心血管疾病多危险因素防治分析解析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心血管疾病危险因素防治,XXX,医院,心内科,XXX,2016.08,1,很多熟知的人都死于心脑血管疾病：古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左,悲剧时刻有可能在你我身边上演,2,什么是心血管疾病？,广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要包括冠心病和脑卒中,冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死,脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血,CVD: primary reason of death in China,China health statistical yearbook,，,2009-2013.,China health statistical yearbook,，,2014.,I. CVD,流行病学,心血管病是居民疾病死亡的,首要原因，每,5,例,死亡者中就有,2,例,死于心血管病,Rapidly Increasing Prevalence and Burden of CVD,Mortality 1990-2013 (urban),Mortality 1990-2013 (rural),China health statistical yearbook,，,2009-2014,Lancet 2013; 381: 1987,2015./Report on CVD in China. (2013),I. CVD,流行病学,1990,年,2013,年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化,心血管疾病的流行病学特征,我国心血管疾病死亡率每年,1%,递增。,中国心血管病少于脑血管疾病,北京,17,年（,1992-2009,）,40,岁以上,无,心血管危险因素占比从,30%3%,。,人群分布,:,年龄：女性晚于男性,10,年,性别：男女不同,7,中国心血管病报告,2007,标化死亡率,(1/10,万,),卒中和冠心病发病率持续增长,中国心血管疾病发病率持续升高,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (,年,),脑卒中,冠心病,心血管疾病与哪些因素有关,不可变的因素,年龄：随着年龄增高发病率增加,性别：男性高于女性,冠心病家族史,心血管疾病与哪些因素有关,可以改变的因素,中国,11,省市队列人群的心血管疾病危险因素,危险因素,人群比例,（,%,）,急性冠心病事件,急性缺血性,卒中事件,急性出血性,卒中事件,相对风险,PARP,相对风险,PARP,相对风险,PARP,高血压,27.0,1.914,19.8,3.662,41.8,4.665,49.7,吸烟,33.2,1.750,19.9,1.371,11.0,1.205,6.4,高,TC,9.7,1.732,6.6,1.267,1.7,0.825,-,低,HDL-C,12.9,1.387,4.8,1.485,5.9,1.062,0.8,糖尿病,6.8,1.191,1.3,1.523,3.4,0.598,-,肥胖,10.0,1.290,2.8,1.307,3.0,1.178,1.7,合计,55.2,66.8,58.6,PARP:,人群归因危险百分比,王薇等,.,中华心血管病杂志,. 2006, 34( 12),:113-7.,中国,CVD,危险因素,1992,至,2013,年全国知晓、治疗、控制率,12,Framingham,研究：,55,岁血压正常的人，,有,90%,的可能一生中发展为高血压。,年龄在,40,70,之间，血压,115,75,到,185,115mmHg,之间，,SBP,每增加,20mmHg,或,DBP,增加,10mmHg,，心血管疾病的危险性增加,1,倍。,心血管疾病危险性,高血压的本质逐渐被认识,第一次,测量血压,ASH,重新定义高血压：,高血压是,“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的,心血管综合征,”,第一部高血压指南,JNC1,发布,以,DBP,为高血压主要诊断依据,心脏学手册,高血压是代偿,无需治疗,1733,年,1931,年,2005,年,ASH,进一步深化：,血压,本质上是,高血压病的生物标志,2009,年,JNC5,SBP,与,DBP,同样重要,1993,年,JNC7,SBP,是比,DBP,更重要的心血管危险因素,2003,年,1977,年,2009,年,11,月提出,美国高血压学会,(ASH),高血压协作组,(HWG),血压本质是高血压病的生物标志,高血压是“,多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征,”,心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前,ASH,提出,高血压的本质是“心血管综合征”,2010,版中国高血压指南从四个方面明确,定义,“,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性,“心血管综合征”,诊断,“,确定血压水平,及其它心血管危险因素。,寻找靶器官损害以及相关临床情况。