诊断学循环系统疾病症状学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循环系统疾病症状学,中国医科大学第二临床学院心内科,李晓东,概 念,循环系统,是由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机构组成，其,功能,是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧及各种营养物质和激素等供给组织，并将组织代谢产物运走,从而保证人体正常新陈代谢。,常见症状,心悸,、,呼吸困难、水肿,、,发绀,、,晕厥,、胸痛、少尿、头痛、头昏、咳嗽、咯血、恶心、呕吐,心悸,palpitation,概 念,心悸是病人自己能感知到心跳的一种心前区不适或心慌的感觉,心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力,一 发生机制,A,心肌收缩力增强,B,心脏搏动频率的增快或减慢,C,节律的不规律,这种异常冲动经自主神经反射，作用于心血管中,枢，而引起心悸。个别人机体反应恰处于超敏状,态，伴自主神经功能失调。,二 问诊要点,年龄,原因和诱因,起病与病程,与运动休息关系,伴随症状,1,、,易患因素：年龄,儿童、老年人,心脏病多见,中青年、尤其女性,神经敏感,2,、,原因或诱因,心脏病史,感染、发烧,药物,惊吓、酗酒、精神刺激,3,、,起病与病程,(1),突然发生：心动过速,(2),逐步发生：心功能不全,(3),偶尔的：早搏,(4),经常的：心脏病,(5),一过性：急性感染,(6),持续性：慢性病,4,、,与运动关系,运动后加重,器质性心脏病,休息时重,神经失调,与运动休息无关,严重心脏病,5,、,伴随症状,伴呼吸困难,心功能不全,伴心前区痛,心绞痛、心肌梗死,心包炎、心肌炎,伴发烧,感染,伴多食、消瘦,甲亢,三 临床意义,1,、,心源性心悸,：见于各种心脏病所致心功能不全，,心脏增大，心率快、慢。,2,、,其他,：,应激性心悸：因某种应激负荷因素导致交感神经兴,奋性增强所致。如发热、缺氧、缺,血、脱水、妊娠、,药物,：乙醇、肾上,腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品,生理性,：运动、惊吓、精神刺激、过,量饮酒。,非应激性心悸：见于精神过敏者。,呼吸困难,dyspnea,定义,患者主观上感到空气不够用或呼吸费力，,而客观上表现为患者用力呼吸，并伴呼吸,频率、深度、节律改变，辅助肌参与呼吸,运动，重者鼻翼扇动，张口耸肩及发绀。,正常人静息下，呼吸频率,16-18,次,/,分。,一 发生机制,1,、,肺通气功能改变,呼吸系统疾病 弹性和非弹性阻力增大,气道狭窄、阻塞 气道阻力增加,(,阻塞性肺疾病,),呼吸肌活动障碍、胸廓和肺顺应性降低,弹性阻力增加,(,限制性肺疾病,),2,、,气体交换影响,吸入氧、排出,CO2,称,气体交换,每分钟肺泡通气量,(V,A,),=(,潮气量,-,无效腔,)*,呼吸频率,(,次,/min),每分钟肺血量,(Q),V,A,/,肺不张、肺水肿、纤维化、肺气肿。