心肺功能评定

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第四章 心肺功能的评定,康复医学教研室,蒋晓琴,第一节心功能评定,大纲,第二节 肺功能评定,一、基本知识,二、肺容积,三、通气功能,四、运动气体代谢测定,一、基本知识,二、心电运动试验,1,、目的,2,、分类,3,、禁忌证,4,、方案,5,、操作要求和注意事项,6,、试验的终点,7,、实验结果及其意义,教学目的和要求,掌握心电运动试验的目的、运动强度分类、适应症和禁忌症、运动试验的结果及其意义；,掌握摄氧量、最大摄氧量、代谢当量及无氧阈的概念及意义；,熟悉常用心功能评定的方法，心功能分级，运动试验方案及操作具体要求；,熟悉呼吸困难分级，最大摄氧量直接测定和推测方法；,了解肺容积、氧脉搏、氧通气当量、呼吸储备、呼吸商、通气功能的概念。,第一节 心功能评定,体循环和肺循环,运动与心脏活动,安静时,心率,运动时,心率,动用心泵,心功能贮备,75,次,/,分,心输出量,45L,160180,次,/,分,心输出量,30L,运动,心率,心输出量,血流重,新分配,骨骼肌,氧供增加,心血管,中枢调节,局部酸性,代谢产物,常用的心功能评定方法,包括：,对体力活动的主观感觉分级（如,心脏功能分级,、自觉用力程度分级）,;,超声心动图,;,心脏负荷试验,（如,心电运动试验,、超声心动图运动试验、核素运动试验、,6,分钟步行试验,）等。,心脏负荷试验中最常用的是心电运动试验,。,一、心功能分级,一、心脏功能分级及治疗分级,二、心电运动试验,心电运动试验,（,ECG exercise testing,）,通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的,储备功能,（实际负荷能力）和机体对运动的,实际耐受能力,。,（一）心电运动试验的目的,冠心病的早期诊断 ；,判定冠状动脉病变的严重程度及预后 ；,了解心脏功能的储备和适应能力；,发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性心律失常；,判断患者进行运动或活动的危险性；,协助确定康复治疗的适应症；,指导制定运动处方，评定运动锻炼和康复治疗的效果；,帮助患者了解自身的运动能力并消除对运动的恐惧心理；,按设备分类,活动平板试验,踏车试验,台阶试验,便携式运动负荷仪,按终止试验的强度分类,极量运动试验,亚级量运动试验,症状限制运动试验,低水平运动试验,（二）心电运动试验的种类,(1),活动平板试验,活动平板（,Treadmill,）试验又称,跑台试验,，其是让受检者按预先设计的运动方案，在能,自动调节坡度和速度,的活动平板上，随着活动平板坡度和速度（运动强度）的提高进行走,-,跑的运动，以逐渐增加心率和心脏负荷，最后达到,预期,的运动目标。,活动强度以,METs,值表示。,(1),活动平板试验,平板运动试验临床上常用于：,确定冠心病的诊断；,胸痛的鉴别诊断；,早期检出无临床症状的冠心病；,确定与运动相关的心律失常；,确定运动引起症状的原因；,早期检出不稳定心绞痛。,(2),踏车试验,踏车试验,（,Bicycle Ergometer,）,是让受试者如同骑自行车一样骑在自行车功率计上进行踏车运动，采用机械或电动的方式逐渐增加踏车的阻力，以逐步加大受试者的运动负荷，直至达到预期的运动目标。,运动强度以功率表示，单位为瓦特（,W),或,kgm/min,。,kgm/min,以上两种运动方式自然、符合生理需求的全身性运动，适用于,年纪较轻、身体较好的患者或运动员,。,(3),极量运动试验,极量运动试验（,maximal exercise testing,）：运动强度逐级增加直至受试者感到筋疲力尽，或心率、摄氧量随着运动不再增加为止，即达到,生理极限。,极量运动试验可按性别和年龄推算，预计,最大心率（,220,年龄）,做为终止试验的标准。,适用于,运动员及健康的青年人,，以测定,个体最大,作功能力、最大心率和最大摄氧量。,(4),亚（次）极量运动试验,亚（次）极量运动试验：运动至心率达到亚极量心率，即按年龄预计,最大心率（,220,年龄）的,85,或达到参照值（,195,年龄）时结束试验。,用于测定,非心脏病患者,的心功能和体力活动能力。,(5),症状限制运动试验,症状限制运动试验：运动进行至出现必须停止运动的指征（症状、体征、心率、血压或心电图改变等）为止。