,独立洗脸、梳头、刷牙、剃胡须,如厕,0,依赖别人,5,需要部分帮助,10,自理,吃饭,0,依赖,5,需要部分帮助（夹菜、盛饭）,10,全面自理,转移,0,完全依赖，不能坐,5,需要大量（,2,人）帮助，能坐,10,需要少量（,1,人）帮助或指导,15,自理,活动,0,不能动（步行）,5,在轮椅上独立活动,10,需,1,人帮助步行（体力或言语指导）,15,独立步行（可用辅助器）,穿衣,0,依赖,5,需部分帮助,10,自理（系开纽扣、拉链、穿鞋）,上楼梯,0,不能,5,需要部分帮助（体力或言语指导）,10,自理,洗澡,0,依赖,5,自理,MRS,评分：,Rankin 量表是用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。,FAST,脑卒中的典型症状为头痛、呕吐，很容易与其他疾病混淆，可以通过“FAST”判断法：,F即face（脸），要求患者笑一下，看看患者嘴歪不歪，脑卒中病人的脸部会出现不对称，病人也无法正常露出微笑；,A即arm（胳膊），要求患者举起双手，看患者是否有肢体麻木无力现象；,S即speech（言语），请病人重复说一句话，看是否言语表达困难或者口齿不清；,T即Time（时间），明确记下发病时间，立即送医；,ASPECTS,评分：,ASPECTS,评分：Alberta 卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECT）是急性前循环卒中的标准CT分级系统。,(13) 脑干区,包括延髓，桥脑和中脑(Po),(14) 小脑区，包括小脑半球、蚓部(Cb),(1) 尾状核 (C),(2) 豆状核 (L),(3) 内囊 (IC),(4) 大脑中动脉前皮质区(M1 ),(5) 岛叶皮质(I),(6) 大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2),(7) 大脑中动脉后皮层区(M3),(12) 大脑后动脉区(P),(8) M1上方的大脑中动脉皮层(M4),(9) M2上方的大脑中动脉皮层(M5),(10) M3上方的大脑中动脉皮层(M6),(11) 大脑前动脉区(A),(12) 大脑后动脉区(P),CT检查：,皮层下结构区域：,(1) 尾状核 (C) (2) 豆状核 (L) (3) 内囊 (IC),大脑中动脉皮层：,(4) 大脑中动脉前皮质区(M1 ) (5) 岛叶皮质(I) (6) 大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2) (7) 大脑中动脉后皮层区(M3) (8) M1上方的大脑中动脉皮层(M4) (9) M2上方的大脑中动脉皮层(M5) (10) M3上方的大脑中动脉皮层(M6),(11) 大脑前动脉区(A),(12) 大脑后动脉区(P),(13) 脑干区,包括延髓，桥脑和中脑(Po),(14) 小脑区，包括小脑半球、蚓部(Cb),最初分值：14分 早期缺血改变每累及一个区域减1分 ASPECTS评分=14所有14个区域总分,（1）最低分：0；最高分：14；得分越高，预后越好。,（2）前10项评分总分为10分。0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。评分7提示病人3个月后很有希望独立生活，而7提示病人不能独立生活或死亡的可能性大。如果溶栓治疗后ASPECTS分7，其脑出血的危险性是评分7的患者的14倍。,（3）ASPECTS评分对功能结果评价的敏感度为0.78，特异度为0.96。,指南推荐等级和证据水平分级依据,指南亮点解读,指南,（,首都医科大学宣武医院神经内科、神经外科、 石家庄市第三医院神经内科联合翻译）,2018 年 1 月 2426 日，国际卒中大会（ISC）在美国洛杉矶举行，这次会议最大的亮点是发布了 2018 版的 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南是 2013 年发布，过去的 5 年中，风云变迁，急性脑卒中早期管理取得了重大的进展和突破。,此次更新的内容绝不含糊，与 2013 版的指南相比，新增了 60 条推荐（占 27.6%），修改了 103 条推荐（占 47.5%），仅有 54 条推荐没有变化（24.9%）。