第五章常见症状急救

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,石嘴山市第三人民医院,急救中心主治医师,王守兵,发 热,第一节 概 述,发 热,主要教学内容,一、定 义,二、正常体温与生理变异,三、病理生理机制,定义,发 热,是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度37.3、直肠温度37.6,正常人体体温范围,腋窝温度,口腔温度,直肠内温度,比口腔温度略低0.4,36.3 37.2,比口腔温度稍高0.5,直肠体温最准确,正常人体温生理变异,24小时内下午体温,剧烈运动、劳动或进餐后,女性月经前及妊娠期,略高于正常,波动范围,1,病理生理机制,机体,产热,散热,发 热,外源性致热原,（,exogenous pyrogen,）,内源性致热原,（,endogenous pyrogen,）,第二节 临床表现,主要教学内容,一、热 度,二、热 程,三、热 型,四、发热时相及特点,热度,低 热,38,中等度热,39,超高热,41以上,高 热,41,热程,长期,发热,指体温升高持续23周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热,（,fever of undetermined origin,FUO,）,急性,发热,病程在2周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等,.,热型,稽留热,弛张热,波状热,回归热,体温持续于3940，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l,体温在24小时内波动达2或更多，且均在正常水平以上,体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏,高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替,不规则热,发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热,稽留热,弛张热,波状热,回归热,不规则热,发热时相,体温,上升期,高温,持续期,体温,下降期,第三节 诊断与鉴别诊断,主要教学内容,一、病 史,二、体格检查,三、辅助检查,四、鉴别诊断,病史,病 程,时间快慢,伴随症状,其 他,热 型,用药史,病 史,体格检查,1,体温,心率,呼吸频率,2,头颈部,3,胸部,肺部及心脏听诊,4,皮疹、关节红肿热痛及软组织感染,辅助检查,1,一般来说，发热患者尤其是老年人最重要的检查是血、尿常规和胸片,2,其他反映患者感染和炎症程度的指标，临床应用中应该联合其他项目综合考虑,3,发热患者腹部X线平片不做常规检查,鉴别诊断,感 染 性,发 热,非感染性,发热的感染性病因,受累系统,急危重症诊断,急症诊断,非急症诊断,呼吸系统,细菌性肺炎伴呼吸衰竭,细菌性肺炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、会厌炎,中耳炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、流感、结核,心血管系统,心内膜炎、心包炎,消化系统,腹膜炎,阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、腹腔内脓肿、胰腺炎,结肠炎/小肠炎,泌尿生殖系统,肾盂肾炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔炎,膀胱炎、附睾炎、前列腺炎,神经系统,脑膜炎、海绵窦血栓形成,脑炎、脑脓肿,皮肤、软组织,蜂窝组织炎、褥疮感染、软组织脓肿,全身性疾病,脓毒症/感染性休克、脑膜炎球菌血症,发热的非感染性病因,急危重症诊断,急症诊断,非急症诊断,急性心肌梗死,充血性心衰,药物热,肺栓塞/梗死,脱水,恶性肿瘤,颅内出血,近期发作的抽搐,痛风,脑卒中,镰状细胞病,结节病,抗精神病药恶性综合征,移植后排斥反应,Crohn病,甲亢危象,胰腺炎,急性肾上腺功能不全,深静脉血栓形成,输血反应,肺水肿,第四节 急诊处理,发 热,急诊处理流程,局限性感染口服抗生素,1,慢性发热门诊治疗,2,全身感染急诊留观,3,严重感染住院治疗,4,发热急诊处理流程,第二节 急性头痛,主要教学内容,概 述,1,蛛网膜下腔出血,2,高血压危象,3,一、概 述,概 述,诊断与鉴别诊断,常见病因,发病机制,临床表现,治疗原则,常见头痛,处 理,临床特点,治 疗,头痛的常见病因,头痛的常见病因,发病机制,牵引性头痛,血管性头痛,紧张性头痛,神经炎性头痛,脑膜刺激性头痛,头痛,牵涉性头痛,临床表现症状,起病方式,诱发和缓解因素,伴随症状,程度与性质,出现与,持续时间,部 位,症 