心脏移植并发症的防治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心脏移植并发症的防治,心脏移植并发症的防治心脏移植并发症的防治呼吸系统的监测和处理,胸片检查肺组织有无实变、胸腔有无渗出液等。,采用无菌操作进行吸痰，每2小时1次。患者清醒并且能够合,作时，应向左右翻身变成侧卧位，叩击胸背部，以利排痰。,雾化吸入是协助排痰的重要措施之一，可通过呼吸机管道进,行雾化吸入，每2小时1次，每次5分钟，吸入药物包括抗生素,及粘液溶解剂。,气管插管拔除以后，超声雾化经口吸入，每次10分钟。翻身,叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的。,呼吸系统的监测和处理,胸片检查肺组织有无实变、胸腔有无渗出液等。,采用无菌操作进行吸痰，每2小时1次。患者清醒并且能够合,作时，应向左右翻身变成侧卧位，叩击胸背部，以利排痰。,雾化吸入是协助排痰的重要措施之一，可通过呼吸机管道进,行雾化吸入，每2小时1次，每次5分钟，吸入药物包括抗生素,及粘液溶解剂。,气管插管拔除以后，超声雾化经口吸入，每次10分钟。翻身,叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的。,循环系统的监测与处理,心移植在循环系统方面的特殊性：,供体心属于去神经的心，有些药物对它不起作用，例如地高辛,供体心心肌缺血时间较长，术后心功能的恢复与维持大都需要,依靠药物的支持与辅助。,异体心植入以后，有可能发生急性排斥反应，使植入心的功能,下降。,因此，对循环容量及心功能的判定变得尤为重要，在正确判断,的基础上进行合理的处理，可以安全平稳地度过术后阶段。循,环系统的监测内容有心电图、动脉压、中心静脉压及肺动脉楔,压(经Swan-Ganz导管测得)或左房测亚管，除此之外还要测定,尿量及引流量。,1、心率最好维持在90110次/分之间，此时的心搏量最佳。心 动过缓可以使用异丙肾上腺素，或者使用起搏器进行调整。2、循环容量不足时，要进一步判定是血容量不足还是体液容 量不足。若血红蛋白在100g/L以上及红细胞压积在0.35以上， 则应当考虑补充血浆及晶体溶液，亦有提出红细胞压积低于 0.25才考虑输血。3、循环系统监测证实有心功能低下时，常用的药物有正性肌力 药物。,4.心脏压塞的表现：心包引流量多而突然减少、心动过速、动脉,压下降、静脉压略高或正常范围、尿量减少甚至无尿，使用任,何药物不能缓解，必要时行床头超声心动图检查可确诊。,5.尿量监测可以了解组织灌注的状态，无论是心功能下降、低心,排综合征或是循环容量不足，都可以使组织灌注不足而尿量减,少。肾功能不全也可以发生尿少。尿量监测按每小时计算，正,常为2040ml/h，小儿每小时12ml/kg即属正常。,6.如植入的心功能下降是由急性排斥反应所致，除按上述的方,法进行处理以外，最主要的是使用免疫抑制剂。,泌尿系统的监测和处理,监测患者的出入量，每天测定电解质、血尿素氧、肌酐及环,孢素的血浓度。,患者在心移植后体内水分过多是由于术前心衰、体外循环及,类固醇免疫抑制剂的作用，使用一点利尿剂即可恢复正常，,通常使用甘露醇或呋塞米，当尿量减少时考虑停止使用环,孢素。