手术操作基础知识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手 术 操 作 分 类,(ICD-9-CM-3),中国医院协会病案管理专业委员会,手术操作分类概述,一、手术操作分类的概念,广义的手术操作分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。,1,、早期的手术定义为：,在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作；手术分类的内容也仅限于这样的“手术”名称范围。,2,、现在广义的手术操作分类定义为：,对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。,二、 手术操作分类的发展史,我国早期的手术操作分类，见于,1921,年北京协和医院病案科开展的手术操作编目，以解剖系统的部位和手术术式进行分类。,1935,年以后参照美国医学会编著的,疾病和手术标准名称（,Standard Nomenclature of Diseases and Operations,）,作为医师参照书写疾病及手术名称与病案科作编目索引的依据。,1950,年，卫生部责成北京协和医院编写手术分类资料由卫生部印发,SNDO,。,20,世纪,60,年代，我国很多医院的病案室均采用该书进行疾病和手术分类编目。,1980,年北京协和医院编写了,疾病分类和手术分类名称,经卫生部推荐由人民卫生出版社出版。,1989,年卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷（,ICD-9-CM-3,）作为我国统一使用的手术操作分类编码。,三、主要手术操作方案,1,、美国国际疾病分类临床修订本第三卷（,ICD-9-CM-3,）,早期的,ICD,并没有手术分类，所以美国在,1959,年就编辑了手术操作分类作为,ICD,的补充。后来世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的需求，在,1971,年组织了国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类方案，编写了国际医疗操作分类（,International Classification of Procedures in Medicine,，简称,ICPM,）。,ICD-9-CM,共分为三卷，第一、二卷完全与,ICD-9,兼容，但在第五位数上对,ICD-9,进行了增补。第三卷则是对,ICPM,的改编，,ICPM,的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而,ICD-9-CM-3,又是在,ICPM,的第五章的基础上进行细分，并得到了世界卫生组织的承认。,ICD-9-CM-3,以自成一卷的方式出版，包括一个类目表和一个索引，主要涉及外科手术、显微镜检查、,X,线、超声诊断及其他诊疗操作的分类。,2,国际医学操作分类,ICPM,世界卫生组织在,1978,首次出版了国际医疗操作分类（,International Classification of Procedures in Medicine,，简称,ICPM,）。它是国际疾病分类的一个补充分类，也是国际疾病分类家族的一个重要组成部分。,国际医疗操作分类的使用目的同国际疾病分类一样，主要也是用于统计、医院管理、病案资料的存储与检索。,3最新操作术语,CPT,在手术分类的发展史上，影响比较大、而且目前美国仍在继续使用的是,最新操作术语（,Current Procedural Terminology,）,，简称为,CPT,。现在美国使用的是第四版。由于每年都对它进行修订，因此这本书中的手术、操作名称得到不断的更新。,CPT,是一个综合性的医学术语列表，有统一的内、外科的诊断和治疗性操作编码。它的目的是为第三方付款（医疗保险）提供一个标准的术语，一个一致的、可比较的编码方案。,4澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷（,ICD-9-AM-3&4,卷）,澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷，手术操作分类。它也是根据,ICPM,进行改编的。,5、国际健康干预分类,ICHI,社会处于快速的变革期，分类系统也处于变化。世界卫生组织经过多年的讨论，最终于,2012,年,10,月决定制定,国际健康干预分类,（,International of Health Interventions,ICHI,）,四、,ICD-9-CM-3,与,ICPM,的比较,ICD-9-CM-3,与,ICPM,的对比体现在如下几个方面：,1,美国每年都对,ICD-9-CM-3,进行修订和补充，保持其与临床和当代科学的同步发展。