询证医学疾病预后证据的分析和评价

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,询证医学疾病预后证据的分析和评价,询证医学疾病预后证据的分析和评价询证医学疾病预后证据的分析和评价 第一节,查找预后证据的意义,第一节,查找预后证据的意义,一、预后（Prognosis）的概念,所谓疾病的预后是指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示。,（它是对疾病未来过程的一种预先估计，如当某人感染HIV后，其后发展为AIDS的概率有多大，其后其生存与死亡的概率各有多大，整个过程所经历的时间长短等）,预后研究就是关于对疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。,它涉及到：(1)将发生什么结果(定性)；(2)发生不良结局的可能性有多大(定量)；(3)什么时候会发生(定时)；（）哪些因素与预后结局有关。,二、查找预后证据的目的,1、了解疾病对患者的危害性,如疾病的自愈性、致死性、致伤残性、致并发症、后遗症的概率等，从而帮助医疗决策。,2、探讨影响预后的因素（如年龄、病情、并发症等）， 为采取有效措施改善预后提供依据。,3、探讨改善预后的具体措施。,三、疾病的自然史和临床进程,（一）疾病的自然史（Natural history）,它是指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。,它可以粗略地分为以下四个阶段：,1、生物学发病期（biologic onset）,各种致病因素相互作用，引起机体有关器官、组织的生物学反应性病变，这时一般仅仅是一些微观上的变化，如分子细胞水平的改变或组织学上的细微改变，患者无任何症状，一般临床上的检查方法也难以发现。,2、临床前期（pre-clinical duration of disease）,这一时期机体相应系统、器官或组织的损害逐渐加重，但患者一般尚未出现病症或仅有些轻微的症状、体征、常被忽略。不过如采用一些灵敏度高的特异检查，则可能发现疾病引起的改变。,3、临床期（clinical duration of disease）,患者出现明显的临床症状与体征，自动到医院就诊，因此，医院的临床医师接触最多的是这一时期的患者。,4、转归（结局）（outcome）,不同的疾病在经过上述过程后会走向不同的结局，且同一种疾病在不同的患者身上其结局也会不同或痊愈或致残或死亡。,（二）临床病程（clinical course）,临床病程即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体征直到最后结局所经历的全过程。,临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理，而这些处理将会影响疾病的临床进程。,病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因为受到医疗干预（包括各种治疗措施）而发生改变，从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确以上概念。,五、影响预后的因素,（一）预后因素（Prognostic factor）,凡是影响疾病预后的因素均称为预后因素，若患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。,（二）预后因素与危险因素的区别,1、含义上不同,危险因素指能增加发病危险性的因素，预后因素指对已患某病者的疾病结局产生影响的因素。,2、发生率不同,危险因素预计的是低概率事件。一个临床医生很难对暴露后的危险性进行确切估计，这有赖于专题研究的结果；预后描述的是相对频繁的事件，有经验的临床医生常可以在一定程度上进行估计。,3、两者作用所产生的结果不同,危险和预后描述的是不同的现象，对危险而言，事件是疾病的发作。就预后而言，事件是疾病的不同结局，包括死亡、出现并发症、残疾和痛苦等。,（三）预后因素与危险因素的关系,1、某因素只是某疾病的危险因素，而与该疾病的预后关系不大；,2、某因素只是某疾病的预后因素，与该病的发生无关，不是该疾病的危险因素；,3、有些因素对发病和预后有相似作用，即某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预后因素。,危险因素,预后因素,健康 急性MI发作 结局(缓解、死亡、心绞痛),年龄（中老年） 年龄（50岁以上者预后差）,男性 女性较差,高血压 低血压性休克,吸烟 吸烟,糖尿病 充血性心衰,高血清胆固醇 室性心率不齐,心前区梗死,（急性心肌梗死的危险因素与预后因素比较）,六、描述预后常用的指标,指标,定义,5年生存率,从疾病某时点开始，到达5年时存活病例占该病总观察病例数的百分子率。