,停止运动的指征,：,出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、发绀、出冷汗等症状和体征；,停止运动的指征,运动负荷增加时收缩压不升高反而下降，低于安静时收缩压以上（,10mmHg,）；,运动负荷增加时收缩压上升，超过（,220,250mmHg,）,；运动负荷增加时舒张压上升，超过（,110,120mmHg,）；,或舒张压上升，超过安静时（,l5,20mmHg,）,；,运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降超过,10,次,/,分；,停止运动的指征,心电图显示,ST,段下降或上升,1mm,；出现严重心律失常，如异位心动过速、频发、多源或成对出现的早搏、,R-ON-T,、房颤、房扑、室扑、室颤、,度以上房室传导阻滞或窦房阻滞、完全性束支传导阻滞等；,患者要求停止运动。,症状限制性运动试验是,临床上最常用的方法,，用于冠心病诊断，评定正常人和病情稳定的心脏病患者的心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据。,(6),低水平运动试验,低水平运动试验（,low level exercise testing,）：运动至,特定的、低水平,的,靶心率、血压和运动强度,为止。,即运动中最高心率达到,130,140,次,/,分，或与安静时比增加,20,次,/,分；,最高血压达,160mmHg,，或与安静时比增加,20,40mmHg,；,运动强度达,3,4METs,作为终止试验的标准。,(6),低水平运动试验,此法目的在于检测从事轻度活动及日常生活活动的耐受能力。,低水平运动试验是,临床上常用的方法,，适用于急性心肌梗塞后或心脏术后早期康复病例，以及其它病情较重者，作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的参考。,（三）运动试验的禁忌证,1.,绝对禁忌证,（,1,）急性心肌梗死（,2,天内）；,（,2,）药物未控制的不稳定型心绞痛；,（,3,）引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常；,（,4,）严重动脉新狭窄；,（,5,）未控制的症状明显的心力衰竭；,（,6,）急性肺动脉栓塞和肺梗死；,（,7,）急性心肌炎或心包炎；,（,8,）急性主动脉夹层。,（三）运动试验的禁忌证,2.,相对禁忌证,（,1,）左右冠状动脉主干狭窄和同等病变；,（,2,）中度瓣膜狭窄性心脏病；,（,3,）明显的心动过速或过缓；,（,4,）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病变；,（,5,）电解质紊乱；,（,6,）高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞；,（,7,）严重动脉压升高；,（,8,）精神障碍或肢体活动障碍,不能配合进行运动。,（四）运动试验方案,根据受试者的个体情况及试验目的不同，选择不同的方案。运动试验的,起始负荷必须低于受试者的最大承受能力,，方案难易适度，,每级运动负荷最好持续,2,3,分钟，运动试验总时间在,8,12,分钟为宜。,国内最常用的是,Bruce,方案（平板运动试验）和,WHO,推荐方案（踏车试验）。,（,1,）,Bruce,方案,此方案应用,最早也最广泛,。通过同时,增加速度和坡度,来增加负荷，所以每级之间耗氧量和运动负荷量也较大，,易于达到预定心率。,缺点：主要是运动负荷增加不规则，起始负荷较 大（,4,5METs,），运动增量较大，老年人和体力差者往往不能耐受第一级负荷或负荷增量，难以完成试验；每级之间运动负荷增量较大，不易精确确定缺血阈值；此外，在走,-,跑速度临界时，受试者往往难以控制自己的节奏，心电图记录质量也难以得到保证。,Bruce,平板运动试验方案,（,2,）,WHO,推荐方案,每级,3,分钟，蹬车的速度一般选择,50,60,周,/,分。,（五）运动试验操作的具体要求,运动试验前应禁食和禁烟,3,小时，,12,小时内需避免剧烈体力活动等。尽可能的在试验前停用可能影响试验结果的药物，但应注意,受体阻滞剂骤停后的反弹现象。,（五）运动试验操作的具体要求,1.,试验开始前,测基础心率和血压，并检查,12,导联心电图和,3,通道监测导联心电图。