,”,治疗,“,高血压患者的主要治疗目标是最大程度地,降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。,”,风险评估,“,大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的,诊断和治疗必须对患者进行心血管风险的评估并分层,。,“,高血压是,“,心血管综合征,”,高血压,高血压,高血压,高血压,代谢综合征,血脂异常,高血压,高尿酸血症,吸烟,LVH,IMT,PWV,微量蛋白尿,轻度肾病,近期糖尿病,MI,Stroke,CHF,ESRD,心绞痛,TIA,跛行,蛋白尿,中度肾病,糖尿病,亚临床,器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,血压升高贯穿高血压心血管综合征全程,早期控制血压达标，阻断心血管事件链，临床获益最大化,高血压严重危害人类健康,全球,30%,的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62,的卒中事件,由高血压直接导致,49,的心肌梗死,由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006,年 第,21,届国际高血压学会,( ISH 2006),福冈宣言,卒中,心梗,高血压,18,高血压综合征的主要内容,1,、动脉顺应性下降,2,、内皮功能紊乱,3,、糖代谢异常,4,、神经内分泌功能紊乱,5,、肾功能变化,6,、凝血机制障碍（纤溶 、凝血因子 ）,7,、左室肥厚、功能失调,19,心率增快伴胰岛素抵抗,高尿酸血症,OSAS,（,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）,高血压综合征的其他重要组成部分,20,心率增快是重要的危险因素,心率增快可以提示,更高的高血压危险性,冠状动脉缺血,冠状动脉性心脏病,心血管死亡率,21,理想的心率目标,理想的心率,55,65,次,/,分,如能耐受更低则更好,2006,年鹿特丹人群随访研究：,高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素,n=4385,，基线无脑卒中和冠心病，平均随访,8.4,年,Bos MJ, et al. Stroke. 2006;37:1503-1507.,Alderman M, et al.,Current medical research opinion,. 2004;20(3):369-79.,高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占,1/4,，利尿剂治疗的患者中,4050%,，恶性高血压或肾功能不全者中约,75,风险比,(%),冠心病,(n=515),心肌梗死,(n=149),所有卒中,(n=381),缺血性脑卒中,(n=205),出血性脑卒中,(n=46),血尿酸浓度五分位,(,组,1,最低，组,5,最高,),组,5vs,组,1,1.87,(1.12-3.13),1.68,(1.24-2.27),1.57,(1.121.22),1.77,(1.10-2.83),1.68,(0.68-4.15),中国人群研究显示：,尿酸水平升高显著增加,CVD,和心血管死亡风险,Jiunn-Horng Chen et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(2): 225-232,一项为期,8.2,年的前瞻性队列研究，纳入,35,岁的,41,879,例男性及,48,514,例女性，定期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响,所有原因所致死亡,总,CVD,缺血性卒中,出血性卒中,冠心病,CHF,高血压,P,0.001,P,0.001,P=0.02,P=0.36,P=0.33,P=0.02,P=0.07,HR,脉 压,(mmHg),Framingham,心脏研究,30,年随访脉压与心血管事件风险增加相关,35-64,岁,年龄校正后的事件发生率,/1000,患者,0,50,40,30,20,10,女性,男性,20-39,40-49,50-59,60-69,70,65-94,岁,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,Am J Cardiol 2000;85:251255,Phihppe,等对,99,例冠心病患者进行有创性大动脉血压的测量,结合冠状动脉造影资料分析,得出,PP,是,冠状动脉疾病,有意义的危险预示因素,脉压对心血管死亡预测价值,在多种人群中得到证实,近年来研究证实, PP,是心血管疾病的独立危险因子,其对心血管疾病危险的,预测价值,甚至,大于,SBP,与,DBP,邵丽莉,等,.,临床心血管病杂志,. 