,病死率,某时期内因某病死亡的病例数占同期该病总病例数的百分率。,有效率,患某病经过治疗后，证实有效病例占同期该病总病例数的百分率。,缓解率,患某病经过治疗后，达到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的百分率。,复发率,患某病已经缓解或痊愈后，重新复发患者占该病总病例数的百分率。,第二节,设计方案对预后证据质量的影响,一、队列研究,队列研究被认为是预后研究最佳的设计方案，其设计模式为：,暴露组 结果事件阳性,研究对象 结果事件阴性,（符合标准的 追踪随访,某病患者）,非暴露组 结果事件阳性,结果事件阴性,二、病例对照研究,特点：设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。,三、随机对照试验,特点：易涉及医德、伦理等，较少使用。,第三节,影响预后的因素,一、早期诊断、早期治疗,二、疾病本身的特点,三、患者的病情,四、患者的身体素质,五、医疗条件,六、社会与家庭因素,第四节,预后证据中影响,质量的偏倚因素,一、影响预后证据质量的偏倚,1、失访偏倚,指在研究过程中，某些选定的研究对象因种种原因脱离了观察，令研究者无法继续去随访，由此所造成的对研究结果的影响称为失访偏倚。,2、零时刻不当的偏倚,所有观察对象虽然不能同时得病，但是对每一个对象观察的起始时刻应当是该疾病发展的同一起始阶段，否则预后的结果就会产生偏倚，此即所谓的零时刻不当的偏倚 。,3、集合偏倚,由于各医院的性质和任务不同，各医院收治患者的病情、病程和临床类型可能不同，由此导致的偏倚即为集合偏倚。,4、存活队列偏倚,从各医院收集病例组成队列进行预后研究，由于收集的队列不是起始队列，而是从该病病程中某一时点进入队列，且都是存活病例，即可导致存活队列偏倚。,5、迁移偏倚,指一个队列中的病人离开原有队列，移到另一队列或退出试验。,6、测量偏倚,对研究所需指标或数据进行测定时所产生的的偏倚即为测量偏倚。,7、混杂偏倚,二、偏倚的控制,1、随机化,随机化分组是消除混杂偏倚最好的方法，但在预后研究中常不能使用，主要用于研究治疗措施对预后的影响时采用。,2、限制,所即增加排除或入选标准，将已知存在混杂因素的对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性 。,增加了可比性，但损失了代表性。,3、配比,由将某些影响预后的重要非研究因素作为配对因素，使两组可比性提高。,4、分层,主要用于资料分析阶段。是将资料按某些影响因素分成数层（亚组）进行分析，观察研究因素是否在每层内两组间均有差异，以明确该研究因素是否系独立的预后因素。,5、标准化,指一个队列当比较两个率时，如果两组对象内部构成存在差别，则可用率的标准化加以校正。,6、多因素分析方法,对临床预后研究中，常有多个预后因素相互作用，可通过多因素分析，从中筛选出与疾病结局有关的主要预后因素。,第五节,对预后证据,的评价原则,循证预后证据的分级,证据水平,研究特点,1a,同质性前瞻性队列研究的系统评价,1b,单个的前瞻性队列研究，随访率80%,1c,符合全或无效应的预后病例系列分析,2a,同质性回顾性队列研究的系统评价,2b,回顾性队列研究,2c,结局性研究,3a,同质性病例对照研究的系统评价,3b,单个病例对照研究,4,病例系列分析；低质量的预后队列研究,5,未对研究结果进行质量评价的专家意见；基于生理、实验研究的依据,一、预后证据的真实性,病例是否具有代表性？病例是否处于病程的相同阶段（共同起点）,是否有足够的随访时间，并且随访了全部的病例数？,是否采用了客观的预后指标，对结局的判断是否采用了盲法？,预后证据中是否按亚组分层分析，对预后因素有否校正分析？,二、预后证据的重要性,在整个追踪期内，患者的生存概率有多大？,某一时点的生存百分率（年生存率、年生存率）,中位生存时间（,median survival,）,生存曲线（,survival curves,）,预后估计的精确性如何？,95,可信区间。,三、预后证据的实用性,论著所报道的研究对象，是否与自己的临床病例相似？,预后证据的临床价值？,有肯定改善预后的且有价值的证据，可供临床决策采用。,预后循证举例,一、病例及临床问题,一位岁的妇女，高中退休教师，患有长期原发性高血压，一个月前出现了充血性心力衰竭的症状和体征，其他情况均无特殊。十二导联心电图显示，左室肥大，超声心动图结果为左室扩张和肥大，心脏舒张期功能和收缩期功能均受损，最大射血分数（EF）为35%。病人以期待的目光向主管医生询问到“我的心衰很严重吗？我今后要面对的是什么呢？”,二、疾病预后的循证步骤,.提出临床预后问题，并转化成可以检索易于回答的预后问题,. 针对预后问题检索出相关的预后研究文献,. 评价预后文献的研究质量,a）研究结果是否具有真实性,b）预后研究结果的重要性,c）研究结果的实用性,. 