慢性粒细胞白血病发病机制

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性粒细胞白血病发病机制,干细胞的定义和性质,如造血干细胞，干细胞特性是慢性粒细胞白血病干细胞的基本属性。CML干细胞来源于获得BCR-ABL突变的造血干细胞，能够自我更新和保持惰性的CP。在这个阶段，CML干细胞和分化的CML细胞功能、形态和表型几乎没有区别。,虽然自我更新的能力被认为是慢性粒细胞白血病干细胞的维持至关重要的，相关的机制和信号转导途径仍然不好定义。最近的研究表明，Wnt /-连环蛋白信号是维持正常和CML干细胞必不可少的。Hedgehog（Hh）信号已被证明为CML干细胞的扩增和维持是必要的；早幼粒细胞白血病蛋白（PML）在HSC维持中被证明起到关键作用。,CML,患者干细胞和祖细胞的表型与正常个体不同。例如，与正常祖细胞不同，血液循环大部分白血病的粒单核细胞集落形成单位（,CFU-GMS,）表达高水平的黏附受体,CD44,和低水平,L-,选择素。白血病,CD34 +,细胞过度表达多药耐药表型的,P,糖蛋白。,许多抗凋亡蛋白是在CML中高表达，促进细胞耐药。静止期CD34+细胞表达过多Bcl-2、Bcl-xl、Mcl-1和XIAP。,造血干细胞的细胞的特点是细胞表面表达,ABC转运蛋白，特别是ABCB1（P-糖蛋白）和BCG2(BCR-P)，能,泵出特异性药物。上面,2种转运蛋白均在CP CML患者的原始细胞被发现与正常细胞相比过表达。在CP CML患者原始细胞和正常细胞相比Oct-1的表达减少，,其是一种负责特定药物吸收的转运蛋白，包括伊马替尼。,ABCB1、ABCG2的表达增加和Oct-1表达下降的组合可能,造成,CML祖细胞对治疗的反应,差。,花生四烯酸,5-脂氧合酶基因（Alox15/15-LO）是近年来发现的一个由BCR-ABL诱导的调节器，对伊马替尼无反应，其对CML干细胞功能很重要。在缺乏,Alox15情况下，BCR-ABL不能诱导小鼠形成CML。此外，Alox15的缺失通过影响细胞分裂和细胞凋损伤LSC的功能，导致LSCs最终耗尽。在人类慢性粒细胞白血病细胞和CD34+细胞，Alox15的敲除或抑制15-LO均能显著减少生存。Alox15的缺乏改变PTEN，PI3K/Akt和转录因子ICSBP这些已知的癌症发病介质的表达。,最近的研究表明,，,FoxO因子是维持CML启动细胞的关键;,FOXO的活性被BCR-ABL1-AKT信号负调控，被TKI治疗和Pten正调控。但是，通过该FOXO3A介导自我更新和CML起始细胞的维持机制，目前仍不清楚。最近有研究确定了BCL6原癌基因作为在CML-起始细胞自我更新信号的FOXO下游的关键效应物。,BCL6抑制,CML细胞中Arf和p53，并且其是白血病起始和集落形成必需的。,Notch信号是造血干细胞的自我更新和生存的关键。,有研究对,BCR-ABL和Notch信号的关系,及,Notch的表达模式及其下游靶基因Hes1在慢性期CML患者以及和正常人的骨髓中（NBM）CD34+干细胞和祖细胞,进行了评估。发现在原始的,CD34 +Thy+亚型CML CD34 +细胞Notch1、Notch2和Hes1显著升高,，提示,Notch信号在慢性粒细胞白血病原始细胞的活性。数据表明，伊马替尼诱导的BCR-ABL的抑制导致了显著Notch活性上调。同样，Notch的抑制导致BCR-ABL过度活化。因此，确定了CML Notch和BCR-ABL之间的对立关系。,TKI治疗CML干细胞能有效地抑制BCR-ABL激酶活性，这表明额外的激酶依赖的机制有助于LSC存活。人骨髓间充质干细胞（MSCs）的共培养显著抑制TKI暴露下的CML干/祖细胞的细胞凋亡并且使其保存下来，维持其克隆形成能力和植入免疫缺陷小鼠的潜力。研究发现，N-钙粘蛋白受体在充间质干细胞介导的TKI治疗CML祖细胞保护中起着重要的作用。