,因此，,这一版指南是值得每一名神经科医生认真学习的版本。,换句不太恰当的话说，如果您还是完全按照 2013 年版的指南来指导临床工作，那么您可能 75% 的临床思维都是不完全合适或者错误的。,2018 版的这份指南一共涵盖了共 6 大方面，共 217 条推荐内容。,1,、院前卒中管理和系统诊治；,2,、急诊评估和治疗；,3,、一般支持和急诊处理；,4,、AIS 的院内管理：一般支持性治疗；,5,、AIS 患者的院内管理：急性并发症的治疗；,6,、入院后二级预防：评估。,指南亮点导读,2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日正式发布。,它集中了近年来的有关卒中治疗的重大研究结果，它较以前的内容又有很多新的突破。,其中最引人注目的是将DAWN及DIFFUSE 3的研究结果纳入指南，它将改变我们对急性缺血性卒中早期管理的观点。,机械取栓时间窗从6小时，扩展到16小时或24小时,，其实更准确地说是组织窗。组织窗的概念将广泛传播，其背后是神经影像学的快速进展。,从神经影像和血管内治疗角度来对新指南进行解读。,一、背景研究,1、DEFUSE 3研究,它是一项多中心、随机、开放标签、盲法评价结局（PROBE）的临床研究，,旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或 M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。,研究采用RAPID软件，定量评估梗死核心和低灌注区域，入选低灌注体积 /梗死核心1.8且最大梗死核心70ml的患者，随机接受取栓（任何FDA批准的取栓装置）或标准药物治疗，主要终点是90天mRS的位移分析（ordinal analysis）。,DEFUSE 3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入组标准，但研究结果证实：无论是符合DAWN入组标准还是DAWN入组标准以外的患者均从取栓治疗中获益 ，因此DEFUSE 3不仅再次验证了DAWN研究结果，更是DAWN研究的扩展。这是一项史上疗效最佳的AIS治疗研究。此外，无论是醒后卒中还是发病时间明确（发病至随机的中位时间9.5小时）的患者均从取栓治疗中获益。,2、DAWN研究,DAWN研究是一项多中心前瞻性随机开放标签结局盲法评价的临床试验。研究在美国、加拿大、欧洲和澳大利亚的26家中心开展，每家中心每年至少开展40例机械取栓。,患者的入组标准为：年龄大于等于18岁；最后看起来正常到随机的时间6-24小时；卒中前mRS 0到1分；CTA或MRA证实的颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段或两段同时闭塞；存在临床症状的严重程度与 梗死体积不匹配。,临床症状的严重程度与梗死体积不匹配的标准为：,A组-年龄80岁及以上，NIHSS大于等于10，梗死体积小于21ml；,B组-年龄小于80岁，NIHSS大于等于10，梗死体积小于31ml；,C组-年龄小于80岁，NIHSS大于等于20，梗死体积31ml到51ml。,梗死体积的判断基于磁共振DWI或者CT灌注，采用RAPID软件进行自动计算。,简单地说，就是临床症状和梗死大小不匹配的卒中，卒中后6到24小时的机械取栓（DAWN）在临床上是有益的。,目前DAWN和DEFUSE 3是目前仅有的二项超时间窗（ 6小时）证实机械取栓仍能获益的随机对照试验。但其补充的纳入标准应该严格地用于选择那些可能受益于机械取栓的患者。,2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在神经影像方面有哪些新的推荐呢？,二、神经影像,1、应建立这样的系统，保证阿替普酶静脉溶栓和/或机械取栓的候选患者中至少50%，可以在患者到达急诊科20分钟内完成脑部影像学检查。