,应配备除颤器和必要的抢救药品，以免出现严重问题时能给予及时的处理。,（五）运动试验操作的具体要求,2.,试验过程中,在试验中应密切观察和详细记录心率、血压、心电图及受试者的各种症状和体征。,3.,试验终止后,达到预定的运动终点或出现终止试验的指征时，应逐渐降低跑台或功率自行车速度，被试者继续行走或蹬车。,（五）运动试验操作的具体要求,异常情况常常会发生在运动终止后的恢复过程中，因此，终止运动后，要于坐位或卧位描记,即刻（,30,秒以内）、,2,分钟、,4,分钟、,6,分钟的心电图并同时测量血压,。以后每,5,分钟测定,1,次，直至各项指标接近试验前的水平或患者的症状或其它严重异常表现消失为止。,（六）运动试验的终点,极量运动试验的终点为达到生理极限或预计最大心率；,亚极量运动试验的终点为达到亚极量心率；,症状限制运动试验的终点为出现必须停止运动的指征；,低水平运动试验的终点为达到特定的靶心率、血压和运动强度。,（七）运动试验的结果及其意义,1.,心电图,ST,段改变,ST,段下移提示心肌缺血,ST,段抬高一般提示心脏肌肉的损伤,2.,运动中发作典型心绞痛 运动试验阳性的标准之一。,（七）运动试验的结果及其意义,3.,运动试验中血压未能相应升高,如运动负荷逐渐加大的过程中收缩压不升高（收缩压峰值,120mmHg,或收缩压上升,20mmHg,），或较运动前或前一级运动时持续降低,10mmHg,，或低于静息水平,提示冠状动脉多支病变,。,（七）运动试验的结果及其意义,4.,运动诱发心律失常,运动试验可出现频发、多源、连发性期前收缩或阵发性室速伴缺血型,ST,段改变者则提示有,多支冠脉病变,，发生猝死的危险性大,但若不伴缺血型,ST,段改变者则不能作为判断预后不良的独立指标。,（七）运动试验的结果及其意义,5.,心脏,变时功能,不全,判定标准：最大心率,75%,变时性指数。 正常,0.8-1.3,（不全、过度）,变时性不良不仅是冠心病独立的相关因素，也是其重要的预后判定指标。运动试验中变时性不全可能是,诊断冠脉病变的一个独立而敏感的阳性指标。,当人体运动或者受到各种生理或病理因素作用时，心率可以随着机体代谢需要的增加而适当增加的功能称为,变时性功能,当心率不能随着机体代谢需要的增加而增加并达到一定程度或者不能满足机体代谢需求时称为,心脏变时功能不全,（七）运动试验的结果及其意义,6.,心率收缩压乘积,是,反映心肌耗氧量和运动强度的重要指标,。心绞痛发病原因就是因为心肌耗氧量超过了冠状动脉的供血、供氧量，故可以用心肌耗氧量的大小来评价心脏功能。,（七）运动试验的结果及其意义,7.,自觉用力程度分级（,RPE,）,利用运动中的自我感觉来判断运动强度，在,6,20,级中每一单数级各有不同的运动感觉特征。,RPE,与心率和耗氧量具有高度相关性。各级乘以,10,常与达到该点的心率大体上一致（应用影响心率药物的除外）。,一般运动锻炼的,RPE,分级在,12,15,之间，说明运动强度是合理的，中老年人也应达到,11,13,。,（七）运动试验的结果及其意义,自觉用力程度分级,(RPE),检查注意事项,1,向患者介绍运动试验的方法和目的，取得合作。,2,室内温度最好为,22,0,C,左右，湿度小于,60,。,3,一般于饭后,2,小时左右进行试验。,4,试验前,2,小时禁止吸烟、饮酒。,5,试验前停用影响试验结果的药物,6,感冒或其他病毒、细菌性感染后,1,周内不宜参加试验。,2024/9/30,41,检查注意事项,7,试验前,1,天内不参加重体力活动。,8,试验前适当休息,(30,分钟左右,),。,9,在运动试验结束时，应逐步降低运动负荷。,10,绝对禁止受试者运动后采取两足下垂坐位或站立不动。,11,试验室内应备有氧气、急救药品和设备。,12,运动中出现异常反应时应及时进行处理,2024/9/30,42,二、,6 min,限时步行训练（,6WMT,）,在平坦的地面划出一段长达30米的直线距离，每隔,3,米有一标志，两端各置一椅作为标志。,患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。,如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。,二、,6 min,限时步行训练（,6WMT,）,426-550m,轻度心功能不全,150-425m,中度心功能不全,（,220-,年龄）,六分钟步行禁忌,绝对禁忌,:,（1）不稳定心绞痛；（2）急性心肌梗死。