,消化系统监测和处理,常规插鼻胃管作胃肠减压，给药途径。,应激性溃疡、胃炎给予抗酸剂和组织胺受体阻滞剂。,拔出气管导管时，胃管亦同时取除。,如病人吞咽过多空气，CPAP面罩；胃胀，或疑上消化道,出血，则应再次插鼻胃管。,环孢素对肝脏有毒性。胆红素（主要直接胆红素）和,碱性磷酸酶、SGOT、SGPT升高。在密切监视排斥反应的前,提下，小心减少环孢素剂量。,便秘：大便软化剂及缓泻剂。,心脏起搏,常规右室心外膜安放起搏导线，以备处理某些心率或心律紊,乱，也可术后诊断的手段。,心脏起搏时应选择最佳心率。方法是逐渐增加起搏频率，同,时测量心输出量和充盈压。心功能最好时的心率，就是应选,择的起搏频率。这种测定q24h。,通常术后47天内，无需继续作心脏起搏。,约25%心脏移植病人需作永久性心脏起搏。术后第一周内即可,确定。主要见于三种情况：,(1)持续性或发作性心动过缓；(2)传导阻滞；(3)室上性心律失,常引起心室率过快，而用药物治疗时又导致心动过缓。,出监护室后的处理,过渡护理病室（Stepdown Care Unit）,术后第57天，当病人情况稳定且无需经静脉给药后出ICU,在Stepdown Care Unit）继续治疗一个月左右。,一、继续重视感染的预防,虽不作严格隔离，必须继续坚持某些预防性措施。医务人员和探访者-要洗手，戴口罩。患咳嗽、感冒、咽炎、流感、疱疹或疖肿的人，禁止入室。,最常见的感染是细菌性肺炎,也常发生病毒、霉菌或原虫感染,防止念珠菌感染和肺囊虫病，只要病人能口服，即给予克霉唑锭剂和Septra，持续服药一年-病人用小剂量免疫抑制剂且情况稳定时止。,密切监视机会性感染: 尿及痰培养/周、CMV血清学检查/周、尿CMV培养并测疱疹和EB病毒滴度/周。,如病人体温超过38oC: 须作全面检查，找原因。检查创口及输液或插管部位。如还有各种插管，应该拔除或更换位置。摄胸部X线片。作血培养（再次）和尿培养。经气管穿刺采取分泌物作常规检查，并作霉菌、结核菌、放线菌、病毒和军团菌培养。作DFA涂片找军团菌。,病情进一步好转：免疫抑制剂剂量逐渐减少。若病情仍然稳定。可转回至其普通病房。,但应警惕，对大多数异常的临床表现，都应怀疑为感染先兆。要始终牢记，监测感染是心脏移植术后处理的极重要内容，而早期诊断和积极处理是控制感染的关键。,二、严密监测排斥反应发生（见后续讲稿）,三、秩序渐进促进心功能恢复,制订一个好的心功能康复计划并认真加以贯彻执行。,计划要适合生个病人的具体情况，故术前全面了解病人的条,件和心理状态。,监护室内：术后2448小时某些动作练习和抗血栓形,成活动。术后第27天，逐渐由坐起站立扶持下走动。,过渡病室：增加下地活动量，蹬车训练。开始安排2-4分钟。时间延长增加蹬车的阻力，以提高运动耐量。,训练时，监测病人的血压、心率及心律。,出院休养全面评估：为其制订出院后锻炼计划。锻炼的强度,可增加，但一定要遵守循序渐进的原则,心移植术后近期并发症的处理,术中及术后出血原因,心脏移植吻合口多，有时对应管腔、口径不一致，未能做,好技术处理，使吻合口裂等；,术前受者曾用过抗凝药物，使整个手术切口渗出血。,诊断,密切观察引流量。如60以上成人，每小时出血量超过,200ml，连续2小时未见减少或在34小时内失血量超过患者,全身血量的5%，均作为异常出血。