,2,在,ICD-9-CM-3,中保留了,ICPM,第五章中所有从,01-86,的三位数编码。,3,ICD-9-CM-3,非手术性操作中建立了操作与介入分类一章，编码为,00,。,4,ICD-9-CM-3,非手术性操作从手术操作中分离出来，归入,87-99,类目，包括各种诊断性和治疗性操作。,5,ICD-9-CM3,分类结构以解剖部位为主，各类操作都归入解剖系统。例如：胃活组织检查归入胃的手术中，而,ICPM,将所有的活组织检查单独列出，归入该书的第一章。,6,ICD-9-CM-3,分类的类目是以两位数为基础，而,ICPM,加上章号是三位数。例如：鼻部手术,ICD-9-CM-3,类目编码是,21,，,ICPM,类目编码是,5-21,。必须加注章号才能与其他操作编码区分开来。,7,对于,ICPM,中分类轴心不利于临床使用的部分，,ICD-9-CM-3,作了调整。,ICPM,除手术外，其余各章都是以手术操作方式为轴心，其结果是将一个部位的各种操作分散至各章中，这样使用起来不方便。,ICD-9-CM-3,调整的结果是把分散到各章的操作归到解剖部位之下。,8,ICD-9-CM-3,去除,ICPM,的章号，增加了第四位数的细目编码，从而扩展了临床存储、检索资料的功能。,根据国际的经验，大家不使用国际医疗操作分类,ICPM,。其理由主要有：,1,更新不及时,世界卫生组织自,1978,年至今没有对,ICPM,做任何修订，这必定影响系统的先进性,2,同一操作不能归类于一处,ICD-9-CM-3,每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目，所以它的索引所列内容更新更全,ICD-9-CM-3,的基础知识,一,、,ICD-9-CM-3,的结构,ICD-9-CM-3,分为类目表和索引两个部分，索引是对类目表的重要补充，因为它包括许多具体的手术及操作名称，其中有相当一部分没有被列入类目表，只有查找索引才能得到其在类目表中的位置。,（一）类目表的结构与排列,类目表共分为十八章，除第一章、第五章和第十八章外，其他各章是按解剖系统分类，按编码的大小顺序排列。,由于,ICD-9-CM-3,每年都做更新，因此最新一些操作，如：介入治疗，内窥镜检查与治疗等均收录其中，能够反映最新的临床检查与治疗性操作。,（二）索引的排列,1,排列方法 在索引中，,主导词,用黑体表示。所谓主导词，也就是主题词，它是各类手术操作的最重要表达词语。索引的排列方法如下：,（,1,）先按主导词的汉语拼音顺序排列。例如要排列下列主导词：,去脏术,鼻甲切除术,淋巴管造影术,电凝术,鼻甲切除术,b ji qi ch sh,电凝术,din nng sh,淋巴管造影术,ln b gun zo yng sh,去脏术,q zng sh,先按主导词首字的汉语拼音排列；如果主导词首字的拼音完全相同，则比较第二个字的拼音，以此类推；如果拼音是同音，则按四声的先后排列；如果同音同调，则按汉字的笔画多少排序，少的在前；如果同音同调，笔画也一样多，则随意选择先后排列。,（,2,）主导词下先按“一级”修饰词的汉字拼音顺序排列,所谓一级,修饰词,是指主导词下仅有一个“, ”,的名词术语。其排列次序按汉语拼音,-,英文字母顺序。例如：,扫描,（计算机轴向,X,线断层摄影术）, C.T. ,见扫描，,肝,计算机轴向,X,线断层摄影术（）,鎵,见扫描，放射性同位素,肾,正子,X,线断层拍摄影术（,PET,）,（,3,）一级下属的次级及更细次级的排列顺序只能在同一级范围内进行，例如：,扫描,（计算机轴向,X,线断层摄影术）, ,伴计算机辅助手术, ,腹, ,骨, ,矿物质, ,脑, ,肾, C.T. ,见扫描，,2,索引编排的其它特点,（,1,）以人名命名的手术名称有交叉索引，其编码放在英文条目下：,Almoor ,阿尔穆尔,手术,20.22,阿尔穆尔手术,（,2,）以人名命名的手术名称，如：,Abbe,、,Adams,、,Asai,均放在字母顺序索引的最前面。,（,3,）索引按汉语拼音英文字母顺序排列，每页书眉标有汉语拼音及其包含的汉字，指引读者查找索引。,二、,ICD-9-CM-3,的术语、符号及缩略语,1,类目,、,亚目,和,细目,ICD-9-CM-3,也有类目、亚目和细目的术语；但类目是指两位数编码；亚目指三位数编码；细目指四位数编码。除少数没有细目条目者可编码至亚目外，其余的应编码至细目。,例如,:07,类目， 其他内分泌腺手术,亚目， 肾上腺区的探查手术,细目，肾上腺区的探查术,NOS,2,另编,（,Code also,）,例如：回肠代膀胱手术，实际上是由膀胱再造术和回肠切除为了插补术（间置术）这两个手术所构成。,所以在核对类目表时，就能得到“另编”的指示，有时索引中可一次提供两个编码。