,3,、,呼吸的神经调节,脑干网状结构中存在着具有“自动”节律性的呼吸,中枢，调节全部呼吸肌活动，而呼吸中枢则受大,脑皮质与各种反射刺激的调节。,(1),肺内感受器反射：,呼吸道和肺泡壁上的传入神经,末梢受刺激时能对呼吸运动进行调节,(2),化学感受器反射：缺氧，二氧化碳,(3),其他感受器反射：颈动脉,、腔静脉、右房,(4),高级神经中枢调节,:,感染,高热,二 问诊要点,1,、,原因或诱因,心脏病人发生心衰时,糖尿病酸中毒时,Kussmaul,呼吸,长期卧床病人合并肺炎时,长期慢性咳嗽,咯痰病人出现肺气肿,盆腔或腹部手术病人合并肺栓塞等,2,、,发病情况,起病缓者,慢性病、肺结核、肺气肿。,起病急者,肺水肿、哮喘。,突然严重呼吸困难,呼吸道异物、肺梗,死、气胸、,ARDS,3,、,呼吸频率,呼吸过速,24,次,/min ,呼吸道疾病,心血管疾病,贫血，发热等,呼吸过缓,50g/L,）,或出现高铁血红蛋白，硫化血红蛋白等异,常血红蛋白衍生物时，使皮肤、粘膜呈现,青紫的现象。,（一）,发生机制,正常情况下，血液中,Hb 150g/L,还原,Hb,，,当毛细血管血液中的还原,Hb50g/L,时 导致发绀,。,1,、动脉血还原血红蛋白增加,中枢性发绀,机制：（,1,）静脉至动脉分流或心脏右至左分流,（,2,）肺部疾病,2,、,静脉还原血红蛋白增加,周围性发绀,(1),淤血性周围性发绀,(2),缺血性周围性发绀,3,、,血红蛋白总量增多,4,、,异常血红蛋白,高铁血红蛋白,30g/L,、,硫化血红蛋白,5g/L,（二）,问诊要点,1,、年龄：婴幼儿,先心病、先天性高铁血红蛋白血症,儿童期,先心病、左向右分流伴肺动脉高压,成 人,肺源性,2,、心肺疾病所致者：伴心衰、肺内感染,3,、,突然性发绀,：无心肺疾病史者注意药物、化学品接触史，进食含有高量亚硝酸盐的蔬菜，腌制的咸菜,急性中毒性高铁血红蛋白血症，,肠源性发绀症,。,（二）,问诊要点,4,、发绀分布,末梢部位，而温暖部位无,周围性,全身、皮肤温暖,中心性,5,、发绀程度与色泽,极度发绀,高铁血红蛋白血症、先心病,明显发绀,肺心病、艾森曼格综合征,病程长,轻度发绀,病程短,真红，伴紫红色、古铜色。,（二）,问诊要点,6,、伴随症状,伴呼吸困难：心肺疾病,伴意识障碍：药物、急性中毒、休克、,急性左心衰,伴杵状指：先心病、一些慢性肺病,反复的肢端发绀：结缔组织病、雷诺病、,血栓闭塞性脉管炎,7,、异常血红蛋白的测定：抽静脉血深棕色，加亚甲蓝或,VC,变为鲜红色,高铁血红蛋白。,（三）,临床意义,1,、,血液中还原血红蛋白增多,中枢性发绀：肺性发绀,心源性混血性发绀,周围性发绀：全身性疾病：心衰、休克,局部血循环障碍引起,RBC,增多,混合性发绀：慢性全心衰,（三）,临床意义,2,、,血液中存在异常血红蛋白衍生物,（,1,）先天性家族性高铁血红蛋白，特发性阵发性高铁血红蛋白血症,（,2,）药物或化学物质引起继发性高铁血红蛋白血症,（,3,）药物或化学物质引起硫化血红蛋白血症,晕厥,syncope,定义,晕厥或昏厥是指突然发生的，短暂的意识丧失，系一时性的大脑供血或供氧不足所致，恢复较快。与昏迷不同，后者意识丧失时间较长，恢复缓慢而困难。,（一）发生机制,脑组织对血液的需要量占心排血量的,1/6,，,耗氧量占,20%,，,脑细胞储藏物质的能力差，脑血流中断,8-10,秒，即晕厥，所以易受缺血的影响而导致功能障碍。