状,临床表现体征,头痛体征,神 经,系统检查,一般检查,CT,检查,颅内肿瘤,蛛网膜下腔出血,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,治 疗,治疗原则,对症处理,治疗原发病,常见头痛处理,（1）偏头痛,（2）丛集性头痛,（3）颈性偏头痛,（4）肌收缩性头痛,（5）神经炎头痛,Text,头痛诊治流程图,（一）,病 因,（二）,病理生理机制,（三）,临床表现,（四）,诊断与鉴别诊断,二、蛛网膜下腔出血,（五）,治 疗,病 因,Text2,先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂,约占57%,高血压脑出血,约15%,颅内肿瘤卒中,血液病、中毒,抗凝治疗并发症,病理生理机制,出血的部位、出血量,脑内血肿、血管痉挛,脑组织移位或脑疝,脑血管痉挛的发生率约为30,病理生理机 制,再出血的发生率约为11%,主要临床表现,发性剧烈头痛,1,呕 吐,2,意识障碍,3,脑膜刺激征,4,血性脑脊液,5,诊 断,蛛网膜下腔,出 血,发病特点,发病诱因,辅助检查,1）脑脊液检查 2）脑血管造影,3）头颅脑CT 4）磁共振成像,5）眼底检查,绝对卧床休息,止血,适当降低血压,降低颅内压,外科,治疗,脑血管痉挛,防 治,脑积水,防治,治 疗,抢救流程,继发脑出血或脑梗死,脑出血,癫痫性头痛,脑膜炎,偏头痛,高血压脑病,鉴 别 诊 断,蛛网膜,下腔出血,（一）,病理生理机制,（二）,临床表现,（三）,诊断依据,（四）,治 疗,三、高血压危象,病理生理机制,高血压病,小动脉病变,肾损害,微血管内凝血,妊娠高血压综合征,病 理,生 理,血压突然升高,升高幅度较大,病程进展急剧,交感神经强烈兴奋,靶器官,急性损害,临 床 表 现,概 念,高血压,急症,指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压130mmHg，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药,高血压,次急症,也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药,诊 断 依 据,病 史,高血压病史,血 压,靶器官,损害,血压急剧升高,心功能不全，,高血压脑病,肾功能不全,视乳头水肿、渗出、出血,治 疗,降 压,1,保护心、脑重要器官,2,原发病的治疗,3,过渡至常规抗高血压治疗,4,高血压危象抢救流程,第二节 急性胸痛,急性疼痛,（一）,概 述,（二）,急性冠脉综合征,（三）,主动脉夹层,（四）,自发性食道破裂,主要教学内容,一、概 述,（一）,病因及鉴别诊断,（二）,快速评估及急诊处理,胸痛的鉴别诊断,器官/系统,危重症诊断,急症诊断,非急症诊断,心脏血管,急性心肌梗死,急性冠脉综合征,主动脉夹层,心脏压塞,不稳定心绞痛,冠状动脉痉挛,变异性心绞痛,心肌炎,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,胸肺,肺栓塞,张力性气胸,气胸,纵隔炎,肺炎,胸膜炎,肿瘤,消化道系统,食道损伤,食道撕裂,胆囊炎,胰腺炎,食道反流,消化性溃疡,胆囊炎,骨骼、肌肉、关节,肌肉劳损,肋骨骨折,关节炎,肿瘤,非特异性胸壁痛,神经系统,脊神经根受压,胸廓出口综合征,带状疱疹,其他,心理性过度通气,病理生理,机制,急诊处理,临床特点,及危险分层,二、急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,易致血栓栓塞,血液成分,动脉粥样斑块,易损性心肌,病理生理机制,临 床 特 点,临床表现,体征,辅助检查,1,胸 痛,胸部不适,3,心电图,（ECG）,早期心肌标志物,超声心动图,2,神志变化,周围灌注状况,出汗情况,肺部啰音,颈静脉怒张,心音改变,相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征,梗死部位,相关冠状动脉,相应导联,前壁,左冠状动脉前降支,V,1,V,4,前间隔,V,1,、V,2,前壁+侧壁,左冠状动脉前降支近端,V,1,V,6,、,、aVL,下壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,、aVF,下壁+右室,右冠状动脉近端,、aVF、V,1,、V,2,、V,3R,V,5R,下后壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,、aVF、V,1,、V,2,、V,7,V,9,后壁,右冠状动脉,左冠状动脉回旋支,V,1,、V,2,、V,7,V,9,侧 