意识障碍大脑解剖及病损定位诊断图文

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,大脑解剖及病损的定位诊断,1,2,端脑又称大脑，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成,3,两个面：背外侧面、内侧面,4,三个大脑沟：,外侧沟,中央沟,顶枕沟,5,五个大脑叶,额叶,颞叶,枕叶,顶叶,岛叶（脑岛）,6,脑回和脑沟（侧面观）,7,岛叶（脑岛）,8,大脑皮质的机能定位及病变的临床表现,9,1.,第,躯体运动区,位置：中央前回和中央旁小叶前部（,4,、,6,区）,（一）额叶,( frontal lobe),10,上下颠倒，头部仍为正；,左右交叉支配，但一些与联合运动有关的肌则受两侧运动区的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、躯干肌等；,投影区的大小与各部形体大小无关，而取决功能的重要性和复杂程度。,特点：,11,2.,运动性语言中枢（说话,中枢,）（,Broca,氏区）,位置：额下回后,1/3,处（额下回后部）（,44,区）,损伤：与发育有关的肌肉虽未瘫痪，但却丧失了说话能力，称之为运动性失语症,。,12,3.,书写中枢,位置：优势半球的额中回后部,损伤：书写不能,13,4.,皮质侧视中枢：额中回后部,-,双眼同向侧视运动,5.,运动前区：锥体外系的皮质中枢,14,病变时主要引起随意运动、言语及精神活动方面的障碍。,（一）额叶,( frontal lobe),1,、额叶前部病变：以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力，思维和综合能力下降，故表现为痴呆和人格改变，可有 欣快或易激怒。还可有对侧肢体的共济失调。,2,、额中回后部病变：两眼同向偏斜，失写。,3,、额上回病变：可产生对侧上肢强握与摸索反射。,15,4,、中央前回病变：,刺激性病灶（产生对侧上肢、下肢、面部的抽搐,Jackson,癫痫）。,破坏性病灶 上部受损产生下肢瘫痪，下部受损产生面、舌或,上肢的瘫痪。,5,、旁中央小叶受损：因影响双侧下肢运动区，产生痉挛性截,瘫，尿潴留和感觉障碍。,6,、一侧额叶底部占位性病变,Foster Kennedy,综合征（又称,颅前凹或嗅沟综合征）,7,、优势侧半球额下回后部受损,运动性失语。,16,（二）顶叶,(parietal lobe),位置：中央后回和中央旁小叶后部（,3,、,1,、,2,区）,1.,第,躯体感觉区,17,特点：,上、下颠倒，头仍正；,左、右交叉支配；,投影区的大小取决于该部感觉的敏感程度。,18,（二）顶叶,(parietal lobe),1,、中央后回病变：为皮质感觉中枢，故受损以感觉症状为主,刺激性病灶：对侧身体的局限的感觉性癫痫发作，常为针,刺、电击或疼痛，从一处向临近部位扩展或,扩展至中央前回运动中枢，为这类感觉短暂,地反复发作。,破坏性病灶：引起精细感觉障碍，如实体觉，两点辨别觉,和皮肤定位觉的丧失。,2,、左侧角回损害：失读；古茨曼（,Gerstmann,）综合征。,19,3,、左侧缘上回病变：失用。,4,、右侧顶叶邻近角回损害：体象障碍：自体认识不能。,5,、右侧顶叶邻近缘上回损害：体象障碍：病觉缺失。,6,、任一侧的顶叶病变出现触觉忽略。,7,、顶叶占位性病变损害视辐射上部：对侧同向下象限盲。,20,1.,听（感觉）性语言中枢（听讲,/,听话中枢）,位置：颞上回后部（,22,区）,损伤：能听到别人讲话的声音，但不能理解讲话的意思，答非所问，称之为感觉性失语症。,（三）颞叶,21,2.,听觉区,位置：颞横回（,41,、,42,区）,接受内侧膝状体来的纤维。,特点：每侧听觉区都接受来自两耳的冲动。一侧听觉中枢受损，不致引起全聋。,22,3.,嗅觉中枢,位置：沟回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的传入。,4.,颞叶前部：记忆、联想、比较,5.,颞叶内侧面：属于边缘系统，与记忆、精神、行为和内脏功能有关,23,（三）颞叶,1,、颞叶钩回病变（嗅觉味觉中枢）：钩回发作，是一种颞叶癫,痫，病人有幻嗅或幻味，常具有不愉快的性质。作舔舌、咀,嚼动作。茫然的睡梦状态（梦样状态）。,2,、颞叶白质中视辐射受损：引起两眼对侧视野的同向上象限盲。,3,、颞上回后部：感觉性失语。,4,、颞中、下回后部：命名性失语。,5,、双侧颞叶损害引起严重的记忆缺损，见于脑炎后遗症、脑变,性病。,24,位置：距状沟上、下的枕叶皮质（,17,区）,特点：距状沟上方接受上部视网膜冲动，距状沟下方接受下部视网膜来的冲动，距状沟后,1/3,上、下方接受黄斑区来的冲动。