,另编又称也要编码，是一个重要的指示词，提示在该编码下常会出现那些伴随的其它手术或操作，这些同时伴随的手术不能相互包括和省略，也要进行编码并给出了编码的范围。类目表中核对编码时，要特别注意此注释，提示不要将此附加编码漏掉。,在类目表中使用这个指示词有两个目的：,（,1,）指示对某个同一时间内完成的操作的各个组成部分也要进行编码；,例如：,42.6,胸骨前食管吻合术,任何同时进行的下列手术也要编码,:,食管切除术,(42.4042.42),胃造口术,(43.1),（,2,）对使用特殊附属操作或设备也要进行编码。,例如：,39.21,腔静脉,肺动脉吻合术,心肺分流术,体外循环,心肺机,也要编码,(39.61),3,省略编码,（,Omit Code,）,在索引中有时会遇到省略编码的指示。其意义是指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，不必编码。例如：行阑尾切除术，因为剖腹的目的只是为了切除阑尾，所以剖腹术就不必编码。,4,NOS,和,NEC,NOS,和,NEC,在类目表（正文部分相当于,ICD-9,卷一）中均有出现。索引中也使用了,NEC,，但不使用,NOS,。例如：类目表中下肢截断术,NOS,，未说明切除范围（部位）、残端是否修正；骨的诊断性操作有,NEC,。而在,ICD-9,的第一卷中，仅有,NOS,的存在，,NEC,则只出现在第二卷索引中。,4,NOS,和,NEC,NOS,其他方面未特指,指手术术式、手术部位、手术方法、手术入路等方面的具体情况未特指、未修饰、未限定。,NEC,不可归类在他处,出现在索引和类目表中，在确定选用,NEC,编码之前，应在索引中查找是否存在更特异更精确的词条。,三、编码的查找方法,手术操作分类编码的查找方法与疾病分类编码的查找方法相同。第一步是确定主导词，第二步是查找索引，第三步是在类目表中核对编码。,1,确定主导词,在,ICD-9-CM-3,中，主导词通常指出所进行操作的类型，并不涉及相关的解剖部位。主导词主要有三种形式：,基本手术方式的类型，如：切除术、修 补术、缝合术等；,手术部位结合基本术式的形式；,英文专有名词（人名）或音译名命名的手术,。,查找编码时，确定主导词的方法如下：,（,1,）一般以手术方式或操作方法为主导词，他们通常位于操作术语的尾部。,例如：食管胃吻合术 胸脓肿抽吸术,结肠活组织检查 动脉结扎术,（,2,）切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术、,镜检查等等常常可以按全名称直接查找。,例如：胃切除术,胃切开术,膀胱镜检查,肾成形术,（,3,）以人名命名的手术可以直接查人名，也可以手术的方式查找，其中有些还可以直接以手术为主导词查找。,例如：,Davis,手术,（,插管输尿管切开术,输尿管切开术,手术,戴维斯氏（,Davis,）,（插管输尿管切开术,Gastrectomy“,胃切除术”,Gastrotomy” “,胃切开术”,Cholecystectomy“,胆囊术”,Cholecystotomy “,胆囊切开术”,以上都是作为整体词。掌握手术词的构成，如：词根,ectomy,是切除术，,otomy,是切开术，结合词干，也就是部位，就可以直接构成手术操作的主导词。,2,通过索引查找编码,索引中查找编码的方法，参见索引的排列。,3,在类目表中核对编码,这一过程要注意章、节、类目或亚目中的“注释”、“包括”与“不包括”等解释。它有可能提示手术操作编码需要改变。例如：产科的直肠修补术，如果在查找时没有注意到产科的修饰语，得到的编码是。核对这个编码可获得提示，其不包括的注释指出产科的直接修补术编码应分类到,。,四、手术操作名称与编码的关系,1,、手术名称的组成：,手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码，因此完整、准确的名称对于编码的准确性起着关键的作用。构成手术名称的主要成份如下：,（范围）部位,+,术式,+,入路,+,疾病性质,阑尾切除术 （范围）部位,+,术式,肺部分切除术 （范围）部位,+,术式,肛门瘘关闭术,（范围）部位,+,术式,+,疾病性质,垂体腺瘤切除术，经额,（范围）部位,+,术式,+,入路,+,疾病性质,针刺 术式,另外，手术操作伴随的特殊器械和方法、手术目的也将会对编码产生影响。从上述例子可见，部位和术式是手术操作名称的基本成份，也称为核心轴心。手术名称构成公式并非要求每一个手术名称都必须包括所有成份，针刺、灸都是一种操作方式，但可以独立存在，有编码。这两个手术操作名称实际上连操作部位都没有，仍可以编码。,2,解剖部位对编码的影响,作为手术操作术语的核心成份它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。