N-钙粘蛋白,介导的对间充质干细胞粘附和增加的细胞质,N-钙粘蛋白,-连环蛋白复合物的形成以及增强的,-连环蛋白的核转位和转录活性相关。增加的外源性Wnt信号介导的,-连环蛋白信号通路在MSC介导的TKI治疗CML祖细胞的保护中发挥了重要作用。,其他最近的研究表明，肿瘤抑制基因,PTEN在CML干细胞被bcr-abl表达下调，PTEN缺失加速小鼠CML白血病发展，证明了PTEN在白血病中调节干细胞的关键作用。CD34 +原始CML细胞的系统基因分析显示多个信号通路的激活，伴随DNA修复的减少，异常的,黏附和归巢，以及激活的蛋白酶体蛋白信号通路。,BCR-ABL,融合基因,CML,原始细胞黏附（接触和锚定）缺陷使其摆脱了在正常情况下通过细胞因子信使从微环境细胞中接收的控制信号的控制。这些信号维持细胞的存活、死亡、细胞增殖和细胞分化的平衡。可能不依赖酪氨酸激酶的细胞骨架蛋白的异常磷酸化，被认为是引起,CML,细胞的整合功能紊乱的关键因素。,正常的,9,号染色体中,ABL,基因位于,q34,和,qter,之间，,22,号染色体的,BCR,和,SIS,的基因位于,q11,和,qter,之间。图右为,t,（,9; 22,）。,9,号染色体的,ABL,被换位到,22,号染色体的,M-BCR,序列，,22,号染色体的末端部分被转换到,9,号染色体长臂上。,22q-,就是,Ph,染色体。,BCR,，断裂点集群区域,; C-SIS,，细胞病毒猿猴肉瘤病毒转化基因,; IGL,，免疫球蛋白轻链基因。,9,号染色体上,ABL,基因和,22,号染色体上的,BCR,基因突变是为慢性粒细胞白血病的发病关键,V-ABL,是正常细胞,ABL,基因的同源病毒癌基因。该基因（,v-abl,）可在体外培养中诱导细胞恶性转化，并在易感小鼠体内诱发白血病。,上图显示的是正常的,ABL,和,BCR,基因,BCR-ABL,融合基因。图中上半部分垂直箭头表明在,ABL,可能断点位置。注意上游紧随的,ABL 8604 met,基因位。,BCR,基因含有,25,个外显子，包括第一（,e1,）和第二（,e2,）外显子。三个断点簇区域的位置显示为，,m-BCR,，,M-BCR,，,-bcr,。该图的下部显示,BCR-ABL,信使,RNA,融合转录的结构。,-bcr,断点导致,BCR-ABL,转录带有,e19a2,连接点。在每一个发生断裂的基因处有相关的数字代表外显子位置。,CML,患者的细胞株的,ABL,的基因被重排并有扩增。细胞株和新鲜分离的慢性粒细胞白血病细胞均含有延长的,8-kb,的异常,RNA,转录单位，它由留在,22,号染色体的,BCR,基因的,5,部分与从,9,号染色体易位来的基因,ABL,的,3,部分融合产生的新的嵌合基因转录而来。这一融合,mRNA,翻译成一种独特的,210 kDa,酪氨酸磷酸蛋白激酶（,p210BCR-ABL,），与,v-abl,蛋白产物作用相似，它可以对细胞蛋白酪氨酸残基产生磷酸化。,ABL的位点含有至少两个等位基因，在正常细胞中，ABL原癌基因编码一分子量145000的酪氨酸激酶，其仅仅被痕量翻译，且在体外缺乏任何激酶活性。推测BCR-ABL基因表达的融合产物通过嵌合酪氨酸蛋白激酶的酶活性调节异常而导致恶性转化。BCR-ABL融合基因构建表明，BCR序列还可以激活微丝结合功能，酪氨酸激酶对肌动蛋白丝功能的修饰已经被认为是白血病发生过程中的一个步骤。,22,号染色体上的断点区,DNA,延伸段很短，约,5,至,6kb,，延伸的,DNA,的被称为断裂簇区（,M-BCR,），这是个较长的断裂点簇基因,BCR,。三个主要的断点簇区在,22,号染色体上各有特征：主要（,M-BCR,），次要（,m-BCR,），以及微（,-bcr,）。三种不同的断点分别产生,P210,，,P190,，,P230,融合蛋白。绝大多数,CML,患者,BCR-ABL,融合基因编码,p210 kDa,（,p210BCR-ABL,）的融合蛋白，其,mRNA,转录物有,e14a2,或,e13a2,融合连接方式。