,一侧视区接受双眼同侧半视网膜来的冲动，损伤一侧视区可引起双眼对侧半视野同向偏盲。,1.,视觉区,（四）枕叶,25,（四）枕叶,(occipital lobe),1,、矩状裂周围的皮质受损（视觉中枢）：,破坏性病变：两眼对侧视野同向偏盲或象限盲（一侧损害,有黄斑回避），对光反射不消失。,刺激性病变：不成形幻视发作：闪光、暗影、色斑、白点。,2,、视中枢周围区病变：,刺激性病灶：成形的幻视发作。,破坏性病变：视觉失认，可有对侧视野中物体的视觉忽略。,26,3,、,两侧枕叶病变,皮层性盲：,视觉完全丧失；,强光刺激不瞬目；,对光反射存在；,眼底正常；,常见于窒息和脑缺氧后。,27,（五）边缘系统,(limbic system),边缘系统包括：,边缘叶,(,扣带回、海马回、钩回、海马）,附近的皮质（如岛叶、颞极和眶回后部等）,有关的皮质下结构（如杏仁体、下丘脑和背侧丘脑前核群等）。,功 能：,1,、个体保存和种族保存,2,、调节内脏活动和情绪活动,3,、参与脑的记忆活动,28,边缘叶与邻近皮质（额叶眶部、岛叶、颞极、海马、齿状回等）以及与它联系密切的皮质下结构（隔区、杏仁核、下丘脑、上丘脑、丘脑前核、部分丘脑背侧核及中脑内侧被盖区）构成边缘系统。,边缘系统,29,经内囊前肢投射纤维：额桥束、丘脑前辐射；,经内囊膝投射的纤维：,皮质核束,；,内囊,30,经内囊后肢投射的纤维：,下行纤维：皮质脊髓束、顶枕颞桥束,上行纤维：丘脑中央辐射（丘脑皮质束）、听辐射、视辐射,31,内囊损伤症状：,“三偏”,偏身感觉丧失丘脑中央辐射受损；,对侧偏瘫皮质脊髓束；,两眼视野对侧半同向偏盲视辐射受损。,两歪：,口角歪斜,伸舌时舌尖歪斜,32,基底节,是位于大脑半球基底部大的灰质团块，位置靠近脑底，包括纹状体、屏状核、杏仁体。,“,优势半球”,33,纹状体：,由尾状核和豆状核组成。,尾状核：弯曲羊角型，全长伴随着侧脑室，尾端达侧脑室下角的前部。,34,位于内囊外侧的白质里，核的前下方与尾状核头相连，其余部分借内囊与尾状核和背侧丘脑隔开。豆状核在切面上呈三角形，核内被两个白质的板层分隔成三部。,壳：外侧部，最大。,苍白球：内侧的二部。,35,新纹状体：尾状核和豆状核的壳，是较新的结构；,旧纹状体：,豆状核的,苍白球，是较古老的结构。,36,运动过多和肌张力降低：,Huntington,舞蹈症（,HD,）、手足徐动症,新纹状体病变,运动过少和肌张力增高：,Parkinson,病（,PD,）,黑质或苍白球（旧纹状体）病变。,纹状体病变,:,37,脑干外形,38,脑干内部结构,灰质,脑神经核,非脑神经核,白质,上行传导束,内侧丘系和交叉,脊丘系,三叉丘系和交叉,下行传导束,锥体束,网状结构,39,脑神经核,脑神经核的分布规律,第,第,对脑神经核,躯体运动核,动眼神经核 滑车神经核 展神经核 舌下神经核 三叉神经运动核 面神经核 疑核 副神经核,躯体感觉核,三叉神经感觉核 前庭神经核 蜗神经核,内脏运动核,动眼神经副核 上泌涎核 下泌涎核 迷走神经背核,内脏感觉核,孤束核,40,脑神经核团的分布规律,由中线向外侧依次为：,躯体运动核,内脏运动核,内脏感觉核,躯体感觉核,41,脑神经核在脑干背面的投影,42,名称,位置,功能,薄、楔束核,延髓,本体觉、精细触觉传导路的中继核,红核,中脑,调节脊髓前角运动细胞的活动,黑质,产生多巴胺（中枢神经递质），调节运动,43,脑干综合征,（1）,延髓外侧综合征,lateral medullary syndrome,又称,Wallenberg,综合征、小脑后下动脉综合征或橄榄后综合征,。,同侧面部痛温觉障碍。三叉神经脊髓束和 三叉神经 脊束核受累所致。,同侧软腭、咽、喉肌麻痹。疑核受累。,眩晕、眼震。前庭神经核受累。,共济失调。脊髓小脑束（后束为主）受累,Honer,征。中枢内交感纤维受累。,44,延髓内侧综合征,medial medullary syndrome,又称延髓前部综合征或橄榄前综合征。,对侧偏瘫。锥体束受累。,对侧偏身深感觉障碍。内侧丘系受累。,同侧舌的内、外在肌麻痹。伸舌偏向患侧，舌肌萎缩及肌纤维震颤、舌下神经脑内根丝受累。,脑干综合征,（2）,45,脑桥外侧部综合征,lateral pontine syndrome,又称,Millard-Gubler,综合征。,对侧偏瘫。锥体束受累。,同侧眼外直肌麻痹。展神经脑内根丝或,展神经核,受累。,或同侧周围性面神经麻痹。面神经脑内根丝受累。如果仅有周围面瘫则为面神经核受累。,脑干综合征,（,3,）,46,脑干综合征,（,4,）,脑桥内侧部综合征,medial pontine syndrome,又称,Foville,综合征。,对侧偏瘫。