壁,左冠状动脉前降支,V,5,、V,6,、,、aVL,前侧壁,左冠状动脉前降支,左冠状动脉回旋支,V,3,V,6,、,、aVL,下侧壁,左冠状动脉前降支,左冠状动脉回旋支,、aVF,、,aVL、V,5,、V,6,后侧壁,左冠状动脉前降支,左冠状动脉回旋支,V,1,、V,2,、V,7,V,9,V,5,、V,6,、,、aVL,心肌标志物变化的特点,心肌标志物,开始升高时间,达峰值时间,持续时间,CK-MB,312h,1824h,3648h,肌钙蛋白T/I,312h,1824h,1024d,诊断及危险分层,STEMI,NSTEMI,UA,心肌标记物不升高或轻微升高,静息心绞痛,初发心绞痛,恶化心绞痛,WHO诊断标准,胸痛持续20分钟，不缓解,ECG特征性演变；,心肌标志物升高,ST特征变化不显著，,心肌标志物检测意义更大,心电图及缺血性胸痛患者危险程度,高危组,（,1,）,中危组（,=1,）,低危组,（,1,）,有心肌梗死病史，致命性心律失常,晕厥，已诊断冠心病,青年人心绞痛,可疑心绞痛,确定为冠心病,老年人可能心绞痛,1,个危险因素、无糖尿病,伴有症状的,ST,改变,可能有心绞痛,糖尿病和另外,3,个危险因素,T,波倒置,1mm,前壁导联,T,波明显改变,ST,段压,低,1mm,，,R,波直立,正常心电图,导联,T,波倒,置,1mm,可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性,高危组,中危组,低危组,胸痛,20,分钟，休息不缓解,与缺血有关的肺水肿,ST,或,R,波降低,合并高血压,静息心绞痛伴晕厥,ST,段,1mm,肌钙蛋白,T,、,I,胸痛,20,分钟，已缓解,中度可能的冠心病,静息心绞痛,20,分钟,一个危险因素，但非糖尿病,年龄,65,岁,心绞痛和,T,波动态改变,病理性,Q,波或多个导联,ST,段压低,1mm,胸痛的频率、时间,程度增加,活动耐量降低,2,周至,2,个月内新发心绞痛,心电图无改变,急 诊 处 理,再灌注,治疗,早期一,般治疗,院前,处理,挽救心肌,溶栓治疗,介入治疗,外科手术,急性冠脉综合征救治流程,溶栓禁忌证,溶 栓,明确3个月内,颅内出血史,活动性出血,或有出血因素,严重头面,创 伤,未控制高血压或脑卒中,（一）,病因及病理分型,（二）,临床特点及诊断,（三）,急诊处理,三、主动脉夹层,病 理 分 型,Debakey分型,1,型起源于升主动脉并累,及腹主动脉,型局限于升主动脉,型起源于胸部降主动脉,A型未累及腹主动脉,B型累及腹主动脉,Stanford分型,2,A型：无论夹层起源于哪一,部位累及升主动脉,B型：夹层起源于胸降主动,脉且未累及升主动脉,主动脉壁炎症反应,高血压,动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉,中层退性变,病 因,主动脉,夹 层,体 征,2,20 %的患者可有周围动脉搏动消失,根据夹层位置及变化会出现不同体征,临床表现,1,多见于中老年患者,突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛,90%有高血压病史,辅助检查,3,ECG,胸部X 线平片,胸部CT扫描,主动脉Doppler,主动脉MRA,主动脉 DSA,临床特点及诊断,急救处置,内科治疗,外科治疗,急 诊 处 理,四、自发性食道破裂,（一）,病 因,（二）,临床特点及诊断,（三）,急诊处理,病 因,自发性,食道破裂,颅内疾病或,颅脑手术后,腹内压,骤 升,食管病变,临床特点及诊断,早期症状,伴随症状,并发症,X光胸片,胸腔穿刺,临床特征,及诊断,鉴别诊断,第三节 急性腹痛,急性疼痛,（1）,概 述,（2）,重症急性腹痛的临床特点,（3）,急性腹痛的分类及诊治,主要教学内容,一、概 述,（一） 发病机制,（二） 临床特点,（三） 诊断思路,（四） 急诊处理,发病机制,体性痛,内脏痛,牵涉痛,发 病 机 制,腹痛性质,腹痛的程度,转移和放射痛,腹痛的部位,临床特点,轻、中、重三种,起始和最明显处往往是病变所在部位,持续性,阵发性,持续性伴有阵发性加重,某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛,临 床 特 点,诊 断 思 路,原发病变,性 质,确定急性,腹膜炎,鉴别腹痛,急 诊 处 理,检查生命体征,1,对症支持治疗,2,慎用止痛剂、泻药及灌肠,3,有指征及时剖腹探查,4,急性腹痛的处理流程,二、 重症急性腹痛的临床特点,临床特点,精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷,末梢循环障碍；少尿,脉搏细速、血压下降；,中心静脉压和心排出量降低；,血红蛋白降低,治疗原则,积极抗休克,紧急剖腹手术,控制出血,急性腹痛伴失血性休克,二、 重症急性腹痛的临床特点,临床特点,中毒表现,面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等,白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞,治疗原则,静脉补液,抗生素经验性初始治疗,物理降温,清除感染灶,Text,Text,急性腹痛伴感染性休克,二、 