回答病人的预后问题,二、疾病预后的循证步骤,（一）提出临床预后问题，并按照PICO原则进行转化,将病人的问题转化成可以检索（即包含关键词）和可以回答的问题。临床问题的转化可以采用PICO原则：,P:（Patient/Popultation）-,患有充血性心力衰竭的69岁妇女,I:(Intervention/prognostic factor/exposure)预后因素,C,:(Comparison)没有,O:(Outcome)生存,临床问题：“充血性心力衰竭的患者，平均生存时间是多少？有哪些预后因素会影响？”,检索词：congestive heart disease,progression,prognostic factor,survival, longitudinal studies,二、疾病预后的循证步骤,（二）检索预后证据,进入MEDLINE系统，键入“heart failure,congestive”,共出现3865篇文献，由于队列研究对预后证据最有效和有用，再键入“cohort study”，此时产生6156篇文献，用“and”逻辑运算符联接以上两个检索式产生8篇文献，在屏幕上逐一浏览，其中“Survival After the Onset of Congestive Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects”一篇可能符合你的病人。,（三）评价预后证据,、真实性评价,Framingham心衰研究开始于1948年，共纳入5209例Framingham和Mass的居民，对纳入的居民事先进行了病史体格检查、生化和心电图测量。从1971年开始，又对进入最初队列的被研究者的后代，组成了一个子孙队列（5135人）进行追踪观察8至12年研究排除了17例已确诊患有心衰的病人。此外，在子孙队列中排除了881位父母高危的后代最初纳入研究的居民无心衰史，一直追踪到80年代共计652例心衰病例产生，从心衰发作起，这些病例正式进入预后研究队列，年龄分布从32岁到95岁，平均年龄为70岁病人来自于社区，观察人群数量大，故研究中的心衰诊断标准明确，每个病人必须满足心衰的两条主要标准或一条标准加上2条次要标准，且在40年的研究中，这一诊断标准一直沿用不变同时在考虑诊断时，注意排除了肺动脉高压、慢性肺部疾病、肝硬化、腹水及肾病综合征等。研究样本因此具有良好的代表性，所有心衰病人均是从首发病时即纳入研究，保证了所有研究病例处于病程的早期阶段。,该研究对652例病人平均追踪3.9年，共计551例病人死亡，病死率达84.5，除1例病人外，全部进行了随访因此，该研究的随访时间足够长，追踪率基本完整，近于100%,研究中采用的终点指标是“死亡”，为临床硬指标，不需要采用盲法,该研究除了观察心衰生存时间外，也对影响心衰预后的因素进行了研究并对年龄等混杂因素进行了调整研究发现性别对心衰预后有明显影响，女性比男性生存时间要长年龄对两性的预后都有影响，随着年龄增加，心衰死亡率随之增高心衰的病因对预后有重要影响，由瓣膜性心脏疾病及其他已知或未知原因所致的心衰比继发于冠心病的心衰预后更差亚组分析中发现，女性如果患有糖尿病和超声心动图显示左室肥厚者预后差其他临床特征，诸如高血压史、男性患有糖尿病、吸烟、心率、总胆固醇水平和胸部片显示心脏普遍扩大等，与充血性心衰预后没有显著的统计学差异。,上述心衰研究的证据是一项大型社区研究，纳入的研究病例具有很好的代表性，研究的设计严谨，有严格的诊断标准和排除标准，研究始点明确，病人均是第一次发生心衰，处于病程早期，随访时间足够长，几乎无失访，结局判断指标采用了硬指标，统计时，对年龄混杂因素进行了调整。因此，尽管是一项大系列的观察性研究，你可以用循证预后的评价标准作客观评价，如结果具有真实性，则进一步评价其他重要性。,、重要性评价,此项研究证据表明，充血性心衰发生后，中位生存时间在男性为1.66年，女性3.17年。1年、2年、5年、10年生存率，在男性分别为57%、46%、25%和11%，女性分别为64%、56%、38%和21%。同时也向我们提供了生存率曲线和影响生存的不良预后因素。但该文并未提及关于生存率的可信区间，无法判断该研究对心衰病人生存率估计的精确性如何，但是文中对每个预后因素提供了可信区间。因此，该证据对心衰患者的预后判断有着重要的价值。,、实用性评价,此项研究证据包括了所有发生心衰的轻、中、重型病人，样本量大，代表性好。完全适用于住院的心衰病人的预后判断参考。本例所列举的病人是第一次发生心衰，年龄67岁，与参与研究的心衰病人的人口学特征相符，病况相似，尽管存在人种及社会经济环境的差异，主管医生应该有信心使用这个研究证据。,、回答病人的预后问题,主管医生可以到病人床前，充满自信地告诉患者，进行心理安慰，并根据病情予以积极的治疗，以期获得更佳预后。同时，医生也增进和丰富了专业知识和提高了业务能力。,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,