,原引流量较多而突然引流停止、是有心脏压塞现象，则可能,发生心包积血，X线胸片及超声心动图检查可明确诊断。,处理策略,1)心脏移植后出血关键是预防：,如为凝血因子问题，补充血小板及纤维蛋白原，术前停 用抗凝血药物；血红蛋白低则输入红细胞。如术前用阿司匹林，则在术前35天停药，如服用华法林，凝血酶原时间延长者，用维生素K3对抗。受者的凝血因子、凝血酶原时间保持在正常范围内。,选择优质缝合材料。,每个吻合口完成后涂敷粘合胶是防止出血的有效措施。,手术完成后鱼精蛋白中和肝素要求达标，使激活凝血时间（ACT）达到150秒以内。,2) 术后出血对症处理无效者，再开胸止血,心脏移植后左、右房后壁吻合口出血很难处理，左心,房吻合口在心脏后方，不可翻转心脏修补，只能用生,物蛋白胶或其他医用粘合胶加明胶海棉压迫此血,无效时只能在体外循下切开心房止血。,3) 主动脉、肺动脉出血可加针缝补,心脏低排血量综合征原因,与其他体外循环下心脏直视手术后的低心排血量综合征类似。,心脏移植术后低心排的特殊原因：,离体供心缺血缺氧时间较其他心内手术可能更长，加重了,心肌损伤；受体的肺动脉压力往往较高，供心不适应肺动脉,高压，右心动能相对低下，导致右心衰竭。,出现急性排斥反应，损伤供心细胞及冠状动脉内皮细胞，,冠状动脉血栓形成，血流量下降，供心缺血、缺氧导致心功,能低下。如存在急性排斥反应，首先表现为难以控制的右,心衰竭，只有心内膜心肌活检才能鉴别。,处理策略,处理原则：强心利尿，维持好内环境。,动脉收腔压低于90mmHg： 多巴胺、多巴酚丁胺,心率缓慢者启动心脏起搏器。,心脏正性药物可增加心肌收缩力。必要时用肾上腺素。,如正性药物作用不显著，考虑血液pH太低，给予碱性药物,使血液pH7.4，可使血压上升，同时应用血管扩张药物。,如硝酸甘油、硝普钠，可减低心脏负荷，改善微循环。,6542作用较缓和，对改善微循环有利，可多次反复,应用，无毒副作用，剂量20mg，静脉推注，每3060分,钟1次，连用35次。,速尿为常用药，当血压上升接近正常，则可加大剂量（60、,80、100、200mg）。主动脉球囊反搏、心室辅助装置可缓,解心力衰竭，纠正低心排血量综合征。,如疑急性或超急性排斥反应所致，必须应用大剂量泼尼,松龙进行冲击治疗。如有肺动脉高压，在留置漂浮导管内,滴入前列腺E1。,急性排斥反应,供受体配型的进步、环孢素A/药物的联合应用，,急性排斥反应的发生率明显降低。,急性排斥反应可在手术后立即发生，也可在数日至2周内出现,经心肌活检证实的急性排斥反应发生率2%。,在1年内或更长时间仍可发生，其危害性很大，国内曾有患者,手术后109天、术后12年发生多次严重急性排斥反应，导致,心力衰竭、心律失常、难以控制的感染而死亡。,排斥反应诊断,临床表现：,早期无明显临床表现。如无特殊因素，动脉压下降是提示急,性排斥反应的迹象，如动脉收缩压较平时基础压降低20mmHg,或低于90mmHg(12kPa)，提示有急性排斥反应。,随后出现食欲差、体温上升、肌肉及关节痛，则急性排斥反,应的可能性很大。心力衰竭可能出现更晚。如有肢体发冷、脉,细弱、心音弱、心动过速并有心包磨擦音、奔马律等，更符合,急性排斥反应的诊断。,X线胸片：心影扩大（包括心包积液），肺血管影增多，是排,斥反应的表现之一。