重症急性腹痛的临床特点,继发性急性腹膜炎,临床特点,治疗原则,腹痛,恶心、呕吐、食欲不振等,腹膜刺激征,体温升高，甚至出现中毒,性休克,空腔脏器穿孔可出现,气腹征,腹部穿刺，常可以判断,出病因,动态监测病情变化，胃肠减,压，留置导尿管,补充血容量，应用抗生素,积极处理原发病灶，,及时手术处理,急性腹痛的分类及诊治,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,损伤性腹痛,急性腹痛,的分类,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,炎症性腹痛,缺血性腹痛,炎症性腹痛,急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性盆腔炎,急性坏死性肠炎,腹痛,发热,压痛或腹肌紧张,临床基本特点,突发持续性腹痛,腹膜刺激征,气腹,脏器穿孔性腹痛,病种及诊治,胃十二指肠,溃疡穿孔,伤寒肠穿孔,脏器穿孔性腹痛,急性腹痛的分类及诊治,梗阻性腹痛,痛、呕、胀、闭,胆绞痛,胆道蛔虫病,肠梗阻,嵌顿性疝,肾、输尿管结石,肝内、外胆管结石,肠套叠,出血性腹痛,腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克,（1）胆道出血,（2）肝癌破裂出血,（3）腹主动脉瘤破裂出血,（4）异位妊娠破裂,临床,特点,常见,病种,临床基本特点,持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征,缺血性腹痛,常见病及诊治,（,1）肠系膜动脉 栓塞症,（2）缺血性肠病,（3）卵巢囊肿蒂扭转,缺血性腹痛,困难诊断,临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群,处理原则,多脏器受损,多发性损伤,判断内脏损伤,损伤性腹痛,损伤性,腹 痛,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,功能紊乱性或其,他疾病所致腹痛,腹痛无,明确定位,全身性,疾病史,精神因素,呕吐与腹泻,第一节 呕 吐,图16-1,呕吐的病理生理,呕吐,vomiting,是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体外,呕吐的病因,呕吐原因,危重症,急症,非急症,胃肠道,自发性食管破裂综合征（Boerhaaves syndrome）,肠缺血,胃出口梗阻、胰腺炎,胆囊炎、肠梗阻,内脏穿孔、阑尾炎,腹膜炎,胃炎,、,胃轻瘫,、,消化性溃疡,胃肠炎,、,胆绞痛、肝炎,神经系统,颅内出血,脑膜炎,偏头痛、颅内压增加,神经系统肿瘤,内分泌系统,糖尿病酮症酸中毒,肾上腺功能不全,甲状腺,妊娠,妊娠剧吐,妊娠呕吐,药物中毒,对乙酰氨基酚、地高辛,阿司匹林、茶碱,治疗用药,阿司匹林,红霉素、布洛芬,化疗药,药物成瘾,酒精、麻醉剂,麻醉剂撤药,泌尿生殖系统,性腺扭转,尿路感染、肾结石,其他,心肌梗死,脓毒症,一氧化碳中毒,电解质紊乱,晕动病,迷路炎,Mallory-Weiss撕裂,（食管贲门线形撕裂）,低血容量,Boerhaave综合征,（食管破裂）,误吸,代谢性碱中毒,低血钾,临床,特点,呕吐临床特点,呕吐患者的体检要点,体格检查,要 点,临床意义,一般体检,皮肤弹性差，黏膜干燥,脱水表现,生命体征,发热,胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔,心动过速/体位性改变,脱水,头、眼,眼球震颤,迷路炎、椎基底动脉供血不足、,耳、鼻,小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤,视乳头水肿,颅内压增加,腹 部,腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音,肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻,肠鸣音减弱,肠梗阻,疝或手术瘢痕,可能是肠梗阻,腹膜刺激征,阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔,神经系统,神志异常、小脑体征、颅神经征,中枢神经系统病变,呕吐患者的鉴别诊断,妊娠恶心呕吐（NVP）,胃肠炎,消化性溃疡,胆道疾病,心肌梗死,糖尿病酮症酸中毒,胰腺炎,肠梗阻,呕吐的治疗,快速评估和处理,首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症,初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏,病因治疗,对症治疗,图16-2,呕吐的急诊处理流程图,第二节 腹 泻,腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加，或粪便呈水样。