快速康复外科ERAS

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,快速康复外科,ERAS,ERAS ,一个崭新的理念,ERAS,stands for,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,丹麦,H Kehlet,教授,于,1997,年提出,ERAS,概念,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念，,其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet,教授,Br J Anaesth,1997;78:606-17.,外科学发展至,21,世纪，,ERAS,成为 三大新理念之一,20,世纪初,20,世纪,50,年代,20,世纪,80,年代,经典外科学,现代外科学,克服了出血、,疼痛、感染,三大难题,基本外科,体外循环、,显微外科、,外科高度专业化,损伤控制外科,微创外科,快速康复外科,外科学的发展时间线,ERAS,，,Enhanced recovery after surgery,，快速康复外科,减少创伤及应激,ERAS,理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视,微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物,手术切口最小化,缓解疼痛,营养物质给予,调节合成代谢,/,分解代谢,防止低体温,减轻炎症反应（药物）,减轻,应激反应,的干预措施,倡导者及实践者是丹麦外科医生,Kehlet,，他早在,2001,年就率先提出了此概念，积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。,欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。,在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。,FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery),病理生理学的核心原则,目的,减少术后并发症,促进病人康复,缩短住院时间,节省医疗费用,减少创伤及应激,更全面地重视微创理念,加速康复外科研究现状,术后住院时间,结肠切除,2,4,天,乳腺部分切除,1,天,胆囊切除,手术当日出院,髋关节置换,3,4,天,前列腺切除,1,2,天,肺叶切除,1,2,天,已在许多择期手术中取得成功,其中以结肠切除手术最为成功,术前：,不肠道准备,不彻夜禁食 术前,10h,，,2 h,口服葡萄糖水共,1500ml,术中：,使用胸段硬膜外麻醉,留置硬膜外导管止痛,术中保温 控制性输液,术后：,不常规留置鼻胃管减压,术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管,早期饮水及进食,早期下床活动,快速康复外科的主要措施,术前,术前病人宣教,目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,内容,:,详细地告知康复各阶段可能的时间,对促进康复的各种建议,鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施,不常规肠道准备,术前肠道准备对患者无益,不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率；,可引起不良反应,如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等。,结论：,择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低术后并发症发生率,病例数,腹腔并发症,%,吻合口瘘,%,腹腔外并发症,%,住院时间,肠道准备组,78,22,5,24,14.9,无肠道准备组,75,8,1,11,9.9,153,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,不常规放置各种导管,妨碍活动,尿路感染,如确实需要，,时间,24h,时间延长,增加住院天数,肺部并发症,影响活动,引起肺部并发症,导尿管,气管插管,胃肠减压管,不常规使用镇定药,缩短术前禁食时间,术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗,使血糖升高,而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子,将禁食时间缩短至术前,2,小时，不再整夜禁食,术前,2h,口服,12.5%,碳水化合物,400ml,，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感,术中,优化麻醉方式,麻醉（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点,有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛,减轻应激，保护免疫功能,术中保温,输液加热,术中头及肢体保温,腹腔冲洗液加热,减少术中应激,减少术中输血，限制性输液,合理使用引流管,术后,液体治疗,提供基本需要；,关键：保证有效循环血容量，保障氧供；,防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）；,兼顾：酸碱平衡调节；,首先液体治疗，稳定后营养支持。,镇痛,可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用,2472h,的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。,控制术后恶心呕吐及肠麻痹,早期恢复正常饮食及下床活动,早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘩的发生率,术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成,此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进行；,适应征：适用于所有外科手术的病人，但是具体实施项目因病人手术类型、全身状况不同而有所不同；,不利因素及措施：,病人接受程度：部分病人可能无法接受，要加强对病人的宣教和解释，力争其同意。,乙状结肠癌,术后,3,天出院,总费用,1,万,3,千元,乙状结肠癌,优化围手术期处理,POD1,：下床活动,POD1,：饮水,POD3,：半流,体重无明显变化,肠功能恢复快,生理创伤小,心理创伤小,病人满意度高,POD,：出院,直肠癌经腹前切除,术后,4,天出院,如何评价,快速康复外科,VS,腹腔镜外科？,腹腔镜,胃肠手术的优势还明显吗？,结肠切除（,1,篇随机对照）,分组：,FTS+,开腹,VS FTS+,腹腔镜,结果：两组术后康复情况无差异,住院时间 （,2-4,天）,疼痛,并发症等,但腹腔镜操作复杂 费用高,结论：仍需在,FTS,理念下探讨腹腔镜的优势,Basse L, Kehlet H (2005) Functional recoveryvafter open versus laparoscopic colonic resection. A randomised, blinded study. Ann Surg 241:416423,Hospital stay after colonic surgery,Traditional care,Fast track surgery,腹腔镜结肠外科任务,仍未完成,New strategies are required,to integrate laparoscopy with multimodal rehabilitation,in order to establish its advantages, and cost effectiveness,胃癌术后第四天 出院,单孔腹腔镜手术,直肠癌,Dixon,术后,3,天出院,江志伟，等,.,自制经脐单孔腹腔镜装置进行胃肠手术,.,肠外与肠内营养杂志，,2010,，,1,：,4-6.,中段直肠 腺瘤癌变,(T2N0M0),经腹前切除,Da Vanci,手术机器人,谢 谢！,革命尚未成功，同志仍需努力！,