,例如：切骨术的编码是,不同部位的切骨术有不同的细目编码，但不明确部位的切骨术也可以给予编码。对于穿刺术，如果不指出部位就不能编码。,针刺术,的编码为，用于麻醉的编码是，加用灸则编码于。针刺术的部位不影响编码。,例如：,肺癌切除术,在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除的情况，就按病损切除术处理。也就是说，本例肺癌切除术按肺的局部损害进行编码。,在手术分类中，相同器官左右部位的编码相同。另外，当指出的部位过于详细，索引中没有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行处理。如食指第一指节可按其他手指分类。,3,手术术式对编码的影响,手术术式也是手术名称的核心成份，它比部位更加重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。,例如：,牙齿矫正术,牙齿矫正实际上有不同的方式，一种是通过钢丝固定，一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙齿，是一种矫形手术。两种手术差别较大，而本例不明确是哪一种。索引中没有假定分类，如果主观的给予假定分类往往会造成错误编码。在这种情况下，必须查看病案才能正确编码。,例如：,眼睑修补术,修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。此例除了上述情况，还需要指出疾病性质，如睑下垂、睑损伤等，否则无法编码。,4.,手术入路对编码的影响,通常手术的入路并不需要指出，少数情况下需要给予说明。如对垂体的手术，有些情况索引虽然没有要求，但临床上有意义，也必须注意，必要时可扩展编码表示入路。,5,疾病性质对编码的影响,疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性质。例如，对胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤。但有些情况又必须指出疾病的性质，例如：,视网膜脱离冷凝术,，如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂也可以采用冷凝方法。对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。因此这时的手术名称必须指出疾病的性质。,6,手术伴随的其他情况对编码的影响,单独性和复合性的手术对编码影响较大，往往可以改变类目，不仅仅是亚目和细目的变动。,例如：虹膜切除术,-,伴有囊切除术,-,伴有过滤手术,7,手术目的对编码的影响：,手术目的必须书写明确才能准确编码。也就是，不仅书写手术名称，还要提示手术目的，才利于编码的准确性。,例如：,视网膜冷凝术,（无编码）,目的：为了破坏病损,为了再接（再附着）,为了撕裂的修补,总之，如果在一个术语中出现有上述六个方面的描述时，不要轻易地忽略，要在索引中查找直至证实所有成分对编码都不影响时，才可予以不究。另一方面，在查找编码之前，要认真阅读病案，审核手术诊断名称的完整性。如果发现诊断术语有不完全或遗漏之处，务请医师及时修正后再编码。,五、常见的主导词转换,1,切开术,可以用“切开”做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。,2,修补术,、建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等术式是相互关联的，当用其中某个术式做主导词查不到编码时，可以按照对手术方法的了解转换成这里的其他适当术式作为主导词查找，即可以互为交叉索引。例如：,眼睑内翻矫正术,，用“矫正术”做主导词查找不到编码，则转换为主导词“修补术”。,3,分流术,、,搭桥术,、,吻合术,等可以互为交叉索引。如索引中没有搭桥术这个主导词,只能转换成吻合术、分流术为主导词查找。例如：降主动脉肺动脉搭桥术，只能以分流术、吻合术为主导词查找。分流术又可与吻合术和旁路术互为交叉索引。,六、与编码有关的其他问题,1,索引中的指示词 “见”和“另见”,索引中无论是主导词还是修饰词后，如果遇到 “见”，表示需要按提供的主导词重新查找编码。例如：瓦达试验,-,见,Wada,试验；,在索引中遇到“另见”的指示词，该条目一定提供了相关的编码，如果这个编码的内容不符合要求，此时才需要按提供的主导词重新查找。例如：外生骨疣切除术（另见切除术，骨）。只有当没有指明骨的具体部位时，这个编码才能使用，否则还需要按切除术这个主导词查找相关骨的部位编码。,2,内镜检查,与治疗,早期内镜仅用于检查，随着医学的发展，现在也用于治疗。