心衰病例分析

,*,心衰病例讨论,心血管呼吸内科,2016,年,5,月,12,日,现病史：,患者：宋，女，,80,岁。因“反复胸闷气促,40,余年，加重伴呼吸困难,4,天”入院。患者自诉于,40,年前在活动后出现胸闷，呈阵发性心前区憋闷感，每次持续数秒钟，休息后可缓解，伴有活动后气促，伴有心悸、心慌，可伴有夜间阵发性呼吸困难，无晕厥、抽搐。症状反复发作，患者在当地医院诊断为冠心病，予以相关药物治疗，具体不详。病情逐年加重，,2,年前因胸闷气促加重，夜间不能平卧在湘乡市人民医院门诊就诊，诊断为冠心病，具体治疗及检查均不详，平素多次在当地诊所予以相关药物治疗，有中药治疗；,现病史：,4,天前患者劳累后感胸闷气促再发加重，无明显胸痛，伴有心悸心慌，伴全身乏力，伴有双下肢水肿，无明显咳嗽咳痰，无畏冷发热，伴有夜间呼吸困难，不能平卧，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，遂于今日来我院求诊，门诊拟“气促查因”收入我科住院。,患者本次起病以来，精神、食欲不佳，上腹部胀痛，睡眠差。大小便正常，体重无明显变化。,既往史：,既往有高血压病史,10,年，规律服药药物，具体不详；,慢性支气管炎病史,10,余年；,子宫手术史，具体不详；,冠心病病史；,体格检查：,P 74,次,/,分,R 24,次,/,分,BP 170/100mmHg,；,发育正常，体型肥胖，神清合作，精神疲倦，被迫端坐体位，唇发绀；,颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如，双肺呼吸音，双下肺可闻及大量湿性啰音；,心率,74,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音；,腹平，触软，上腹部压痛，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢中度水肿。,入院诊断,气促查因：,1,）急性左心衰？,2,）慢性阻塞性肺疾病急性发作？,3,）其他；,冠心病 心功能,3,级 ；,高血压,3,级 很高危组 ；,慢性胃炎 胃溃疡？,入院治疗：,1,、予以上氧，心电监护，端坐位。,2,、予以硝普钠静脉泵入减轻心脏负荷，单硝酸异山梨酯静滴扩冠，螺内酯片,40mg 2,次,/,日,+,呋塞米,20mg 2,次,/,日静推利尿，左旋氨氯地平降压，贝那普利抗交感，泰嘉抗血小板，低分子肝素钙抗凝，曲美他嗪改善心肌代谢，阿托伐他汀降脂稳定斑块，头孢噻肟钠抗肺部感染，制酸护胃等相关治疗。,心电图检查,心电图检查,胸部,CT,检查：胸部,CT,示支气管疾患。右肺少许纤维化病灶。建议必要时复查。,血气分析：,pH 7.38,；,pCO2 54 mmHG,；,BE(B) 4.9 mmol/L,；,p02 64 mmHg,提示二型呼吸衰竭。,心脏彩超示高血压所致心脏改变，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流（轻度）左室松弛性减退，收缩功能测值正常范围。,心脏彩超,正常值范围,主动脉内径,AO30mm,室间壁厚度,IVS6-12mm,左室后壁厚度,LVPW6-12mm;,左室内径,LV45-50mm;,右室流出道,RVOT20mm,；,左房内径,LA1.,腹部,B,超示脂肪肝声像，左肾囊肿声像。,BNP 285 pg/ml,提示心衰。电解质、凝血功能、心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血糖加项、大便常规均未见明显异常。,CHOL 5.42 mmol/L,提示高胆固醇血症。,CRP 12.4 mg/L,无明显异常。,MPAb,阴性 ；,TB-IgG,阴性 ；,TB-IgM,阴性。,其余实验室检查,2016-05-02,病情：患者诉胸闷气促明显好转，咳嗽咳痰好转，无心悸心慌发作，无胸痛发作，,20,小时小便量,1200ml,。,体查：,BP120/80mmHg,精神疲倦，自动体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺可闻及大量湿性啰音。心率,72,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部压痛，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢中度水肿。,当天检查回报：胸部,CT,、心脏彩超、血气分析、,BNP,。