,相对禁忌,:,（1）静息状态心率大于120次/分；,（2）高血压大于180/100mmHg；,（3）平时需要持续吸氧者。,第二节 肺功能评定,外呼吸,肺与外界环境,肺泡与肺毛细血管,内呼吸,体循环和组织细胞之间,运动时，因机体代谢增强，对氧的需求增加，同时，产生大量代谢废物，故人体要加强呼吸功能，增加氧的摄取，并将二氧化碳排出体外。,运动与呼吸功能,2024/9/30,49,第二节 肺功能评定,呼吸的生理功能是进行气体交换，从外环境中摄取氧，并排出二氧化碳。,正常肺功能的保持取决于完整并且扩张良好的胸廓、健全的呼吸肌、肺组织及呼吸中枢。,细胞代谢所需的氧和所产生的二氧化碳靠心脏的驱动、经血管由血液携带在体循环毛细血管和肺循环毛细血管之间运输。肺功能检查对临床康复具有重要的价值。,评定的目的,评估肺部疾病的严重程度，从而预计患者耐受康复训练的能力，保证患者康复训练的安全可靠；,评价康复治疗的效果；,评定体力活动能力；,判断患者参加活动或运动的危险性；,确定患者的实际活动能力，指导日常生活。,一、呼吸困难分级,二、肺容积,肺容积是指安静状态下，测定一次呼吸所出现的容积变化，其组成包括八项。,潮气量,补吸气量,补呼气量,残气量,深吸气量,功能残气量,肺活量,肺总量,基础肺容积,基础肺活量,除残气量和肺总量需先测定功能残气量后求得外，其余指标可用,肺量计,直接测定。,二、肺容积,1.,潮气量,（,TC,）,指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量,。正常成人约,500ml,。,2.,补吸气量,(IRV),又称吸气储备量，在平静吸气后再作最大吸气动作所能增加的吸气量称为补吸气量。正常成人为2100ML,3.,补呼气量,（,ERV,）又叫呼气储备量，为平静呼气末再用力呼气所呼出的气量。正常男性约,9l0ml,，女性约,560ml,。,二、肺容积,4.,残气量,（,RV),最大,深呼气后肺内剩余的气量,。,RV,在男性约,1380631ml,，女性约（,1301486ml,）。,5.,功能残气量,（,FRC） 平静呼气后肺内残留的气量。FRCRV ERV,限制性疾患残气量与功能残气量减少，,如弥漫性肺间质纤维化；,阻塞性疾病则增高,，如肺气肿,。,二、肺容积,6.,深吸气量,（,IC,） 为平静呼气末尽力吸气所吸入的最大气量，即潮气量加补吸气量。正常男性约,2600ml,，女性约,1900ml,。,7.,肺活量,（,VC,） 肺活量为潮气量、补吸气量和补呼气量之和。正常男性约,3470ml,，女性约,2440ml.,三、通气功能,通气功能是指在单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速，又称,动态肺容积,。,凡能影响呼吸频率和呼吸幅度的生理、病理因素，均可影响通气量。,进入肺的气量，部分存留在气道内不参与气体交换，称,无效腔气,即,死腔气,（,VD,）；,部分进入肺泡参与气体交换，称为,肺泡通气量,（,VA,）。,三、通气功能,每分钟通气量,VE,最大通气量,MVV,用力肺活量,FVC,肺泡通气量,VA,三、通气功能,1.,每分钟通气量,（,VE,） 是指每分钟出入肺的气量，等于,潮气容积,呼吸频率,/,分,。,正常男性每分钟静息通气量约（,6663200,）,ml,，女性约（,4217160,）,ml,。,三、通气功能,2.,最大通气量,（,MVV,） 是以最快呼吸频率和最大呼吸幅度呼吸,1,分钟的通气量。实际测定时，测定时间一般取,15,秒，将测得通气量乘,4,即为,MVV,。,正常男性约（）,L,，女性约（）,L,，实测值占预计值的百分比低于,70,为异常。,三、通气功能,最大通气量是临床上常用的通气功能障碍判定指标，受呼吸肌肌力和体力强弱，以及胸廓、气道及肺组织的病变的影响。,判定通气功能储备能力多以,通气储量百分比,表示，,正常值应大于,95,，低于,86,提示通气功能储备不佳,。,其可用于胸部手术前肺功能评价及职业病劳动能力鉴定等。,三、通气功能,3.,用力肺活量,（,FVC,） 又称,时间肺活量,，是深吸气后以最大用力、最快速度所能呼出的气量。,正常人,FVC,约等于,VC,，有通气阻塞时,FVC,VC,。,在阻塞性通气障碍者，其每秒呼出气量及其占,FVC,百分率减少；在限制性通气障碍者，其百分率增加。