锥体束受累。,同侧眼外直肌麻痹。展神经脑内根丝受累。,两眼向病灶侧的水平联合运动麻痹，表现为病灶侧眼球不能外展，同时对侧眼球不能内收。内侧纵束受累。,47,脑干综合征,（5）,中脑大脑脚底综合征,又称,Weber,综合征。,对侧偏瘫。锥体束受累。,同侧动眼神经麻痹。动眼神经脑内根丝受累。,48,中脑背侧部综合征又称,Claude,综合征。,同侧动眼神经麻痹。动眼神经脑内根丝受累。,对侧肢体共济失调。红核受累。,可出现半侧舞蹈症、手足徐动症或震颤。黑质及其联系结构基底核受累。,脑干综合征,（6）,49,意识障碍,50,一、定义：人对周围环境及自身状态的,识别和觉察能力出现障碍。多由于,高级神经中枢功能活动(意识、感觉,和运动)受损所引起，严重者昏迷。,51,二、意识障碍类型：,意识程度的改变：嗜睡、昏睡、昏迷,意识内容的改变：意识模糊、谵妄,52,临床表现,1、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入,持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正,确回答和做出各种反应，但当剌激去,除后又很快入睡。,53,2、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，,不易唤醒。强剌激(压眶、摇曳)可唤,醒，但很快又入睡。醒时答话含糊。,54,3、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持,续的中断或完全丧失。,(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主,运动，对声、光剌激无反应，对疼痛,剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩,等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反,射、眼球运动、吞咽反射可存在。,55,(2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均,无反应，对于剧烈剌激或可出现防御,反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射,迟钝，眼球无运动。,(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌,激全无反应，深、浅反射均消失。,56,4、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻 度下降。能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。,5、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。,57,特殊类型的意识障碍,去大脑皮质状态,为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。,58,无动性缄默症,是临床上一种颇为常见、但较特殊的意识障碍。它的病理机制是：由于上部脑干网状结构或间脑的部分损害,使得上行性网状激活系统(ascending reticular activiting system, ARAS)传导功能不全，大脑皮质得不到来自ARAS足够的兴奋性冲动，因此导致病人意识水平降低,意识内容丧失、只保留不自主的眼球活动和脑干神经元的一些反射性活动。也称,醒状昏迷,。,59,易误诊为意识障碍的综合征,闭锁综合征,由于双侧皮质核束和皮质脊髓束受损，引起患者几乎全部运动功能丧失（四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪）的症状，患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系，多见于脑血管病等引起的脑桥基底部病变。,60,意志缺乏症,多见于双侧额叶病变患者。临床表现为患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整 ，而且患者对自身和环境的记忆仍存在， 但对刺激无反应， 无欲望，呈严重淡漠状态 。,61,木僵指一种高度的精神运动性抑制状态。木僵一般无意识障碍，各种反射保存。木僵解除后，病人可回忆起木僵期间发生的事情。,常见木僵类型：,(1)紧张性木僵，解除的最好方法是电痉挛治疗。如病人不宜电痉挛治疗，可采用静脉滴注舒必利200400mg日。