,腹泻是常见的急症状之一，85%病例与感染有关,大多数腹泻是自限性的,腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表现之一,病程小于4周的称为急性腹泻，超过4周的为慢性腹泻,腹泻的特点又可分为：,渗透性,分泌性,炎性,异常动力性腹泻,询问腹泻患者病史,大便的量、次数和特征；腹泻开始和持续的时间；伴随症状，如呕吐、发热、腹痛、里急后重以及神经系统症状,腹泻开始与其他症状的关系,大便中是否有血液和黏液,腹泻治疗的效果如何，有无既往用药史和手术史，特别注意对免疫有影响的治疗。,个人和家族史中腹泻性疾病的情况；住院和公众接触史；性接触史。,特别应注意饮食情况；近期旅游史和户外活动情况；有无毒物接触史，包括重金属、一氧化碳、水杨酸盐和地高辛。,有无过敏反应,腹泻患者的检查,体格检查,一般情况，中毒表现，排除腹部外科情况，并明确有无血便,辅助检查,大便细菌培养,在有发热、出现中毒表现、免疫抑制、高龄、病程延长和传统治疗无效的患者,腹泻患者的鉴别诊断,最常见的原因还是急性胃肠炎，其中上消化道症状最突出，而腹泻可轻可重,急性阑尾炎、异位妊娠、一氧化碳中毒和蛛网膜下腔出血也容易被误诊为急性胃肠炎,急性胃肠炎患者在大量水样腹泻后多伴有腹肌痉挛，但在恶心和解稀便后出现腹痛也可以是阑尾炎的表现,图16-3,腹泻患者诊疗流程图,第一节 昏 迷,急性意识障碍,概 述,昏 迷,(coma),意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,主要教学内容,昏迷原因,1,临床表现,2,诊断与鉴别诊断,3,急诊处理,4,昏迷原因,脑功能失调,昏 迷,全身性疾病脑局灶病变,脑功能失调,(1),1,缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤,2,内源性中枢神经毒物,3,外源性中枢神经毒物,脑功能失调,(2),4,内分泌障碍,5,中枢神经系统离子环境异常,6,环境异常与体温调节障碍,脑功能失调,(3),7,颅内高压,8,中枢神经系统 (CNS )炎症或浸润,9,原发性神经或胶质疾病,脑局灶病变,出血及压迫,1,梗 死,2,肿 瘤,3,脑脓肿,4,二、临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现,(1),觉醒程度的分类及其临床表现,(2),1,首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等,2,采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,3,迅速作做出病因诊断,三、诊断与鉴别诊断,四、诊断依据,（1）,正 确 诊 断,病史及症状,辅助检查,体格检查,一般检查,不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,神经系统检查,病变部位,幕上病变,幕下病变,弥漫性脑损害/脑膜炎,瞳孔大小,正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失,中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，,Horne,r征阳性,一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（,5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样,眼球运动,正常,同向凝视（额叶病变）,凝视鼻尖（丘脑病变）,中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征,一般正常；水平或垂直眼球震颤,脑干功能,头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失,一侧病变，病变侧头眼反射消失,头眼反射及眼前庭反射均存在,运动反应,肌强直,不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直,两侧基本对称，去皮质强直,诊断依据,（2）,皮肤黏膜,观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,一般检查,全身检查,有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,1,血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