,三、通气功能,4.,肺泡通气量,（,VA,） 是指单位时间每分钟进入,呼吸性细支气管及肺泡,的气量，只有这部分气量才能参与气体交换。,正常人潮气量为,500ml,，其中在呼吸性细支气管以上气道中的气量不参与气体交换，称,解剖无效腔,即,死腔气,，约,150ml,。,进入肺泡中气体，若无相应肺泡毛细血管血流与其进行气体交换，也会产生死腔效应，称为,肺泡死腔,，其与解剖死腔合称,生理无效腔,。,三、通气功能,呼吸越浅，无效腔占潮气量的比率越大，故浅快呼吸的通气效率较深慢呼吸差。,临床上主要根据肺活量或最大通气量实测值占预计值的百分比和,FEV1,判断肺功能情况和通气功能障碍类型。,四、运动气体代谢测定,运动气体代谢测定是通过呼吸气分析，推算体内气体代谢情况的一种检测方法，因为无创、可反复、动态观察，在康复医学功能评定中应用价值较大。,四、运动气体代谢测定,摄氧量,VO,2,最大摄氧量,VO,2max,代谢当量 MET,无氧阈 AT,氧脉搏,氧通气当量,呼吸储备,呼吸商,1.,摄氧量,1.,摄氧量,（,oxygen uptake,，,VO,2,）又称,耗氧量、吸氧量,，是指机体所摄取或消耗的氧量，是,反映机体能量消耗和运动强度的指标，也反映机体摄取、利用氧的能力,。,(20,30)ml/(kgmin),者可从事重体力劳动，,15ml/(kgmin),者可从事中等体力劳动，,(5,7)ml/(kgmin),者仅能从事轻体力劳动。,2.,最大摄氧量,2.,最大摄氧量,（,maximal oxygen uptake,，,VO,2,max,）又称,最大耗氧量、最大吸氧量,或,最大有氧能力,是指运动强度达到最大时机体所摄取并供组织细胞消耗的最大氧量，是,综合反映心肺功能状况和最大有氧运动能力的最好生理指标,。,正常人最大摄氧量取决于心输出量和动静脉氧分压差，即,VO,2,心输出量,（动脉氧分压静脉氧分压），受心肺功能、血管功能、血液携氧能力和肌肉细胞有氧代谢能力的影响,.,2.,最大摄氧量,最大摄氧量可通过,极量运动试验,（以平板运动试验最为准确）直接测定，运动达到极量时,呼吸气分析仪,所测定的摄氧量即为最大摄氧量。,判定达到最大摄氧量的标准为：,分级运动中两级负荷的摄氧量差值小于,5,或小于每分钟每公斤体重,2ml,；,呼吸商大于（成人）或（儿童）；,继续运动时摄氧量开始降低；,受试者精疲力竭或出现其它停止运动试验的指征。,2.,最大摄氧量,正常人的最大摄氧量,2.,最大摄氧量,不同运动强度指标的对应关系,3.,代谢当量,3.,代谢当量,（,metablic equivalent,，,MET,）是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。,健康成年人坐位安静状态下耗氧量为（,kgmin,），将此定为,1MET,根据其它活动时的耗氧量,/,（,kgmin,）可推算出其相应的,METs,值。,METs,值可用于表示运动强度、制订个体化运动处方、指导日常生活和职业活动、判定最大运动能力和心功能水平等。,4.,无氧阈,4.,无氧阈,（,anaerobic threshold,，,AT,）是指人体在逐级递增负荷运动中,有氧代谢已不能满足运动肌肉的能量需求，开始大量动用无氧代谢供能的临界点。此时，血乳酸含量、肺通气量、二氧化碳排出量急剧增加。,无氧阈是测定有氧代谢能力的重要指标,无氧阈值越高,机体的有氧供能能力越强,。,无氧阈相当于一般人心率在,140,150,次,/,分或最大摄氧量的,50,60,时的运动强度。,4.,无氧阈,无氧阈测定通常采用有创的,乳酸无氧阈,（乳酸阈）和无创的,通气无氧阈,（通气阈）测定法。,乳酸无氧阈：通过测定运动过程中血乳酸的变化，血乳酸值从平稳转为明显增加值的拐点，即机体供能由有氧转为无氧的临界点。,通气无氧阈：逐级递增运动负荷时，通气量,/,二氧化碳的排气量（,VE/Vco,2,）出现非线性增加的拐点，或运动负荷达到一定功率后，,VE/VO,2,出现陡峭升高点，同时,VE/Vco,2,未降低。,5.,呼吸商,5.,呼吸商（,RQ,）为每分钟二氧化碳排出量（,VCO,2,）与每分钟耗氧量（,VO,2,）之比，其反映体内能量产生的来源（有氧供能或无氧供能）和酸碱平衡状况，有氧供能为主转为无氧供能为主时及代谢性酸中毒时,RQ,明显增高。,总结,心电运动试验的目的、运动强度分类、适应症和禁忌症、运动试验的结果及其意义；,摄氧量、最大摄氧量、代谢当量及无氧阈的概念及意义,