单纯心影大有心包积液尚不能说明问题,心电图：虽无特征性表现，但有人观察各导程QRS波的总和突,然下降20%，结合其他临床表现，可拟诊有急性排斥反应。,超声心动图：术后近期作为对心脏功能的动态基础记载，以后,每日1次，作对比观察。如室间隔及左心室后壁渐渐增厚，心,肌出现日益增多的异常反光点，室间隔运动减弱，变为矛盾,运动，射血分数低，左心室舒张时间及压力减半时间均缩短，,虽不能作为早期诊断的依据，至少可提示排斥反应。心内膜,组织学证实，超声心动图诊断急性排斥反应的敏感性高达85%。,其他：,血液学及免疫学监测,血液全淋巴细胞计数或T淋巴细胞亚群计数,血清干扰素的测定,钴111淋巴细胞或白细胞测定,闪烁检查标记淋巴细胞浸润,锝90焦磷酸盐标记的红细胞核素扫描,质子磁共振影像检查等，虽有一定的帮助但不能确诊。,心内膜心肌活检（EMB）：,仍是急性排斥反应的“金标准”,要求术后第1月内每周1次，12个月内每2周1次，26个月,内每月1次，6个月后每3个月1次，以后如有某种排斥反应,迹象，可随时施行。,这一检查是有创性检查，具体实施相当困难，患者自隔离室,移至X线透视室施行，对感染的预防极为不利，设备和技术,先进的医院可在隔离室内应用超声心动图引导，进行心内膜,组织活检。,有学者正在研制成无损伤性排斥反应监测仪，可望不久以后,应用于监床。,处理策略,(1)做到ABO血型相同或相容，淋巴细胞毒抗体试验PRA10%,为阴性，交叉配合试验阴性，HLA配型相容则可避免或减少,术后急性排斥反应。,(2)术前应用免疫抑制剂。,(3)处理：常规三联用药，即环孢素A、硫唑嘌呤及皮质类固醇。,术前当晚及术晨肝肾尚好:FK506 0.2mg/kg or CsA 4-6mg/kg,PO,术前当晚及术晨肝肾不好: MMF 成人2g/Day,儿童1g/Day，或硫唑,嘌呤2-4mg/kg; PO.,术中：甲基强的松龙 0.5-1.0 IV (10-15mg/kg),开发主A前 0.5mg,or OKT3 5mg/次, IV，PRN,术后1周CsA 900-1000ug/L,术后2月CsA 700-800ug/L,术后3月CsA 800ug/L,MMF：儿童 0.5 Bid, 成人 1.0 Bid,免疫抑制治疗的并发症,一、环孢素A所致的并发症,环孢素A对抑制器官移植后的急性排斥反应起了很大的作用。,但是，对正常人使用此药物同样具有毒性作用,对肾的毒性原理尚不全清楚。,病理检查发现急性毒性作用时血管呈收缩样改变，慢性毒性,作用可以见到肾有“条纹状”纤维化。,临床症状是环孢素A血中浓度上升时出现少尿或无尿，血中浓度,下降则尿量恢复至正常。,监测肾功能及环孢素A的血浓度.患者一旦尿量下降，排除了低,心排综合征及低血容量的可能性应该降低或停止使用环孢素A.,呋塞米: 少尿有好处; 严重无尿偶尔需要短期内作血液透析,高血压,目前认为这种高血压的发生与使用环孢素A有关,心移植术后第一年，绝大部分高血压，肾功能表现完全正常,第二年以后，有85%的患者有显著高血压，并且需要进行治疗,治疗 与通常高血压病治疗的方法相似，如钙通道阻滞剂、,-受体阻滞剂等等，也可与利尿剂合并使用，但需要监测血中,钾、镁浓度，是否引起离子紊乱。,严重病例需要3种以上的药物联合应用才能达到降低血压的目,的，使血压维持在收缩压20.5kPa、舒张压11.3kPa以下。