质,2,脑脊液检查,3,根据病史及病情行相关检查,诊断依据（3）,昏迷的诊断流程,无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,有神经系统症状，结合病史判断,有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断,有神经系统症状，结合病史判断,有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断,无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,鉴别诊断,（1）,木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,晕 厥,精神抑制状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别诊断,（2）,急诊处理,其他治疗,病因治疗,并发症,治疗,急救,处理,昏迷的诊断,治疗流程图,附录1：,格拉斯哥昏迷量表,对外界刺激无任何反应,1,无反射活动,2,无自主性活动,3,依靠持续人工呼吸及机械通气,4,脑电图长时间静息,5,附录2：脑死亡指标,小儿急症,抽搐,性 抽 搐,高 热 性 抽 搐,低 钙 性 抽 搐,其 他 原 因,假 性 抽 搐,概 述,抽 搐,痉挛性 性发作,发作性痉挛,各年龄组抽搐的常见原因,发 病 机 制,大脑皮质,抑制功能减弱,外来刺激,因素增强,其 他 因 素,小儿高热抽搐,皮质功能发育未完全,神经髓鞘未完全形成,皮质抑制功能发育不全,大脑运动神经元异常放电,感染,脑出血,脑血栓形成,如:低钙血症,突 然,发 作,典型发作无任何先兆,持 续,短 暂,持续时间120s,不 被,唤 醒,情绪刺激不能唤醒,儿童高热，成人停药戒断不在此列,抽搐发作特征（1）,意 识改 变,除轻微部分性发作，均伴意识状态改变,无目的,性活动,如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作,发作后,状 态,除部分,/,失神发作，几乎均有急性意识状态改变,不典型表现：神经源性肺水肿、,Todds,麻痹,抽搐发作特征（2）,强直-阵挛性抽搐,局限阵挛性抽搐,强直/局限-阵挛性,意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续,10-20s,尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁,发作后转入昏迷状态,一般无意识障碍,局部阵挛性抽搐,口角,/,眼睑,/,手指,/,足部多见,持续时间多短暂,也可达数小时,/,日,发作期间有意识障碍,2.,发作间隙越来越短,3.,体温升高,4. 2h,内控制,否则易亡,临 床 表 现,反常躯体运动,/,意识障碍,EEG,一般无异常,无神经定位体征,鉴别主要靠,EEG,假性抽搐,类似抽搐发作,常见于：,癔症,晕厥,精神性疾病,鉴别诊断:,假性抽搐,急诊处理,抽搐急性发作期的处理流程图,立即肌注,地西泮,10mg,苯巴比妥钠,必要时:,2-4小时重复,控制发作后,长期用抗 药,(同强直-阵挛性),1,2,3,治疗：局限阵挛性,静注射抗 药,迅速控制发作,处理脑水肿,全麻药:硫喷妥钠,保持气道通畅、吸氧,鼻饲/喂服抗 药,纠正代谢障碍,水电解质紊乱,持 续,状 态,治疗：,持续状态,安定,苯巴比妥钠,异戊巴比妥钠,治疗：发作间期,以控制再发作为目的，合理用药改善预后,随呼吸道或消化道感染，体温38,出现全身抽搐发作,持续数分钟,发作后无神经系统症状和体征,排除CNS感染及其他脑损伤,好发4个月-4岁小儿,约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见,高热抽搐febrile seizures,常见急症:,高热抽搐,诊 断 标 准,1.初期39或急骤高热开始后12h内,2.过去有高热抽搐史或有家族史,3.无明显中毒症状,4.抽搐停止后神经系统无异常,5.退热后不再发作,即可诊断,迅控制抽搐,降低体温,防止脑损伤,减少后遗症,抗抽搐药物,首选安定,10min,可以,8-12h,重复,防止心律失常,50mg/min,3,反复抽搐,吸氧,地西泮,苯巴比妥,10%,水合氯醛,.,2,补钙,乳酸钙,枸橼酸钙,碳酸钙,VitD,癫 发作临床表现,急 救,生命体征监护，必要时脑电监护,保持呼吸道通畅,吸 氧,固定四肢防脱臼,置于安全通风地,头偏侧，防误吸,解开衣扣,癫 ：,急救,地西泮,首选药物,氯硝西泮,起效快,利多卡因,上述不能控制时,不降低意识水平,起效快,异戊巴比妥钠,地西泮,/,苯妥英钠,不能控制时,其他：,水和氯醛,苯巴比妥,丙戊酸钠,酌情选择使用,持续状态处理：,药物,1,3,2,THANK YOU,