手足口病诊治基本知识

,*,手足口病我们还应该注意什么？,中山市博爱医院,PICU,周涛,MD,、主任医师、硕士生导师,综合救治,降低危重症发生率和病死率行之有效的方法,ICU,的精细化治疗,归口救治和关口前移,早期识别重症和危重症,市级层面,医院层面,普通重症,极危重症病例（脑干症状和神经源性肺水肿）,做好不同层面的集中培训工作,免疫调控,(,美林、激素、丙球,),防止普通重症向危重症进展,亚低温（降低心率和脑保护）,呼吸支持的恰当时机（早期上机、,ARDS,策略）,精细化治疗,（,EGDT,循环支持策略）,核心环节,普通手足口病人均治疗费用下降,死亡率明显低于全国及全省水平，做到近,3,年来无死亡病例,综合救治,中山市重症手足口病死率明显低于全省及全国的水平,全国手足口病发病数,死亡数（率,%,）,广东省手足口病发病数,死亡数（率,%,）,中山市手足口病发病数,死亡数（率,%,）,1155525,353,（,0.0305,）,93078,22,（,0.0236,）,8768,2,（,0.0228,）,1774669,905,（,0.0510,）,226620,63,（,0.0278,）,11793,1,（,0.0085,）,1619706,509,（,0.0314,）,273902,34,（,0.0124,）,14708,1,（,0.0068,）,2168737,567,（,0.0261,）,330664,39,（,0.0118,）,16397,0,（,0.0,）,1828377,252,（,0.0138,）,357901,13,（,0.0363,）,14269,0,（,0.0,）,1688640,334,（,0.0198,）,274840,40,（,0.0146,）,10614,0,（,0.0,）,综合救治使重症转为危重症比例下降,普通人均住院费由,4900,元降至,2914,元,重症人均住院费用由,15000,元降至,7214,元,综合救治,手足口病人均住院费用明显下降,博爱医院被指定为,珠中江重症手足口病救治医院,课题组成员周涛，马力忠为,广东省手足口病临床专家组成员,手足口病救治工作受到省卫计委的高度肯定,在,全国儿科危重症大会作手足口救治经验专题讲座,内容提纲,概况,手足口病分期及主要临床表现,总结,概况,手足口病是由,肠道病毒,（以柯萨奇,A,组,16,型，肠道病毒,71,型多见）引起的急性传染病，多发生于,学龄前儿童，尤以,3,岁以下。,主要症状,：手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,少数重症病例,可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。,致死原因：,重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。,传染源和传播途径,传染源,人是唯一传染源,流行季节：患者,非流行季节：轻症和带毒者,传播途径,消化道：粪,-,口传播。,呼吸道：飞沫传播。,密切接触（主要途径）,发病后一周内传染力最强,免疫力问题,感染后可获得某型病毒的持久免疫力,对其它肠道病毒无交叉免疫力,得手足口后，还可再得手足口,病毒变异或其它病毒,潜伏期,潜伏期,27,天,，最短,1224,小时；,发病季节,4,9,月份（,潮湿、多雨季节）。,托、幼机构易爆发。,传染性强，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。,隔离期：,起病后,2,周或病愈后一周,手足口病原,肠道病毒、微小,RNA,病毒,科,(picornaviridae),20,多种肠道病毒,COXA,组的,16,、,4,、,5,、,9,、,10,等型，,B,组的,2,、,3,、,4,等型,埃可病毒,4,、,6,、,9,、,11,等型。,EV71,型,（ 分为,A,、,B,、,C 3,个基因型，其中,B,型和,C,型，又进一步分为,B1,、,B2,、,B3,、,B4,以及,C1,和,C2,亚型）等,特点,湿热,环境易存活,酒精、来苏,不能灭活,干燥、碘酒、含氯消毒液、高温,可灭活,家庭如何进行手足口病消毒？,对污染品首选,暴晒和煮沸,。