2009, 25(10):,743-744,有研究发现,在高血压控制良好的人群, PP,仍然与心血管死亡相关,这一结果在,糖尿病人群,中尤为显著,New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22,内膜中层厚度的,五分位数,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,1,2,3,4,5,13.6,18.4,22.2,40.9,7.8,每,1000,名病人 年,出现心梗或中风的比率,颈动脉,IMT,：心脑血管危险性的重要指标,脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度,(CIMT),密切相关,27,病理,(Pathology),心肌细胞肥大,间质纤维化,左室肥厚,高血压,脑卒中,小动脉痉挛出血,GRF,降低,血肌酐增加,蛋白尿,动脉硬化,内皮功能受损,28,临床表现及并发症,(Clinical Manifestations and Complications),器官受累症状：胸闷、气促、心绞痛、多尿,常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血,起病缓慢、渐进,缺乏特殊的临床表现,症状,Symptoms,29,Keith-Wagener,眼底分级法,眼底的改变可以反映高血压的严重程度,级：视网膜动脉变细、反光增强,级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫,级：眼底出血、棉絮状渗出,级：视乳头水肿,30,正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午,6-10,时及下午,4-8,时各有一高峰，夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。,高血压标准：,24,小时平均血压,130/80mmHg,白昼均值,135/85,mmHg,，,夜间均值,120/70,mmHg,。,夜间血压下降百分率：白昼均值,-,夜间均值,/,白天均值。,10-20%,芍型。,10%,非芍型。,家庭自测血压：,135/85mmHg,考虑高血压,晨峰现象：起床后,2hSBP,均值比夜间最低值,35mmHg,动态血压监测,(ABPM),2010,中国高血压防治指南,31,预后,(Prognosis), 高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶器官损害有关, 心血管危险分层：低危、中危、高危、极高危, 分层标准根据血压升高水平、心血管其他危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症,32, 年龄, 吸烟, 胆固醇, 早发心血管病家族史, 肥胖, 缺乏体力活动,危险因素, 左心室肥厚, 动脉粥样斑块, 血肌酐升高, 白蛋白尿,靶器官,损害, 心脏疾病, 脑血管疾病, 肾脏疾病, 血管疾病, 高血压性视网膜病变,并发症,预后,(Prognosis),33,高血压,(mm/Hg),其它风险因素，,OD,或疾病,正常,SBP 120-129,或,DBP 80-84,正常高值,SBP 130-139,或,DBP 85-89,1,度高血压,SBP 140-149,或,DBP 90-99,2,度高血压,SBP 160-170,或,DBP100-109,3,度高血压,SBP180,或,DBP 110,无其它风险因素,低危,中危,高危,1-2,个风险因素,低危,低危,中危,中危,极高危,3,个或更多的风险因素、,MS,、,OD,或疾病,中危,高危,高危,高危,极高危,已有心血管疾病或肾脏疾病,极高危,极高危,极高危,极高危,极高危,MS:,代谢综合征；,OD:,亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,预后,(Prognosis),高血压治疗的目的,使高血压患者的血压达标：,降低血压至,“,正常,”,范围或,“,理想,”,水平；,持久平稳有效控制高血压：,防止或减少心脑血管及肾脏并发症；,最大限度降低心脑血管发病率和死亡率,降压治疗的益处,SBP,每降低,1012mmHg,或,DBP,每降低,5-6mmHg,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,-52,-38,-21,-16,致死,/,非致死性,卒中,心衰,CVD,死亡,致死,/,非致死性,心血管事件,风险降低（）,数据来自,1965,1985,年期间，,17,个大型随机对照临床试验，,47 000,多例高血压患者，经过,3,5,年治疗,降低缺血性心脏病死亡率,7%,降低卒中死亡率,10%,SBP,平均降低,2 mmHg,SBP,Lewington S,，,et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,荟萃分析：,61,个前瞻性观察研究，,1 000 000,名成人，,12 700 000,患者,-,年,微小的血压差异带来较大的心血管获益,37,治疗,(Treatment),血压控制,目标值,降压药,治疗对象,改善生活行为,多重心血管危险因素协同控制,38,戒 烟,适度饮酒,限制钠盐摄入,饮食治疗,减 重,运 动,改善生活行为,治疗,(Treatment),39,推荐,收缩压降低,减重,维持正常体重,(BMI 18.5-24.9),5-20 mm Hg/,减重,10 kg,饮食控制,水果、蔬菜、低脂肪,8-14 mm Hg,限盐, 6 g/,日,2-8 mm Hg,锻炼,规律的有氧运动,(30,分,/,天，,5,天,/,周,),4-9 mm Hg,中等量饮酒,男,2 ,女,1,次,/,日,2-4 mm Hg,生活方式改变对血压的影响,2010,中国高血压防治指南,治疗,(Treatment),40,药物治疗的原则,从低剂量开始,合理的联合用药,如果一个药物的疗效反应差或耐受性差，可换另一类型药物而非加大剂量或加用第二个药物,使用一天一次具有,24,小时降压疗效的长效药物,药物治疗,41,钙拮抗剂,氨氯地平,非洛地平,硝苯地平,维拉帕米,地尔硫卓,常用降压药物种类,利尿剂,噻嗪类,袢利尿剂,保钾利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利,雷米普利,贝那普利,受体阻滞剂,阿替洛尔,美托洛尔,比索洛尔,血管紧张素,受体阻滞剂,氯沙坦,缬沙坦,厄贝沙坦,42,联合用药的必要性, 