（推荐级别：I,证据水平：B-NR ）,2、CT上的MCA高密度征不得作为患者进行阿替普酶溶栓治疗的排除标准；（推荐级别：III，证据水平：B-R）,3、不推荐在患者进行阿替普酶静脉溶栓前常规行磁共振成像（MRI）检查以除外脑内微出血（CMBS）；（推荐级别：III，证据水平：B-NR）,4、多模态CT和MRI扫描，包含灌注成像，不应延迟阿替普酶静脉溶栓治疗；（推荐级别：III，证据水平：B-NR）,5、对无肾功能损害病史的疑似颅内LVO（大血管闭塞）而又符合血管内治疗标准的患者，在获得患者的血清肌酐浓度之前，行CTA检查是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）,6、对机械取栓的候选患者，除了颅内血管，颈外动脉和椎动脉影像也可为病人的准入筛选和血管内治疗计划制定提供有用的信息。（推荐级别：IIa，证据水平：C-EO）,7、对于发病6小时内可能拟行机械取栓的患者，在CT和CTA或MRI和磁共振血管造影（MRA）之外，不推荐附加额外的影像，如灌注影像。（推荐级别：III，证据水平：B-R）,8、在发病后6到24小时的前循环LVO患者，推荐通过CTP、DWI、MRI灌注影像来帮助筛选机械取栓患者，但只有当源于RCT研究（随机对照实验）的影像学和其他条件均符合标准的患者才可以进行机械取栓。（推荐级别：I，证据水平：A）,整体上看，时间是第一重要的，我们要尽快地通过一站式影像检查来找出合适机械取栓的患者，尽可能地减少时间延误。如果在6小时内只行常规的神经影像学就可，如果6小时之外则需要进行灌注影像来帮助筛选机械取栓患者。,2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在机械取栓方面有哪些新的推荐呢？,三、机械取栓,1、在考虑对患者采用机械取栓时，不应因观察静脉溶栓的疗效而延误血管内治疗。（推荐级别：III，证据水平：A）,2、患者应接受机械取栓与支架取栓时应符合以下标准：（1）卒中前mRS评分01；（2）颈内动脉或大脑中动脉的1段闭塞（M1）；（3）年龄18岁；（4）NIHSS评分6分；（5）ASPECTS6；（6）症状发作6小时内开始手术（穿刺）。 （推荐级别 I，证据水平：A）,3、虽然益处不确定，但对严格选择的存在MCA M2 或MCA M3段闭塞的AIS患者发病6小时内，主要应用支架取栓器进行机械取栓是可行的。（推荐级别 IIB，证据水平：B-R）,4、虽然益处不确定，但对严格选择的存在ACA、VA、BA闭塞的AIS患者发病6小时内，主要应用支架取栓进行机械取栓是可行的。（推荐级别 IIB，证据水平：C-EO）,5、对于发病为616小时的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN及DIFFUSE 3研究的入选标准，推荐机械取栓。（推荐级别：I，证据水平：A）,6、对于发病为为624小时的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN研究的其他入选标准，机械取栓是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-R）,7、多种机械取栓装置在某些情况下作为机械取栓的一线设备可能是合理，但是支架取栓器械仍然是第一选择。（推荐级别 IIB，证据水平：B-R）,8、串联闭塞（包括颅内和颅外血栓闭塞）的血管内治疗是合理的。（推荐级别 IIB，证据水平：B-R）,9、在对患者危险因素、手术过程的技术操作及其他临床特征的进行个体化评估，选择合理的麻醉方法是可行的，这需要进一步的随机试验数据。（推荐级别 IIa，证据水平：B-R）,10、对于机械取栓的患者，在治疗过程中及治疗结束后的24小时内将血压调整至180/105 mmHg是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）,11、对接受机械取栓再灌注成功的患者，将血压调整至180/105 mmHg是合理的。（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）,指南主要的变化是将DAWN及DIFFUSE 3研究结果写入，传统6小时的时间窗被打破。同时除了颈内动脉或大脑中动脉的1段闭塞（M1）外，MCA M2 或MCA M3、ACA、VA、BA的闭塞再通也是合理的。,指南内容节选,1.1 院前系统：,1.2 EMS 评估和管理：,1.3 EMS 系统：,1.4 医院卒中救治能力认定：,1.5 医院卒中团队：,1.6 远程医疗,1.7 组织和整合,1.8 数据档案的建立：,1.9 卒中治疗质量改进流程：,卫生行政部门：绘制地图、建立中心,EMS,、医院：紧急评估、绿色通道、缩短,DNT,（,病人到院至用药时间(door-to-needle time, DNT,）,50/60/45,远程指导、资质认定、建立档案、改进流程,2. 