涉及易位时，,“,e,”,表示,BCR,的外显子的和,“,a,”,表示,ABL,外显子位点。,在大约,50,的,Ph,染色体阳性的急性淋巴细胞白血病病例中，其,BCR-ABL,转录为,e1a2,融合链接，它产生,190 kDa,的（,p190BCR-ABL,）,BCR-ABL,蛋白。几乎所有的,CML,病例确诊时编码,p210BCR-ABL,，但也表达,p190BCR-ABL,转录。这些双转录物的生物学和临床意义尚不明确。,在未发现,Ph,染色体的病例中，,BCR-ABL,可能仍然位于染色体,9,（隐匿的,Ph,染色体）。,BCR,基因可以与富含,Alu,重复序列区域中复杂易位的,11q13,区带里的不同基因位点再结合。,ETV6 / ABL,融合基因也已在,BCR-ABL,阴性,CML,中发现。,BCR-ABL,和信号转导,现在已经认为,p210BCR-ABL,酪氨酸磷酸化激酶活性是人类费城染色体阳性白血病发生的起因。与主要定位于细胞核中的,ABL,蛋白不同，,p210BCR-ABL,定位于细胞质中，因而更容易与各种分子发生相互作用，尤其是信号转导通路中的分子。作为癌蛋白，,P210BCR-ACL,可结合,20,多个细胞蛋白和（或）使其磷酸化。磷脂酰肌醇,3,激酶（,PI3K,）的一个亚单位结合,p210BCR-ABL;,而,BCR-ACL,依赖性细胞株和原代,CML,细胞的增殖需要这种相互作用。,BCR-ABL,作用于促丝裂素原活化蛋白激酶（,MAPK,）引发的信号通路和相互作用是多重和复杂的。,一种,RAF,编码的丝氨酸,-,苏氨酸激酶活性被,p210BCR-ABL,调节。,RAF,表达下调既抑制,CML,细胞的,BCR-ABL,依赖性生长，又抑制正常造血祖细胞的生长因子依赖性增殖。,BCR-ABL,转化细胞的效率受一种衔接蛋白的影响，这种蛋白可将酪氨酸激酶信号传导至,RAS,。这一过程涉及生长因子受体结合蛋白,2,（,GRB2,）。,p210BCR-ABL,也激活,RAS,多重替代途径。,BCR-ABL,可持续激活,PI3K,并生成肌醇脂，且通过下调诸如,PTEN,和,SHIP1,等多聚磷酸肌醇抑癌基因而使,PI3K,失调。,在,p190BCR-ABL,转基因小鼠的白血病组织中，,Hef2,也结合,CRKL,。,Hef2,基因编码的蛋白可加速,RAS,编码的蛋白和神经纤维瘤蛋白的,GTP,水解，并参与整合素的信号通路。在造血细胞中，神经纤维瘤蛋白通过,RAS,负向调控粒细胞,-,单核细胞集落刺激因子（,GM-CSF,）的信号转导。,P62DOK,，其酪氨酸处于持续磷酸化状态，并与,p120RAS GAP,蛋白相联结，在,c-kit,受体激活时发生快速酪氨酸磷酸化，也与,ABL,相关联。,p210BCR-ABL,介导的转化也需要核因子（,NF,）,-B,的激活。,p210BCR-ABL,的表达通过核转移引起,NF-B,依赖性转录的激活,。,表达,p210BCR-ABL,的细胞株也具有,JAKS,激酶、信号转导和转录激活因子（,STATs,）（通常是,STAT5,）的持续活化。由,BCR-ABL,急性转化的原代小鼠髓细胞中,STAT5,也被激活；,p210BCR-ABL,使,IL-3,的,亚基、,GM-CSF,受体和,JAK2,磷酸化，并与其免疫共沉淀。,ABL,和,BCR,都是,GTP,结合蛋白家族,Rho228,229,和生长因子结合蛋白,GRB2,的多功能调节蛋白，,GRB2,将酪氨酸激酶与,RAS,联系起来，并与,BCR-ABL,和核苷酸交换因子,Sos,形成复合物，导致,RAS,激活。,加速期、急变期的发病机制,虽然酪氨酸激酶抑制剂治疗显著延长了慢性期向加速期和原始细胞危象的发展，但这种转变的风险仍然存在，因为经,BCR-ABL,酪氨酸激酶抑制剂处理的,CML,干细胞未发生凋亡。,CML,加速期的开始被认为出现在一个携带有,BCR-ABL,融合基因的粒,-,单核祖细胞。