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理,联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少,单药治疗只能使,40-50%,病人血压达标,联合用药可使患者有效率提高到,75-90%,43,联合治疗的原则,药代动力学和药效学上可以互补,避免联合应用降压原理相近的药物（,ACEI,和,B,、,ARB,和,B,）,较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用,减少及抵消不良副作用,联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物,简化治疗方法，尽可能降低费用,44,随访与监测,多数患者应每月随诊，调整用药直至达标。,2,期高血压或有合并症者应增加随访次数。,每年至少监测,1,至,2,次血钾和肌酐。,注意：未控制好的高血压患者服用小剂量阿斯匹林会增加脑出血危险，只有血压有效控制的前体下，才提倡应用小剂量阿斯匹林。,45,血 脂,血脂：,是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）、胆固醇和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇,46,高脂血症,定义：,各种原因导致的血浆中胆固醇和,/,或甘 油三酯水平升高的一类疾病。,正常人的血脂水平：,血总胆固醇,（,TC,）, 5.2 mmol/L,甘油三酯（,TG,）, 1.7 mmol/L,LDL-C,“,致动脉粥样硬化性脂蛋白,”, 1.04 mmol/L,47,高脂血症分类：,1,、 高胆固醇血症,2,、 高甘油三脂血症,3,、混合性高脂血症,4,、低高密度脂蛋白血症,48,%,我国高胆固醇血症患病情况,年龄调整高胆固醇血症（,TC,200mg/dl,）患病率,中国心血管病流行病学多中心协作研究 中国,9,组人群（,35-59,岁）合并分析资料,引自国家,“,九五,”,攻关课题协作组，中华心血管病杂志；,2001,(2),：,.,1982-4 1993-4 1998,1982-4 1993-4 1998,49,高脂血症的危害,动脉粥样硬化,血脂异常与心血管疾病发生,胆固醇每降低,1,，冠心病的危险可降低,2,研究发现，总胆固醇高于,300mg/dL,者，,90,可发生冠心病,亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高,1mmol/L,，缺血性卒中增加,25,血脂异常防治指南,1997,51,胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素,胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）和低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）,HDL-C,是负性危险因素，目前临床干预手段有限。,2012AACE,指南,52,为什么,LDL-C,是冠心病的首要致病因素？,流行病学证据,升高导致冠心病危险增加,降低使冠心病危险降低,动物研究,大量循证医学研究,53,流行病学资料显示:随着总胆固醇水平升高，,CHD,死亡危险增加,TC=total cholesterol; CHD=coronary heart disease.,Martin MJ et al.,Lancet,. 1986;2:933-936; Castelli WP.,Am J Med,. 1984;76:4-12.,TC (mg/dL),6-year CHD incidence per 1000 men,295,0,25,50,75,100,125,150,Age-adjusted 6-year CHD mortality per 1000 men,TC (mg/dL),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,160,200,260,300,140,180,220,240,280,320,Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) N=361,662,Framingham Heart Study (FHS) N=5209,总胆固醇每降低1%，,CHD,死亡降低2%,总胆固醇每升高1%，,CHD,死亡增加2%,54,55,动物实验：给兔喂胆固醇，可在短时间内产生,AS,正常兔主动脉,常,12,周胆固醇喂养,56,动脉粥样硬化进程,泡沫,细胞,脂质,条纹,间质,损害,粥样,斑块,纤维化,斑块,多重损伤,/,破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,从第一个,10,年,从第三个,10,年,从第四个,10,年,进展主要由于：脂质聚集,血栓形成,血肿,Adapted from Stary HC et al.,Circulation,. 