内镜有三种不同的处理方式：,单纯的内镜检查：以“内镜检查”为主导词进行查找，按内镜检查分类。,内镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内镜检查必要时可编一个单纯的内镜检查码作为附加编码。,内镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找，不能查内镜检查。例如：内镜下食管息肉切除术。 有的编码有变化，例如：内镜下胆道息肉切除术的编码取消，改为。,3,病损切除术,病损一词包括各种疾病，而病损切除一般是对各种疾病局部病变部位的切除，但要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。,例如：,胃溃疡切除术、胃肿瘤切除术,编码都是,均是按病损切除处理的编码,手术分类中，通常不必指出疾病的性质。其理由有两个，第一是疾病的性质在疾病分类中已给予编码；第二是手术主要是强调手术的部位范围和术式，因此有时没有必要指出疾病的性质，这样可以减少索引条目。例如：胃部分切除术，它可以对多种疾病进行治疗。如果一一指出疾病，则手术名称的条目将成几何性增长。,病损是各种疾病的代名词，如果只是对疾病发生的局部位置进行手术，手术范围是很小的，不累及正常组织，那么在索引中常常用“病损”来代替。例如：胃溃疡切除术，查找时以“切除术”为主导词，然后再查“病损”，最后查修饰词“胃”就可以得到编码。但是，要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。对于某些恶性肿瘤的切除术，要在明确手术切除的范围后，再进行编码。肿瘤的切除术不仅仅是病损的切除，而且可能是器官部分或全部的切除，有些恶性肿瘤的手术还包括对周围组织的切除。,4,关于肿瘤切除术的分类,（,1,）假定分类,如果切除的方式有多种，而且医师没有指出具体是哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中，如：阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类，即使手术范围的实际情况可能更大。,假定分类是分类学中重要的方法，它一般是根据临床多数发生的情况假定。但可能的情况下，尽量找出明确的结果，不要使用假定分类规则。,（,2,）肿瘤根治术,根治术在,ICD-9-CM-3,中很少，但实际临床上却比较常见。例如，卵巢癌根治术在索引中是没有的，而临床上却经常遇到。,原因是各医院的切除方式并不完全一致，,所谓“根治术”为无定式切除范围：根据病人情况不同，每位术者认识及技术差异，尽可能达根治目的，而手术切除器官、范围不一致。 因此，,ICD-9-CM-3,不认可“根治术”术语。（除个别如,;,胃癌根治术）。,必须使用,“,切除术,”,，并指明手术切除的范围，具体切除了哪些器官？部分或大部或全部？周围组织？淋巴结清扫范围？才能恰当地分类。,根治术编码的方法如下：,根治术要以“切除术”为主导词查找，部分名称可以直接查到编码。,索引中查不到编码者，要按该器官的全切术进行编码。,如果某器官未做器官移植时不适于全切术，则按该器官的大部（或部分）切除术分类。如：,肝癌根治术,，未做器官移植，根据手术具体情况按切除范围分类。,卵巢癌根治术,是一个不定型的根治性手术,卵巢恶性肿瘤应根据探查结果，判断肿瘤,分期并决定手术切除范围。,医师应根据卵巢恶性肿瘤的手术切除范围,盆腔清扫的情况正确书写手术名称,a,、,b,期：全子宫、双附件切除术。,c,期：全子宫、双附件、大网膜切除术。,期,期：全子宫、双附件、大网膜切除术，伴盆腔彻底清扫（肿瘤细胞减术）。,：指单纯全子宫切除，可伴有附件切除,65.61,：指全子宫切除，伴有附件和盆腔淋巴结切除 ；,40.5,：指全盆腔器官清扫,包括：子宫，双附件，阴道，膀胱，尿道，乙状结肠，直肠； 需另编码：附带阑尾切除术,47.19,结肠造口术 ,46.13,淋巴结清扫术 ；,40.5,尿路转流术 ,56.79,。,卵巢和输卵管切除术,(,附件切除术,),：单侧附件切除术 ，主要是肿瘤形态分化好的年轻患者，需要保留生育能力；双侧附件切除术 。,其他附带器官切除：如果卵巢恶性肿瘤患者，已伴有其它器官转移，并需要手术治疗，需另编码。如：肝左外叶切除术 ，肺右上叶切除术 ，乙状结肠切除术伴降结肠直肠吻手术,45.76 45.94,盆腔清扫：盆腔淋巴结清扫：；伴有膀胱、尿道的切除（女性半盆腔清扫）,56.79,；女性全盆腔脏器清扫：,68.8(,包括：卵巢、输卵管、子宫、阴道、膀胱、尿道、乙状结肠、直肠，注意：另编消化道和泌尿道造瘘或重建术,),卵巢恶性肿瘤的介入性化疗,腹腔穿刺灌注化疗药物：,54.97 99.25,选择性髂动脉穿刺化疗栓塞：,38.86 99.29 99.25,