,对神经的毒性,临床表现 震颤、肌肉软弱无力，有时出现肌肉痉挛，特别在,腿部较明显，常常合并有低镁血症。,治疗 除了需要补充镁外，有时减少皮质类固醇的用量也可,以使震颤得到改善。,高胆固醇血症,绝大多数患者血中胆固醇及甘油三酯浓度上升，与环孢素A及,皮质类固醇有关。血中胆固醇上升的患者，常与加速广泛性冠,状动脉粥样硬化（慢性排斥）有密切关系。,治疗 低胆固醇饮食降低血中胆固醇浓度。虽然临床上亦,有降低胆固醇的药物，如普罗布考、洛伐他汀等，但副作用较,大，不常使用。,其他副作用,骨质疏松、肝功能下降多发症、齿龈增生等。,二、硫唑嘌呤所致的并发症,主要为抑制骨髓造血功能，使患者发生轻度贫血及白细胞下降.,当白细胞降至4109/L以下时，应当考虑停止使用此药。,其他副作用有引起胰腺炎及肝功能下降等。,三、皮质类固醇所致的并发症,使用皮质类固醇作为免疫抑制治疗药物时能出现较多并发症，,而且有些并发症对患者的损害甚为严重。,骨质疏松症及骨无菌性坏死,糖尿病,消化道并发症,其他并发症 儿童心移植患者-发育迟缓，普通成人-高血压及水,肿、肥胖、痤疮、肌病、关节疼痛等亦很常见,四、OKT3所致的并发症,发热、寒战、呼吸困难、胸痛、呕吐、喘息、恶心、震颤及,腹泻等。,由于能产生致命性肺水肿，故在使用此药治疗的1周之内，,应拍胸部X线片判定有无肺充血，如确定患者有液体超负荷,禁止使用此药作为免疫抑制剂。,有时在用药之前插入Swan-Ganz导管监测肺毛细血管楔压，,当楔压过高时，避免使用OKT3治疗排斥反应。,五、抗胸腺或抗淋巴细胞球蛋白所致的并发症,过敏反应，小部分患者还可以出现皮疹、发热、寒战、关节痛及支气管痉挛等。,六、FK506所致的并发症,FK506是一种新型免疫抑制剂，免疫作用强而副作用小，通常口服FK506时，87%的患者无副作用。,常见的副作用有头痛、肌痛、震颤、感觉异常、眩晕、呕吐、腹胀等，此药尚有轻度肾毒性，但停药后既可逆转。在产生高血压的问题上，意见并不一致。,感染原因,心脏移植手术“战线长”、时间长、参与人员多，感染仍然是心移植后患者的主要死亡原因之一，特别在最初几个月内，免疫抑制剂的使用量达到高剂量时，受者的免疫功能下降更显著，感染性疾病可以随时发生。,最常见的感染部位为呼吸系统，其他部位有血液、皮肤、皮下组织、颈部、胃肠道、心内膜、心肌、中枢神经系统及泌尿系统等。,特别免疫抑制剂用量达高峰时，受者免疫功能显著低下，很,容易发生感染。,术后初期数日、1月、6个月内随时可发生感染。,细菌感染约占3060%，病毒感染占20%50%，也有真菌及,原虫感染。自从环孢素作为免疫抑制剂用于心移植患者以后，,感染的发生率明显下降，病毒性感染细菌性感染。,感染可发生在全身各部位、各系统、以心内膜、血液、呼吸、,泌尿、神经系统感染对生命威胁最严重。,有时在同一病人身上发生多种、多次、多菌种、病毒及原虫,感染。,减少感染的发生率应当遵守以下几个原则,免疫抑制剂的用量应维持在最低有效水平。,选择使用环孢素作为免疫抑制药物。,尽量使患者早期活动。,保持术后监护室的无菌状态，对接触患者的一切必需物品要,注意无菌，工作人员应当使用消毒洗手后再进行操作，必要,时戴无菌手套。,小心地监测感染，及时发现感染。,细菌感染,1肺部感染美国哥伦比亚大学移植组的感染率中，肺感染,占40%51%。