,(2)抑郁性木僵，解除的最好方法也是电痉挛治疗。当病人能口服给药时，应给予抗抑郁药。,(3)心因性木僵，可自行缓解，一般不需要特殊治疗，也可给予苯二氮卓类或小剂量有镇静作用的抗精神病药。,(4)器质性木僵：对各种不同的器质性原因进行治疗，如抗感染、手术切除肿瘤或血肿等。,62,三、病因,1、重症急性感染：败血症、肺炎、中,毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫,病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎)等。,63,2 、颅脑非感染性疾病,(1)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、,蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。,(2)脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。,(3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、,外伤性颅内血肿、颅骨骨折。,(4)癫痫,64,3、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑,病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。,4、心血管疾病：重度休克、心律失常引,起Adams-Stokes综合症等。,5、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中,毒、低钠血症等。,65,6、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、,氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。,7、物理性及缺氧性损害：如高温中署、,日射病、高山病、触电、淹溺等。,66,四、发生机制,脑缺血、脑缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。,67,五、伴随症状,1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于,重症感染性疾病；先有意识障碍后有,发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、,巴比妥类药物中毒。,2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机,磷等中毒，银环蛇咬伤。,68,3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒，癫痫、低血糖状态。,4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒等。,5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。,6、,伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。,69,7、伴低血压：各种原因的休克。,8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫癜见于严重感染和出血性疾病。,9、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血。,10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性病变。,70,六、问诊要点,1、起病时间，发病前后情况，诱因、病,程、程度；,2、有无上述伴随症状；,3、既往病史；,4、有无服毒或毒物接触史。,71,病例讨论,女79岁，因言语不清伴右侧肢体活动不灵7d入院。入院时：血压150100mmHg，心率75次min，呈房颤心率。神清，不完全性运动性失语，右侧中枢性面瘫及舌下神经瘫。右侧肢体肌力2级，右侧肢体肌张力减低，痛温觉减弱。双侧病理征阳性。头CT(发病后2天)左颞叶、左半卵圆中心区见形态不一、片状低密度阴影。入院后患者逐渐出现意识障碍，第6天出现昏迷、四肢瘫痪。MRI检查示双侧脑桥大片状低密度影，以左侧为重。入院后18d出现意识清醒，能够按家人的指令做睁闭眼动作，延髓麻痹，四肢肌力0级。此状态持续3d。患者先后出现应激性溃疡、肺内感染和肾功能衰竭等并发症，最终死亡。,72,