由慢性期,CML,转变为加速期并进而转变为原始细胞危象，或直接由慢性期转变为原始细胞危象被认为至少经过以下,7,个分子过程：（,1,）成熟停滞，（,2,）基因组监视失败，（,3,）不能进行充足的,DNA,修复，（,4,）突变子表型出现，（,5,）端粒缩短，（,6,）肿瘤抑制因子功能缺失，（,7,）未知因素。,由慢性期转变为加速期过程的显著特点是,BCR-ABL,表达的增加。而在,mRNA BCR-ABL,转录上调的基础上，出现其他细胞遗传学异常，这种情况大约出现在,50%-65%,持续,Ph,染色体阳性的患者中。在原始细胞有淋巴细胞表型的,CML,急淋变中，约有,50%,的患者出现,P16 / ARF,基因突变，约有,20%,的患者发生,Rb,基因的突变。在原始细胞具有粒细胞表型的,CML,急粒变中，大约,25,的病例含有,p53,突变的细胞。通过敲除,p53,功能的转基因小鼠实验证实，,p53,功能的缺失具有促进人慢性期,CML,克隆转化的作用。作为,p53,基因家族的一员，,p51 / p63,在,CML,慢性期并没有突变，但在急变期，约有,8,的患者出现,P51/P63,的突变。,大约,65,的病人，除了有,Ph,染色体，还有其他细胞遗传学的异常。双,Ph,染色体，,8,号染色体三体和等臂染色体,17p,是最常见的继发性改变。异常的,mRNA,和蛋白质产物,p210BCR-ABL,见于转化为急性白血病病人的骨髓和血细胞中。,极少数的病例在转化后出现,BCR-ABL,融合基因的缺失，,mRNA,的缺失以及具有酪氨酸激酶活性的,P210,表达的缺失，这些发现提示异常的蛋白激酶并不总在维持急性期阶段状态中发挥独特的作用。相反，患者对于伊马替尼的高反应率，尽管只是临时的，提示突变的,BCR-ABL,产物通常在疾病的这一阶段发挥重要的作用。,很多在急性转化患者细胞内检测出的分子改变可能有助于,CML,克隆恶性行为能力的增加，包括,N-RAS,基因活化，,p53,基因重排，降钙素基因的高甲基化，以及,ABL1,基因的甲基化。一项研究报道了,17%,的原始细胞危象患者有,p53,基因突变。还有报道视网膜母细胞瘤,1,基因产物在,CML,细胞的表达缺失和有巨核细胞表型的急变相关。,P16,抑癌基因纯合子缺失与,CML,的淋系转化有关。,11p13,染色体的,WT,基因编码一个含锌指模块的转录因子，它只在转化为急变期的,CML,病人中出现。,CML,急变期中还出现,EVI-1,基因的过度表达。,BCL-2,，,c-Myc,和其它的基因也与,CML,的演变有关。,慢性期向急变期进展，增加的额外的遗传和表观遗传的变化，还没有完全清楚。在进展期慢性粒细胞白血病，粒细胞巨噬细胞祖细胞（,GMP,）通过,-,连环蛋白激活获得异常的自我更新能力。,在大多数急淋变患者中存在继发性基因损害，其中有一些是由,AID突变酶的异常活性,介导的。在急变进展中，,CDKN2A（ARF），MYC，RB1，AML1，TP53，和RAS基因的突变是经常获得的，及在大多数CML急变的情况下，在BCR-ABL1激酶域内的突变编码对TKI耐药。,在一项研究中，小鼠白血病模型表明，,LSC表达主要组织相容性复合体（MHC）和共刺激分子，LSC会被白血病特异性CD8+效应CTL体外杀灭。相反，治疗性输注效应CTL到CML小鼠体内不仅未能清除LSCs，而且增加了LSC数。LSC增殖和分化诱导的CTL分泌IFN-,。干扰素,-,增加白血病患者体外培养,CD34+干/祖细胞的增殖和集落形成。,在肿瘤细胞程序性死亡配体1（PD-L1）的表达诱导T细胞功能障碍导致疾病进展。,最近使用信号转导与转录激活因子,3,（,STAT3,）的条件基因敲除小鼠的研究表明，,STAT3是引发疾病的关键。在治疗的情况下，STAT3不是疾病维护必须的，提示STAT3只是启动干细胞肿瘤阶段需要。在骨髓微环境中，STAT3在细胞因子环境中被BCR ABL依赖的途径激活。JAKSTAT3的活化能促进骨髓中在BCR ABL活性完全抑制情况下细胞的存活。,Thank You,