感染细菌的种类包括金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌,、绿脓假单孢菌、大肠杆菌等，遇到这种情况，常有致命的危,险。,肺部感染的诊断依据,患者有呼吸系统症状，出现呼吸困难、咳嗽，同时有发热及,全身不适；,胸部X线片的改变，要注意肺内出现的任何一点细微的变化,，最好能与既往胸部X线片相比较；,痰的细菌学检查，常常被上呼吸道或口腔内存在的共生菌污,染，影响诊断的正确性；,经支气管吸出物作细学检查时，需要注意能否进入到病变部位取出标本；,纤维支气管镜检查，使用支气管刷及活检的方法取标本作检查；,用超微针（24或25号针头）经胸壁局部穿刺，常常须在透视下确定部位，最好远离纵离纵隔血管结构处，这种检查方法产生的并发症要高于纤维支气管镜检查；,开胸肺活体组织检查；,化验检查常常出现白细胞升高；,血细菌培养。,2败血症,侵入血液的细菌来源，除静脉、动脉及导尿管等留置的插管,可以向血液中导入细菌外，其他像创口感染、咽部、口腔等,部位亦可以发生细菌侵入血中，中耳的感染及中枢神经系统,的感染也可以产生败血症。,确定诊断必须有血液细菌培养阳性结果。,败血症的治疗应该遵循以下原则,在血液细菌培养未曾获得结论之前，首先使用认为最合理,的抗生素，而且必须要有两种抗生素联合使用，甚至追加第,三种抗生素；,血培养及药物敏感试验结果是选用抗生素的主要依据；,发热的患者在退热72小时，并且引起败血症的局部病灶消,失后，可以停用抗生素，但遇有白细胞减少或患者使用大量,皮质类固醇及解热剂时，应当延长抗生素治疗的疗程；,各部位的留置插管应尽早地予以拔除。,病毒感染 引起感染的病毒种类，包括巨细胞病毒（CMV）、带状疱 疹病毒（VZ）及单纯疱疹病毒（HSV），临床上以巨细胞 病毒感染最常见。特点：1.巨细胞病毒能广泛传播，在儿童时期即可能被感染并潜伏 于白细胞、泌尿生殖系及其他脏器中。2.血清阴性的受者接受了血清阳性的供体心即可被感染。3.通过输血或输入血液制品也可以感染，但很少见。4.正常人感染CMV可以没有症状，一旦接受免疫抑制治疗 将出现严重的后果，大约有20%的心移植受者感染CMV以 后出现症状，其中有1/4的患者因此而死亡。,5.感染CMV以后经常出现发热、白细胞减少、血小板减少、血,中出现不典型的单核细胞，可以出现下呼吸道感染的症状，,也可以出现肝、胰腺炎、脑炎、出血性结肠炎、胃消化性溃,疡等等改变。,的关系。,预防CMV感染：,防止抗体阳性的供体器官植入到抗体阴性的受者体内；,禁止输入抗体阳性的血液和血液制品；,如果CMV阴性受者接受了阳性供体的心时，通常在57周后,发病，在此期间使用更昔洛韦或者（Hyperimmuoglobulin）,都能收到较好效果。,真菌感染,1Aspergillosis（曲霉病）当人体免疫功能下降时，曲霉菌可,以侵入人体体内并致病，最常侵犯的是肺，有时可以损害中枢神,经系统，极少情况下出现胃肠道及皮肤损害。,肺内损害可以呈弥漫性间质浸润，亦可以表现为避灶性空洞。霉,菌有入侵血管倾向，造成血管内梗阻及血行播散约1/3患者的痰,霉菌培养为阳性。,侵犯中枢神经系统时，患者可出现定向力障碍、精神错乱甚至昏,迷，亦可有轻瘫、偏盲及吞咽困难等表现。脑脊液检查对诊断没,有帮助，脑内病灶穿刺并作细菌培养才能够确诊。