也可从超市选购,含氯消毒剂,，如,84,消毒液等配置后，采取,浸泡和擦拭消毒,食、饮具：煮沸或用,250mg/L,有效含氯消毒剂溶液浸泡,30,分钟,生活用具、玩具：用,500mg/L,含氯消毒剂溶液擦拭消毒，作用,30,分钟,衣被单：阳光暴晒或煮沸,20,分钟或用,500mg/L,含氯消毒剂浸泡,30,分钟,盛放排泄物的容器,:,用,500mg/L,含氯消毒剂浸泡,120,分钟,饮用水：烧开后饮用,托幼机构及小学预防控制措施,本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持,良好通风,；,每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行,清洗消毒,；,对住校学生和幼儿宿舍的,被褥,要放在阳光下,暴晒,；,进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，,工作人员应穿戴手套。,清洗工作结束后应立即,洗手,每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒,；,教育指导儿童养成正确,洗手的习惯,；,每日进,行晨检，,发现可疑患儿时，要对患儿采取及时通知家长送诊、患儿居家隔离治疗，直至病愈方可返校。对缺勤学生进行追踪，如为病人要督促其治疗。,患儿增多时，要及时,向卫生和教育部门报告,。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。,手足口病分期及临床表现,手足口病的临床经过,手足口病,/,咽峡炎（普通手足口病）,病毒入侵（入血、神经通路）,脑脊髓炎（重症手足口）,根据是否累及脑干,普通重症 极危重症（神经源性肺水肿）,第一期：,HFMD,变和疱疹性咽峡炎,病程第,1-3,天,分期依据：仅有皮疹和轻微全身症状。,病例归类：,普通,病例。,转归：,5-7,天痊愈。,皮疹特点：（,掌侧、臀部散在皮疹，皮疹为斑丘疹和水疱疹，小、硬；不痛、不痒、长轴与皮纹走向一致,）,EV71,和,COXA16,皮疹区别,EV71,皮疹,颜色更深,（深红或樱桃红）；,小；水疱尖而细,，疱液本为白色透明，但因疹红而显示不太清楚。,COXA16,：,皮疹更大,，数倍于,EV71,，,颜色浅红或淡白色,，水疱更大。,全身症状：发热，上呼吸道感染表现,。,治疗,一般治疗：隔离，适当休息，清淡饮食，口腔和皮肤护理,抗病毒药物：干扰素、利巴韦林、中药,对症治疗：发热、腹泻,重点：,筛出重症病例（早期识别的问题）,口腔卫生,生理盐水漱口,新净界喷口腔,促粘膜愈合,口腔前部溃疡,-,锡类散、冰硼散,深部溃疡：康复新喷口腔,维生素,B2,口服,饮食,口腔护理,衣服舒适、柔软。,剪短指甲，防止抓破皮疹。,臀部皮疹时，及时清理大小便，保持臀部清洁干燥。,皮疹初期可涂炉甘石洗剂，待有疱疹形成或疱疹破溃时可涂,0.5%,碘伏,注意保持皮肤清洁，防止感染。,皮疹护理,降低重症手足口病死亡率的关键环节,归口救治和关口前移,达留观指征的病人统一收治感染科,达住院指征（,2,期以上）病人统一收治,PICU,不同层面做好相关的培训和工作重点,门诊：培训内容（指南、留观指征、住院指征、重病例的早期识别、做好病情告知）,感染科：做好重症病例早期识别，达指征者转,PICU,关口前移,按指南划分，达,留观指征,的收治儿童感染科（主要原因是我们留观病房不够）,手、足、口腔、肛周皮疹伴持续发热或高热不退。,发热伴精神差、呕吐。,疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高，胸片异常。,感染科医师的工作重点,做好早期高危病例的识别工作，转至,PICU,严密观察,关口前移,达,住院指征,的病例,-,收治,PICU,中枢神经系统受累症状： 精神差,/,嗜睡、易惊、烦躁不安,体征：肢体抖动或无力、瘫痪。,循环功能障碍：面色苍白、心率增快、末梢循环不良,呼吸功能障碍：呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎,益处：,将高危病例交给有经验的医护人员监护，更有保障,早期识别合并脑干脑炎的病人，做好精细化治疗,重症手足口病的早期识别,重症手足口病的早期识别,三低：,年龄,3,岁,病程,3,天,发热小于,3,天！,三高：,呼吸增快,心率增快,血压升高,二改变：,中枢神经系统：,精神差、,兴奋、,烦躁不安,、,肢体抖动,及惊跳,（脑干受累的早期信号）、肢体无力,；,微循环：,肢端凉，,CRT3,秒。