1995;92:1355-1374.,57,不稳定型心绞痛,/,非,Q,波急性心梗,稳定型斑块,不稳定斑块,斑块破裂,Braunwald E,et al,.,J Am Coll Cardiol,2000;,36,:9701062.,降低心脑血管疾病危险重在预防,防发病(一级预防）,在发病前，对多种危险因素进行综合控制,防事件(二级预防）,已发生过冠心病、脑卒中的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件发生和卒中的再发,降胆固醇治疗可,防止发病,降胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生,“,坏,”,胆固醇,LDL-C,降胆固醇治疗前,-LDL-C,多,降胆固醇治疗后,-LDL-C,少,降胆固醇治疗可,防止急性事件,降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死、急性脑卒中事件的发生,降胆固醇治疗前,斑块易破裂形成血栓,降胆固醇治疗后,斑块变得稳定,NCEP ATP III-,2型糖尿病患者的临床治疗指南,“,糖尿病10年,CHD,风险很高，所以糖尿病应作为,CHD,的等危症,”,开始药物治疗的,起始脂质水平:,有糖尿病和心血管病史者：,LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L),有糖尿病，无心血管病史者：,LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L),治疗目标值:,有糖尿病和心血管病史者：,LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol/L),有糖尿病，无心血管病史者：,LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L),Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.,JAMA.,2001;285(19):2486-2497.,Grundy SM, et al.,Circulation,. 2004;110:227-239.,62,2004年,ADA,指南,-,2型糖尿病患者的降脂治疗,治疗性的生活方式改善,LDL-C 135mg/dL，,即需他汀治疗将,LDL-C,降低30%以上,。,American Diabetes Association position statement, Diabetes Care, Jan 2004.,：,63,LDL-C,为首要目标,LDL-C,是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因,大量循证医学研究证实：降低,LDL-C,能显著降低心血管疾病风险,他汀类是目前最强效降低,LDL-C,的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗,NCEP ATPIII,指南：降胆固醇治疗的首要目标是降,LDL-C,首选他汀类药物，因为他汀是降低,LDL-C,最有效的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗,64,LDL-C,需达到,40%,65,LDL-C,需达到,100 mg/dL,的目标人群,高危患者：,(,High risk),CHD,或,CHD,等危症,中等高危患者：,2,个以上危险因素或,10,年冠心病危险,10%20%,高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低,LDL-C30%40%,66,医生如何确定强化降脂的方案,明确治疗目标：危险分层,降低幅度：根据基线水平和治疗目标计算,LDL-C,需降低值（绝对值或降低%）,选择他汀和剂量：根据降低幅度,例如：,有,MI,史的糖尿病患者，基线,LDL-C 120 mg/dL,危险分层为极高危，治疗目标可选择,LDL-C 70 mg/dL,达标需降低42%,67,小结：临床常见患者的危险分层,患者,危险分层,达标值,达标幅度,ACS, PCI,极高危,100,可选40%,冠心病+糖尿病或吸烟,极高危,100,可选40%,冠心病，糖尿病,高危,100,30-40%,高血压,中等高危,130,可选100,30-40%,怎样进行降胆固醇治疗,?,积极与医生沟通，了解自己正常的胆固醇水平是多少,合理选择降胆固醇药,已发生心脑血管疾病者降胆固醇应该更积极,长期控制血胆固醇达标,看看自己的血胆固醇应降到什么水平,TC(mg/dL),LDL-C (mg/dL),0-1个危险因素,240,160,2个及以上危险因素,200,130,冠心病、糖尿病、卒中、高血压3个危险,因素,160,100,急性冠脉综合征，介入术后、冠心病糖尿病、卒中糖尿病,120,80,2006年中华心血管病年会，厦门,心脑血管疾病者如何积极降胆固醇,使用他汀类药物要足剂量,LDL-C,一定要达到目标水平或目标幅度,2005,中国血脂指南,患者类型,LDL-C,目标,LDL-C,降低幅度,冠心病、卒中者,100,mg/dL,3040,急性冠脉综合征、冠心病糖尿病、卒中糖尿病者,40%,71,提供低脂肪饮食，减少饱和脂肪酸,(,总热量的,7%,),使其占脂肪量约,30%,；,增加富含纤维素食物的摄入，减少胆固醇,(,200mg/d,),的摄入,选择能加强降,LDL-C,的食物如：植物甾醇,(,2g/d,),和粘性纤维,(,10-25g/d,),保持标准体重；,增强体力活动,戒烟限酒：适当饮用低度酒。,治疗性生活方式改变,( TLC ),72,何时开始药物治疗？