,资料证明，两性霉素B是治疗曲霉菌病唯一有效的药物，但用药,过晚或已累及中枢神经系统时，疗效不大。,2.Cryptococcosis（隐球菌病）,新型隐球菌病(cryptococcosis neoformans)是形成囊包的酵母,菌，经呼吸道进入人体而引起肺的损害，如肺外出现损害，常,常提示预后不良。,从痰标本中可以分离出致病菌。,肺外损害需要对局部病灶进行穿刺，获得的标本作检查才能确,定诊断。,治疗方法上需要采取两性霉素B与5_氟胞嘧啶（5ucytosine),联合用药，如果单纯使用5氟胞嘧啶时，很快就可以出现抗药,真菌。,3. Candidiasis（念珠菌病） 对于一个衰弱的并使用免疫抑制剂和广谱抗生素治疗的患者来 说，念珠菌感染是普遍存在的问题。*经常侵犯的部位为口腔粘膜、咽喉及食管粘膜，有时可以侵 入血液中产生全身播散，使全身各组织器官都发生感染性改变。*在心移植的患者中，已经有一些念珠菌感染引起死亡的报告。 确定诊断需要依靠受累器官组织的细菌学检查。*为预防念珠菌病的发生，可以口服制霉菌素，但当发现口腔、 泌尿生殖系粘膜、血中、尿中或肺内有念珠菌感染，以及全身 其他脏器活检证实有念珠菌感染时必须进行全身治疗。,原虫感染,1.卡氏肺孢子虫病当卡氏肺孢子虫侵入肺内以后，可以使肺组织产生广泛性的炎症性改变，极大多数患者出现呼吸困难,，有一半以上的患者有发热及咳嗽，但很少有痰，约1/3以上的患者出现紫绀，肺内有捻发音，肝肿大，胸部X线片可以见到双侧肺内有广泛性炎性浸润。,确诊 需靠支气管镜活检或支气管冲洗液检查病原体。,治疗 复方磺胺甲唑100mg/(kgd)+甲氧苄啶20 mg/(kgd)联合治疗，如患者的症状未改善，并出现进行性恶心，改用喷他脒，因为卡氏肺孢子虫病原体不侵犯其他部位，故最近用喷他脒微脂料制剂，以雾化吸入的方法进入到肺内，与全身用药相比较，效果更为显著。,2. Toxoplasmosis gondii（兔弓形体病）,当兔弓形虫抗体血清阴性的受者接受血清阳性的供体心时，受者即可感染兔弓形体病，病原体可以侵犯大脑、肺、心肌及脉络膜、视网膜等部位，后果极其严重。,诊断,兔弓形体病可以通过血清学检查兔弓形体虫抗体，但当CMV感染时，但可能出现是假阳性。为此，通过对病灶中吸出的标本进行检查，或经过活检，证明有弓形体囊肿及滋养体存在，才是最可靠的方法。,治疗,可用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶及螺旋霉素,都能得到成功，,但要求迅速诊断，及时治疗，否则常常导致死亡。,预防处理总策略,受者在术前应用强力广谱抗生素。,要求在层流无菌手术室及监护室进行手术和术后护理，凡接,触患者的一切物品必须无菌，工作人员要更衣、洗手、消毒,后才接触患者，进行无菌操作。,CSA并不增加感染率，但应正确掌握其他免疫抑制剂用量，,维持最低水平有效量。,营养支持得当，尽早恢复体质，训练体力活动。,密切注意感染迹象，血、尿、喉分泌物，术后35天内多次,培养，及时发现感染源，对症下药。,监护室要求隔离消毒。国外对室内空气消毒采用KX2型强力空气过滤净化，使用药液为2g/L过氧乙酸或1：600物资消毒净，每4小时1次，每次20分钟，使室内空气疑团莫释数降至每立方米157个L苯扎溴铵溶液洗手国。