慢性骨髓炎分类及治疗策略

传承创新 弘扬正骨医术 关爱生命 创造健康人生,慢性骨髓炎的分类及治疗策略,骨病中心 冯峰,骨髓炎,理论指导临床,骨髓炎作为临床骨科常见疑难疾病，近几年的研究成果取得不小成就。,随着医学研究的进步，新理论的诞生，也为我们骨髓炎的治疗产生了许多有效的新技术。并经大量临床病例积累及总结获得良好效果。,骨髓炎治疗,-,理论指导临床,牵引再生理论滋生了外固定架骨搬移技术解决骨髓炎大段骨缺损；,骨引导理论促进我们骨髓炎空腔内人工骨植入引导植骨再生；,骨诱导分子理论让我们找到了,BMP,用于植骨诱导成活；,实验观察到封闭负压状态肉芽组织血管再生能力增加，促进我们负压吸引技术的广泛应用于临床。,骨髓炎治疗,-,理论指导临床,以上成果给我们启发，提出两个问题,神经引导理论下治疗脑外伤、脊髓损伤过程中发现再生骨明显增加，这能产生什么样的技术？,恶性骨肿瘤手术几乎不感染，而感染后的肿瘤术后很少复发，肿瘤和感染两个因素之间介导了什么生理病理状态，能为我们攻克骨髓炎产生什么样的技术？,骨髓炎概念,骨髓炎是骨组织的一种感染性疾病，包括骨髓、骨皮质、骨膜及周围的软组织。,由化脓性细菌侵入骨组织引起的化脓性疾病。,由化脓性细菌、病毒、螺旋体等引起骨组织的感染性疾病。,血源性感染 好发股骨、胫骨、肱骨、尺骨、桡骨等,创伤性感染 好发胫骨、股骨、尺骨、肱骨、腓骨等,蔓延性感染 好发指骨、趾骨、胫骨（濂疮）等,医源性感染 多以胫骨手术、人工假体置换术后多见,骨髓炎的病因,骨髓炎的分类,血源性骨髓炎,急性血源（化脓）性骨髓炎、亚急性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎、慢性硬化性骨髓炎、布隆迪氏骨脓肿,医源性骨髓炎,手术感染,创伤性骨髓炎,多数为慢性骨髓炎,，,多因交通事故，开放性手术引起,按致病微生物分类,绿脓杆菌性骨髓炎,伤寒杆菌性骨髓炎,厌氧菌性骨髓炎,布氏杆菌性骨髓炎,霉毒性骨髓炎,.,菌种变化,我们统计,982000,年,1200,例慢性骨髓炎标本,G+,占,26%,，,G-,占,74%,。,由高到低 依次为,：,金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、表皮葡萄球菌、链球菌,。,结论,骨髓炎的类型以发生重大变化,慢性创伤性骨髓炎远远高于血源性骨髓炎,感染菌群,G+,下降、,G-,上升,常规抗生素对细菌耐药性较强,慢性骨髓炎的诊断及特点,诊断：,病史长，反复发作，亚急性症状，肢体增粗不规则，皮肤色素沉着，死骨死腔窦道，,10,年以上易癌变。,X,线特点：病变广泛，骨端、骨干，病变部位密度增高，大量骨膜反应，髓腔变窄或消失，在密度增高影响中有骨破坏区，死骨，空洞。,创伤性骨髓炎的特点,全身症状轻,炎症局限,死骨仅限于碎骨块,感染折端，骨外露,骨膜反应少，增生修复慢,存在潜在组织坏死,(,皮肤、肌肉、肌腱、骨膜、骨质,),骨折，骨皮缺损，炎症同时存在治疗复杂,骨髓炎演变示意图,慢性骨髓炎的分类,临床骨髓炎的分类多参考,Cierny,和,Mader,等分类诊断标准。,骨髓炎分类需要依据包括生理性指标和解剖性指标分类。,生理性指标分为,3,型,A,型：患者对感染和手术治疗有正常的反应,B,型：患者身体受到损害，伤口愈合能力下降,C,型：患者在治疗后情况可能比未治疗时更差,解剖性指标分为,4,级,May,等（,1989,）分类,型 胫骨和腓骨完整，承重稳定（未列图片）,型 腓骨完整，胫骨连续但需要骨移植才能有结构上的支撑,型 腓骨完整，胫骨缺损6cm,型 腓骨完整，胫骨缺损6cm,型 胫骨缺损6cm，腓骨骨折或失用,May,等（,1989,）分类,CiernyMader 骨髓炎诊断标准（1985）,-,临床常用分类标准,根据骨的解剖结构和患者的生理状态将骨髓炎分为,4,级。数字代表骨的解剖学分型，字母代表患者的生理状态。,Stage-1,为髓内型,Stage-2,为皮质型（表浅型）,Stage-3,为限局型,Stage- 4,为弥散型,A,型：患者生理功能正常，免疫及血液循环系统正常,B,型：全身或局部生理功能异常,C,型：全身情况差，预后不良,慢性骨髓炎治疗原则,病灶清除术在死骨分离明显，包壳骨连续（死骨栈桥）后进行,手术彻底清除病灶（死骨、炎性组织）消灭死腔（肌瓣、抗生素珠链填塞）,窦道不能一次关闭,有效闭合冲洗,有效抗生素应用,创伤性骨髓炎治疗原则,亚急性期以控制感染为主,抗生素治疗以,G-,菌为主（药敏）,手术尽量消灭死腔,掌握取内固定物时机,术后冲洗仍为有效方法,引流充分不急于关闭伤口,一期修复骨皮缺损必须以中药治疗为前提,刘X，男，33岁,主诉：摔伤左小腿骨折术后伤口不愈1年。,案例分享,-,表浅型病例,术前X线片,术前CT,治疗策略,病灶清除术,合并皮肤缺损者行皮瓣修复术,术后X线片,案例分享,-,髓内型病例,任xx，男，48岁,左小腿疼痛活动后加重1年。,术前X线片,术前CT检查,治疗策略,1、病灶清除置管冲洗术,2、开窗钻孔减压术,3、病灶清除及抗生素硫酸钙填充术,术后X线片,案例分享,-,局限型病例,张xx，女，46岁,右小腿骨折术后流脓反复发作1年。,术前X线片,术前CT,治疗策略,松质骨移植术,抗生素珠链填充术,肌辦或复合组织瓣填塞术,置管冲洗术,抗生素硫酸钙填充术,抗生素磷酸钙填充术,抗生素硫酸钙或磷酸钙混合髂骨一期植骨术,术后X线片,术后10个月,案例分享,-,弥漫型病例,常,XX,，男，,42,岁，,主诉：摔伤右小腿骨折术后反复流脓不愈,2,年。,术前X线片,术前CT,治疗策略,Ilizarov,技术（骨搬移技术）,胫骨皮瓣,-,洛阳皮瓣,腓骨皮瓣,术后X线片,术后2个月,慢性创伤性骨髓炎治疗技术评价,外固定架骨搬移技术,显微外科技术下骨、皮、肌皮瓣技术,骨髓炎一期植骨及人工骨引导骨再生技术,深层引流及骨皮创面修复的负压吸引技术,抗生素耐药问题,谢 谢,