急诊评估和治疗,2.1 卒中评分：,NIHSS,2.2 脑部影像学检查：,使得至少 50% 以上的可能需要阿替普酶静脉溶栓或机械取栓的患者能够在急诊室接诊后,20 分钟内,接受头颅影像学检查（,CT,）。,2.3 其他诊断性指标：对于所有患者，,只有血糖,的测定要在静脉溶栓开始之前进行。对于急性缺血性卒中患者，心电图、肌钙蛋白的测定、胸片检查（在无急性肺部疾病、心脏疾病或者肺部血管疾病证据的情况下用于超急性期卒中患者的评估，有效性尚不明确）。以上检查均不应该延误静脉溶栓治疗。,1,、目前没有足够的证据确定影响静脉溶栓治疗结果的 CT 低密度程度或范围。,低密度程度和范围或早期缺血改变不应用来排除符合静脉溶栓标准的患者,。,2,、如果患者其他条件均符合，,大脑中动脉高密度征,不应作为静脉溶栓的排除标准。,3,、,不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用 MRI 检查以排除颅内微出血,。除了进行临床试验，对于醒后卒中或不明发作时间窗的患者不建议使用影像标准筛选进行阿替普酶静脉溶栓治疗。,不能因为多模 CT 和 MRI（包括灌注成像）而延误静脉注射阿替普酶。,4,、对于符合血管内治疗的急性卒中患者，推荐在进行初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但,不应延迟静脉溶栓治疗,。,5,、对于根据专业医学会指南标准适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，如果需要进行非侵入性血管影像作为初始卒中影像评估，应该在非侵入性血管影像检查之前进行静脉溶栓治疗。随后尽早进行非侵入性颅内血管影像学检查。对于无肾功能不全病史并怀疑有颅内大血管闭塞且适合血管内治疗的患者,可在肌酐检测前先行 CTA 检查,。对于可能需要进行机械取栓的患者，除了颅内血管影像外，颈动脉颅外段和椎动脉影像可为患者的筛选和血管内治疗提供有用的信息参考。,对于发病 6 h 内的拟采取机械取栓患者，在已行 CT/CTA 或 MRI/MRA 检查后，不推荐再行灌注成像检查。,对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者，如果最后看起来正常的时间在 6-24 h，推荐进行 CTP、MRI 弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者。但必须严格符合相关 RCT 研究中证实的可以带来获益的的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓。对于部分患者，将侧枝循环代偿情况纳入机械取栓的决策考虑因素是合理的。,3. 一般支持和急诊处理：,3.1 气道、呼吸和氧饱和度：,94,、不推荐高压氧,3.2 血压：,38,药物降温，不推荐低体温,3.4 血糖：,3.5,静脉应用阿替普酶,：推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9 mg/kg, 最大剂量 90 mg，1 分钟内静脉推注 10%，剩余 90% 维持静脉滴注 60 分钟）,临床医生应该对照,静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓,，（发病,3,小时内或小时内）。既往,MRI,微出血（,110,个）合理，,10,个审慎，获益大于风险是合理的，镰状红细胞病；不应对 24 小时内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，,不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗,。高血糖或低血糖会有类似脑卒中的表现，应检测溶栓治疗前的血糖水平。阿替普酶静脉溶栓,不适用于非血管性病因的脑卒中,。发病到治疗的时间会明确影响到预后，,阿替普酶静脉溶栓不能因为观察到症状改善而延误,。静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿。血压应180/105 mmHg。,阿替普酶静脉溶栓后 24 小时内进行抗栓治疗风险尚不明确（无论是否进行血管内治疗）,。应用与否需要考虑到是否会带在实质性的获益或风险。,阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗。,3.6 其他静脉溶栓药物和超声溶栓：,不推荐,3.7 机械取栓：,符合静脉阿替普酶溶栓指征的患者应接受静脉阿替普酶治疗，即使正在考虑血管内治疗。对于考虑进行机械取栓的患者，不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。,对于满足下列所有标准的患者，应当进行可回收支架机械取栓：,（1）卒中前 mRS 评分 01 分；（2）缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞引起；（3）年龄 18 岁；（4）NIHSS 评分 6 分；（5）ASPECTS 评分 6 分；（6）发病 6 小时内可开始治疗（股动脉穿刺）。,虽然获益尚未确定，对于大脑中动脉 M2 或 M3 段闭塞、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞的患者在发病 6 小时内开始（股动脉穿刺）进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。对卒中前 mRS 评分1，ASPECTS 6，NIHSS 评分6 的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者在发病 6 小时内开始（股动脉穿刺）进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。在机械取栓时，对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗可能是合理的。急性缺血性卒中患者血管内治疗时基于患者的危险因素、手术情况和其它临床特征进行个体化评估以选择麻醉方法可能是合理的。机械取栓过程中及治疗结束后的 24 小时内将血压控制在 180/105 mmHg 是合理的。对于机械取栓后成功再灌注的患者，血压控制180/105 mmHg 可能是合理的。,3.8 其他血管内治疗：,阿替普酶尚未获得 FDA 批准用于动脉溶栓。因此，一线治疗是应用可回收支架血管内治疗，而不是动脉溶栓。,3.9 抗血小板治疗：对于发病时间 2448 h 的卒中患者，推荐口服阿司匹林治疗。对于接受静脉阿替普酶治疗的患者，口服阿司匹林通常需要延迟到 24 h 后，但如果存在伴发疾病时可以考虑在 24 h 内开始口服阿司匹林。应用与否需要考虑到是否会带在实质性的获益或风险。对于适合阿替普酶静脉溶栓或机械取栓治疗的急性卒中患者，不推荐使用阿司匹林作为替代治疗。对于轻度卒中患者，在发病 24 小时内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并持续 21 天，有助于预防症状发病至 90 天的早期卒中复发。不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。静脉注射替罗非班和依替巴肽的疗效尚不明确。,3.10 抗凝治疗：,不推荐,3.11. 扩容/血液稀释疗法，血管扩张剂和血液动力学增强药物：不推荐,3.12 神经保护剂：不推荐,3.13 急诊 CEA /颈动脉血管成形术和颈动脉支架术 疗效不明确,3.14 其他：不建议使用经颅近红外激光治疗急性缺血性卒中。,4. AIS 的院内管理：一般支持性治疗,4.1 卒中单元,4.2 补充氧气,4.3 血压,4.4 体温,4.5 血糖,4.6 筛查吞咽困难,4.7 营养,4.8 深静脉血栓预防,4.9 抑郁筛查,4.10 其他,4.11 康复,5. AIS 患者的院内管理：急性并发症的治疗,5.1 脑水肿,5.2 癫痫,6. 入院后二级预防：评估,6.1 脑影像学检查,6.2 血管成像,6.3 心脏评估,6.4 葡萄糖,6.5 胆固醇,6.6 其他二级预防,6.7 抗栓治疗,6.8 他汀,6.9 颈动脉血运重建,6.10 戒烟干预,6.11 卒中教育,任重道远 砥砺前行,