,尽量减少人员出入。,患者使用的物品，包括衣服、被褥等在可能条件下也进行消毒。,但目前一些研究证明，这些方法并不绝对需要，通常只要限制进入室内人员，在进入室内时要戴口罩，直接接触患者时戴手套。,插入到患者体内的各种管道，常常是引起感染的因素，细菌可以通过管道内或管道的周围侵入机体，因此必须尽早拔除管道。*如果呼吸、循环平稳的话，气管插管在24小时内即可拔除，静脉内插管及输液系统、动脉内测压系统可以保留72小时，每天或每隔8小时要消毒皮肤穿破部位，并更换敷料，必要时也可以保留至1周，尿管在4872小时内即可拔除。*为预防细菌感染，可以使用广谱抗生素。在最初几天内，每天要将气管内吸出物、痰、血、尿、引流物及咽部涂擦物进行细菌培养，必要时应作病毒学检查。,心脏移植远期并发症的处理,心脏移植有较高的成功率，但要求长期存活并不容易，主要晚期致命性风险为冠状血管病变、恶性肿瘤。,供心冠状动脉粥样硬化病变,原因移植心脏的冠状动脉硬化与通常冠心病的病因及病理学有所不同，多数学者认为与供受体组织相容性有关。,统计 有人对14例心脏移植后平均2.7年死亡患者行尸检，发现慢性排斥反应病变占93%，尚有少数存在急性排斥反应。血管腔严重梗阻者占51%以上，22%的病例可见血栓形成。也有报告心脏移植后发生2次以上急性排斥反应者，冠状动脉粥样硬化病变的发生率更高。,病理,移植心脏大体标本可见心表面较粗的冠状动脉干硬实，呈橘红色，管壁增厚，管腔狭窄，偶可见血栓性阻塞。,镜下可见病变血管壁的各种淋巴细胞样细胞浸润，内弹力层破裂成碎片，较大的冠状动脉分支内膜肥厚，有丰富的脂肪沉积，有大量嗜脂细胞，血管腔内有血栓，较小冠状动脉常见呈纤维化修复，惦肌出现瘢痕组织，淋巴细胞广泛浸润。,诊断,(1)临床表现：无心绞痛，不明原因的心功能低下，体力活动,受限。,(2)心电图：显示心肌缺血或心肌梗死，动态心电图发现室性,心律失常，二维超声可评估有否冠状动脉狭窄的表现。,(3)介入性检查：目前还以冠状动脉造影为冠状动脉梗阻性病,变诊断的重要依据。,处理策略,争取配型达到满意，如做到HLA大部相符是提高长期存活率的,重要保证,合理应用免疫抑制剂，避免发生急性排斥反应，一量发生应,及时施行冲击疗法迅速控制，可减少或避免供心冠状动脉内,皮细胞的损伤，预防血管病变的发生和发展,注意避免冠状动脉病变的危险因素，如戒烟、低脂肪、低胆,固醇饮食，适当体力运动，稳定情绪，控制血压等,冠状运脉局限性狭窄（极少数）时，可考虑经皮冠状动脉球,囊扩张（PTCA）；如为弥漫性病变，严重影响供心血运，心,功能低下无法挽救，不得不再次心脏移植,恶性肿瘤病因,心脏移植术后患者易发生恶性肿瘤，最常见者为淋巴增殖性,恶性肿瘤。,发病原因尚不清楚，一般认为与免疫损伤有关。,另有人认为致癌病毒引起，也有人认为某些免疫抑制剂有致,癌作用，其他致癌因素对移植后的患者更易致癌。,有人统计心脏移植后新生癌瘤的发生率约为10%，可发生在身,体各部位，但常见于皮肤、外阴、肛管、唇部，非霍奇金病,的淋巴瘤、卡波肉瘤较多见。,移植肿瘤分3种情况：将癌瘤植入受者；受者在移植之前,已存在有前期肿瘤；受者在移植以后新发生的恶性肿瘤。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,