,急性冠脉综合征：,住院早期即开始治疗,冠脉血管重建术后：,住院早期即开始治疗,一级预防：,*,TLC,药物治疗 未达标,则加强；,* 治疗其它危险因素 随访；,* 监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应,二级预防：,*,LDL-C100mg/dl,同时开始,TLC,和药物治疗,* 同时控制其它危险因素,73,如何选用合适的降脂药物？,他汀类,贝特类,烟酸类,胆固醇吸收抑制剂,74,苯氧芳酸类,(Fibrates),作用机理,：,机理不清。适应征：主要用于高甘油三脂血症,及提高,HDL-C,种类,：,吉非罗齐（诺衡），非诺贝特（立平脂），苯扎贝特（灭脂灵）,副作用,：,胃肠反应、肌无力、肌痛，长期使用胆石发生率增高，非心源死亡率增高。,新一代药物副作用明显减少，但长期安全性有待进一步证实。,75,常用调脂药物,烟酸类,烟酸类,：,烟酸可达到提高,HDL-C45%,的可能，是目前的首选,剂量及用法,（一） 烟酸缓释剂,开始,0.5g/,晚，,5-8,周增至,1.0g/,晚，以后根据反应调整剂量至,1.52.0g/,晚。,（二）阿西莫司,0.25g/,次，,23,次,/d,，饭后服用,76,副反应,常见副反应：,面部潮红、皮肤血管扩张,消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等,严重的副反应：,消化性溃疡,糖耐量降低,糖尿病恶化,增高血尿酸，甚至引起痛风,阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化,常用调脂药物,烟酸类,77,依折麦布（,Ezetimibe),唯一的胆固醇吸收抑制剂,单药治疗,(10mg/d)LDL-C,约降低,18%,与他汀类合用对,LDL-C, HDL-C,和,TG,的作用进一步增强,未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用,安全、耐受性良好,78,他 汀 类,(Statins),作用机理,：抑制,HMG,COA,还原酶，促进肝合成,LDL,受体,适应征,：主要用于高胆固醇血症,副作用,：肝损害、腹胀、便秘、乏力。肌痛,(,少,),。,79,抗炎症（,AS,）作用,修饰,LDL,改善内皮功能（,NO,作用）,抑制细胞粘附（,ICAM-1,）和免疫调节作用,减少,Ch,的酯化和沉积,抑制,SMC,的增殖和迁移。,80,抗血栓作用,稳定斑块,抗血小板作用（,ADP,诱聚,TXA2,）,抗凝血作用（循环,tPA,抗原明显减少，增加组织因子抑制剂的产量）,改善内皮功能（与纤维蛋白原浓度无关）,81,心脏保护作用,内皮功能改善，使冠脉扩张能力改善，增加冠脉血流，改善心肌灌注，减少缺血。,NOS,表达，,NO ,，内皮素表达。,C,反应蛋白：是,CHD,的标志物，他汀可使,CRP,（特异结合,LDL,，通过巨噬细胞增强,LDL,的吸收）。,82,冠心病他汀类治疗目的,急性冠脉综合征,改善内皮功能,减少血小板性血栓沉积,使高凝状态正常化,使纤溶活性正常,减轻斑块炎症,降低间质中金属蛋白酶活性,减少斑块血栓因子产生,防止组织因子释放,慢性动脉粥样硬化,减小斑块脂质池,减轻斑块炎症,增加斑块纤维化,平滑肌细胞增殖,Corti et al. Am J Med 2002;113:668-680.,Crisby et al. Circulation 2001;103:926-933.,83,现有他汀降低,LDL-C,剂量比较,药 物,剂量，,mg/,日,LDL,降低，,瑞舒伐他汀（,可定,）,10,46,阿托伐他汀（,立普妥,）,20,45,普伐他汀,40,34,辛伐他汀,2040,3541,氟伐他汀,4080,2535,*,所估计的,LDL-C,降低幅度是基于各产品美国,FDA,批准的产品说明书,在标准剂量之上，剂量加倍可再降低,LDL-C6。,84,降脂药物使用期间的安全性监测,依据病人临床状况选择起始剂量，首次用药,48,周复查安全性指标（,AST/ALT,和,CK,）和血脂。以后每,36,个月再复查上述指标,;,如能达标，改为每,612,月复查一次。如,AST/ALT,超过正常上限,3,倍，应暂停给药。,用药过程中有无肌痛、肌无力、乏力和发热等症状，血,CK,升高超过正常上限,5,倍应停药。,用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、 创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。,85,他汀类药物的安全性,他汀类药物不会增加癌症的发生率,(Am J Med. 2001;110:716-723),不会增加其他非心血管疾病,常见的不良反应：,消化道症状,(,恶心、腹胀等）,严重的少见不良反应：,转氨酶升高,( 2%),肌病（,1/1000,）,横纹肌溶解症（,12/10,万患者，8,，服用阿司匹林获益,风险；未来,10,年严重心血管事件风险,50,岁；有靶器官损害；糖尿病。,未来,10,年心脑血管事件危险,10,的患者。,合并下述,3,项及以上危险因素的患者：血脂异常；吸烟；肥胖；,50,岁；早发心血管病家族史。,中国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势，导致了心血管病的发病人数持续增加，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位。,高血压、高血脂、高血糖,对于中国人心血管病发病、死亡的贡献远超过其他危险因素，而控制率、达标率仍处于低水平；治疗与防控,需要多方面参与多层面、多因素的预防和干预 。,小 结,95,革命尚未成功,同志还需努力,