,若出现,三高,或,二改变,中的任何一项，已达到,2,期或,2,期以上，均考虑为重症病例,ICU,工作重点,免疫调控,目的：防止病情进一步加重和恶化,方案,（美林、丙种球蛋白和甲基强的松龙）,对只是有症状，腰穿结果正常者，采用美林，,q8h,口服治疗,腰穿结果或,EEG,阳性者,丙种球蛋白（*,35,天，疗程视体温病情定，,a,和,b,期升级为*,2,）,甲基强的松龙（*,35,天，疗程视体温和炎症反应情况而定，,a,和,b,期使用*,3,天，后逐渐减量,总体原则：尽量减少激素的使用，量和疗程尽量减小和缩短，但对于,a,和,b,期，还是主张冲击量,ICU,工作重点,脑干症状的识别,中脑背侧功能异常（,III,、,IV,）,-,眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常,脑桥（,V,、,VI,、,VII,、,VIII,）,脑桥上部病变,-,累及锥体束（,肌阵挛,；,影响小脑功能，出现,步态不稳和震颤,。,桥脑下部病变,第六、七对颅神经,（亦为脑干背侧功能的损害）,延髓（,IX,、,X,、,XI,、,XII,）,延髓上部病变,-,，致,心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。,延髓下部,-,吞咽困难、流口水、舌肌震颤,脑干背侧功能异常是重症,EV71,感染的特征,ICU,工作重点,-,脑干症状的识别,脑干受累的表现：,瞳孔改变：忽大忽小，椭圆形、不等大反射不好,眼球运动异常：,眼球震颤,、,呆滞,、翻白眼（,眼球异常活动和中枢性呼衰视频,）（,眼球上翻、不同步运动,-,眼球运动共计失调,）,吞咽障碍,（球麻痹、延髓麻痹）：流口水、构音障碍、进食困难,舌肌震颤（,舌肌震颤视频,）,脑干功能障碍的呼吸类型,排尿异常, 共济失调,锥体束征阳性，单个肢体的急性迟缓性麻痹,ICU,工作重点,a,和,b,期的识别,心肺衰竭前期（,a,期）,交感兴奋表现：心跳快、血压高、出冷汗，皮肤花纹四肢凉,肺水肿表现：间质水肿,-,肺水肿,-,肺出血。,应急表现：血糖高、,WBC,高,心肺衰竭期（,b,期）,肺出血、休克、低血压,中枢改变（随病情而加重）,中枢改变和心肺循环改变,ICU,工作重点,-a,和,b,期的识别,突然心率增快、呼吸增快及紫绀，进入,a,期,持续高热、大汗、血压升高（持续几小时到,2,天）（,高血压和高心率视频,、,超高心率,、,肺出血,）,预后：间质水肿阶段（好治、关键）；肺出血伴血压高和血压正常（大多存活）；肺出血伴血压降低（预后最差，或死或残）,HR,肺水肿和出血,血压,阶段,150-180,间质水肿阶段,130-170/90-110,a,期,180-200,肺水肿或轻微肺出血阶段,血压高或大致正常,a,向,b,进展,200,肺出血阶段,血压正常至下降,b,期,临床改变的快速演变性,患儿，男，,2,岁,2,月，住院号：,2521218,主诉：发热、皮疹,2,天，肢体抖动,1,天，拟“手足口病、病毒性脑炎？”收入院,查体：体温，脉搏,132,次,/,分，呼吸,42,次,/,分，血压,120/70mmHg,，神志清，反应好，肢体抖动频繁，手足口腔疱疹。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，未及包块，肝脾不大，肠鸣音正常。肢端暖，,CRT 1s,。生理反射存在，病理征阴性。,辅助检查：血常规：,WBC 12.410,9,/L,，,NEU 75.7%,，；血生化、血气分析、凝血功能大致正常；,超敏肌钙蛋白,，,BNP 3187pg/ml,；,血糖,;,脑脊液常规：,WBC,41310,6,/L,，,L 60%,；生化正常。,心电图、胸片、头颅,CT,未见异常,病例介绍,病情进展,入院后予甲基强的松龙抗炎、丙种球蛋白免疫调控，对症支持治疗。,入院后约小时，患儿出现呼吸、心率快（,R 66,次,/,分，,P 185,次,/,分），双眼上翻，面色发绀，经皮血氧,85%,，肺部闻及粗湿啰音。即予气管插管机械通气治疗。,呼吸机参数：,PRVC,，FiO2 60%，RR 30次/分，,Vt90ml,，PEEP 1,5,cmH2O，I/E 1:1.2。,复查胸片：肺野暗化，肺内出现淡薄阴影，考虑肺水肿可能。,诊治经过,血气：,，,血气：,，,SO,2,77%,机械通气，,血气：，,血气：,，,SO,2,59%,。,下颌呼吸,入院后,次,iv,，,先,Q15min3,次，,后,Q30min6,次,重症手足口病脑干脑炎,康复中,3,月后康复出院,总结,归口救治,关口前移,不同层面抓住工作重点,早期病例的识别（重症和危重症）,精细化的治疗,Thank you,平静呼吸伴哈欠（间脑）,周期性呼吸（间脑）,持续规则过度换气（中脑）,长吸气（脑桥上端）,共计失调（延髓）,不同呼吸类型提示脑干对应损伤部位强调：病情进展可致症状变化，临床即呈现不同呼吸类型的改变！,脑干功能障碍的呼吸类型,