各种类型晕厥发生机制是低氧性脑功能中断。,（一）发生机制,1,、,心排血量减少,2,、,周围血管阻力降低或丧失：血压降低导致脑供血不足,3,、,脑血管阻力增高,（二）问诊要点,1,、,年龄,老 年：高血压,、,AMI,、,SSS,、,脑血管病,中青年：血管抑制性晕厥、先心病、主动脉瓣狭窄、,肺动脉高压。,2,、,诱因,血管抑制性晕厥：激动、疼痛、见出血、疲劳、,睡眠不足,心脏病：体力劳动,低血糖：饥饿、空腹,（二）问诊要点,3,、,与体位关系,血管抑制性晕厥，颈静脉窦晕厥,立位或坐位,直立性低血压,卧位突然起立时,颈动脉窦晕厥,头部转动时,排尿晕厥,青壮年男性夜间睡眠醒后排尿,低血糖、高血压、心源性晕厥,与体位无关,（二）问诊要点,4,、呼吸运动关系,咳嗽晕厥,过度换气所致晕厥：呼吸性碱中毒所致,5,、,发生速度,快,直立性低血压,慢,过度换气、低血糖,（二）问诊要点,6,、,发作时表现,时间数秒至数分钟,颈动脉窦晕厥，血管抑制性晕厥,直立性低血压,几分钟,低血糖、癔病、过度换气,显著四肢抽搐,癫痫,强直阵挛性抽搐,心跳骤停,手、面部麻木，手足搐搦,过度换气,不规则抽动、全身痉挛，又无意识丧失及脑电图改变,癔病,（二）问诊要点,7,、,晕厥后表现,：发作后意识模糊、无力、头痛,血管性、过度换气、颅脑损伤后。,8,、,伴随症状,伴植物神经功能障碍：面色苍白、出冷汗、恶心、乏力,血管抑制性晕厥、低血糖,伴抽搐,中枢神经系统疾病，心源性,伴心悸、呼吸困难、胸痛,心源性,伴呼吸深快、手足发麻、抽搐,过度换气、癔病,伴头痛、呕吐、视听障碍,中枢神经系统疾病,伴发绀、水肿、杵状指,心肺疾病,（三）临床意义,1,、,血管舒缩障碍所致晕厥,各种刺激，通过迷走神经反射，作用于大脑皮质，影响丘脑下部和血管调,节中枢，引起短暂的内脏和肌肉小血管扩张，血压下降、回心血量减少。,血管抑制性晕厥：,多有明显诱因：剧痛、恐惧、精神过度紧张、见,血。常发生于坐位和立位，发作时血压下降，心率慢，面色苍白，,恢复快，无明显后遗症多见于体弱的年轻女性,直立性低血压,颈动脉窦晕厥,排尿性晕厥,：,20-30,岁男性夜间排尿后突然晕倒，意识丧失，持续,1-,2,分钟，自行苏醒，无后遗症。,咳嗽晕厥,：,40-60,岁男性，有慢性肺病，剧烈咳嗽后突然发生。,舌咽神经痛所致晕厥,（三）临床意义,2,、,心源性晕厥,任何原因导致心排血量急剧减少或暂停，使脑缺血缺氧而发生晕,厥者称为心源性晕厥。,（,1,）急性心脏排血受阻,严重的瓣膜狭窄,心房内占位病变脱落，阻塞瓣膜口,心室流出道梗阻,心脏压塞,主动脉夹层动脉瘤扩展,（,2）,心律失常,心动过速,：,HR190,次,/,分,心动过缓,：,HR40,次,/,分,（三）临床意义,3,、,脑源性晕厥,由于脑血管或主要供应脑部血液的血管发生循,环障碍，导致一时性脑供血不足。,（,1,）脑血管病变,（,2,）多发性大动脉炎,（,3,）偏头痛（基底动脉性）,（,4,）慢性铅中毒性脑病,（三）临床意义,4,、,代谢性与血液性因素所致晕厥,（,1,）缺氧环境,（,2,）低血糖症,（,3,）过度换气综合征,（,4,）严重贫血,5,、,精神因素所致晕厥：癔病,