,当天思路：考虑患者肺部大量湿罗音为左心衰肺淤血所致，双下肢水肿为右心衰所致，考虑全心衰，患者血压控制可，无西地兰禁忌症。当天患者诊断修正：,1,）,1,、高冠心病 缺血性心肌病 全心衰竭 心功能,4,级,2,、慢性阻塞性肺疾病急性发作 低氧血症 高碳酸血症,3.,高血压,3,级 很高危组,4.,慢性胃炎 胃溃疡？,当天治疗调整：加用西地兰,0.2mg,静推，余治疗无变化。,回顾当天诊断及治疗,患者颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流症阴性，肺部未闻及哮鸣音只湿性啰音，心电图未见电轴右偏或肺性,P,波，心脏彩超回报示高血压致心脏改变，,CT,未示肺气肿，凭双下肢水肿和血气分析提示二型呼吸衰竭是否可考虑全心衰竭，是否有必要使用强心药物。,2016-05-05,病情：,患者诉胸闷气促明显好转，无咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉有头晕，视物旋转，无头痛，,24,小时小便量,1000ml,。,体查：,BP130/80mmHg,精神疲倦，自动体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音。心率,72,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部压痛好转，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿。,当日思考：,患者诉头晕，无明显心绞痛症状，停用单硝酸异山梨酯，停低分子肝素钙，患者咳嗽咳痰不明显，患者血常规无明显异常，胸部,CT,未示肺部感染，痰培养回报呼吸道正常菌群（,C,级标本），考虑无肺部感染，停用抗生素。,治疗调整：,停用抗生素，停用单硝酸异山梨酯，硝普钠减量为,1,次,/,日。加用长春西汀改善脑循环抗晕眩，余继续予以强心利尿，控制血压，抗交感，利尿等治疗。,2016-05-09,查房：,患者诉仍有活动后胸闷气促，无咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉头晕好转，无头痛。体查：,BP130/80mmHg,精神疲倦，自动体位，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低仍可闻及湿性啰音。心率,70,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。,思考及治疗调整,：患者胸闷气促症状已改善，患者双下肢不肿，胸腔无积液，考虑心衰已控制，患者双肺底湿罗音考虑为患者长期卧床，坠积性肺炎所致，为难消性湿罗音，加用氨溴索,90mg 2,次,/,日化痰，治疗上加用倍他乐克缓释片减慢心室率，治疗上加强利尿，加用呋塞米,20mg,静脉推注；患者心脏彩超为高冠心病心脏改变，考虑患者为舒张功能不全所致心衰，停正性肌力类药物，停用地高辛，适当补钾，余治疗同前。,2016-05-10,病情：,患者诉仍有活动后胸闷气促，少量咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉头晕好转，无头痛。,体查：,BP120/80mmHg,精神疲倦，自动体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低仍可闻及湿性啰音。心率,70,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。复查：血气分析；,pH 7.35,；,pCO2 59 mmHG,；,p02 64 mmHg,；,BE(B) 4.2 mmol/L,；,SO2c 91 %,。复查电解质正常。,思考及治疗：经予以长时间强心、利尿、扩血管后，患者症状改善，但双肺底仍有湿罗音，患者复查血气分析无改善，提示二型呼吸衰竭，考虑慢性阻塞性肺疾病或肺不张所致肺通气量不足所致（未完善肺功能检查），,加用呼吸机辅助呼吸，余治疗同前。,2016-05-11,病情：,患者诉仍有活动后胸闷气促，少量咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉头晕好转，无头痛,尿量可。,体查：,BP120/80mmHg,精神疲倦，自动体位，唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺低可闻及湿性啰音，心率,70,次,/,分，无杂音。双下肢无水肿。,今日患者要求出院予办理出院。,出院诊断及医嘱,谢 谢！,