输血病历质量改进课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,输血病历质量改进,PDCA,2018-12,.,一、背景,概述,临床用血审核制度,是医疗核心制度之一。在我院，输血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一，但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差错或不良反应发生,.,一、背景,.,一、背景,.,一、背景,医院下发的,2017,年度输血管理工作督导表,.,输血前评估,输血后评价,1.,问题描述,P,D,A,C,据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案,完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、,ALT,、,HBsAg,、,Anti-HCV,、,Anti-HIV1/2,、梅毒抗体等）；,输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书；,动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；,宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；,按照,临床用血申请管理制度,，逐项填写输血治疗申请单；,上级医师,/,主任审核，大量输血履行报批手续；,护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；,输血观察，出现不良反应，立即处理,完成相关复查，评估输血疗效；,完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、有无不良反应，输血疗效等）；,输血科完成交叉配血和发血,护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；,执行取血、核对和输血过程,.,1.,现状说明、确认问题,通过输血流程的梳理，我们发现,2017,年,6,月前,临床输血主要问题,如下,：,一是输血前评估,不规范,，医师对病人输血适应症的掌握,不严,；,二是输血知情同意的签署,不规范,，,应该,在病人及家属理解的情况下,签署,；,三是输血的申请、审批及核对,欠佳,；,四是输血前的检测,不规范,；,五是输血过程的操作,存在不到位,；,六是输血后的观察及效果评价,不完整,；,七是输血治疗的记录以及随访,存在缺陷；,1.,问题描述,P,D,A,C,.,2.,期望所达到的目标：,1.,问题描述,P,D,A,C,.,1.,问题描述,P,D,A,C,3.,与预期目标间的差距：,.,P,D,A,C,2.,问题分析,根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图,.,表层原因,过渡原因,深层原因,1,医生忙,4,职能科室监管不到位,6,思想不重视，责任感不强,7,制度落实不到位,3,奖惩力度不够,2,流程不合理,5,知识更新慢，培训力度不够,P,D,A,C,2.,问题分析,怎样影响及影响程度分析,.,P,D,A,C,3.,确认要因,结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。,由上图可知输血病历合格率未达,100,主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致,.,通过柏拉图发现，主要问题为以下三点：,1,、输血治疗后的病程记录不合格,2,、输血知情同意书的签署,3,、输血后疗效评估记录不合格,4,、输血前评估记录不合格,而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上,P,D,A,C,3.,确认要因,.,1.,修订预期目标：,全院输血病历书写的合格率达到,95%,以上,P,D,A,C,4.,拟定对策,.,2.,提高输血病历书写合格率的策略,5W1H,P,D,A,C,4.,拟定对策,.,P,D,A,C,4.,拟定对策,.,P,D,A,C,4.,拟定对策,.,P,D,A,C,5.,改善过程,制定相关规章制度,.,P,D,A,C,5.,改善过程,制定相关规章制度,.,修订,临床输血治疗知情同意书,、,临床输血申请单,、,临床输血评估、评价单,及,输血护理记录单,等,方便临床填写,加强临床科室病历检查，输血科每月对上月出科病历进行,督导抽查,，检查存在问题定于下月初反馈给职能部门，并督促其整改，下月仍未整改的予以相应的惩罚,P,D,A,C,5.,改善过程,.,新增,临床输血病程记录,模板,通过,OA,网上报临床输血不良反应,临床科室减负,P,D,A,C,5.,改善过程,.,输血科合理用血评价,督导检查表,合理用血,考核标准表,3.,制定涵盖输血申请单、输血同意书、输血病程记录、输血适应症及输血疗效评价的督导检查表,，,每月将临床检查结果反馈各临床科室及职能部门，对存在问题的科室要求其限期整改，并于下月进行重点追踪检查,P,D,A,C,5.,改善过程,.,P,D,A,C,5.,改善过程,.,P,D,A,C,5.,改善过程,.,P,D,A,C,5.,改善过程,.,输血管理制度的培训,P,D,A,C,5.,改善过程,输血适应症管理规定,临床输血技术规范,临床输血全过程的管理制度,临床用血申请分级管理制度,临床科室及医师临床用血评价,及公示制度,输血治疗病程记录书写规范,输血申请审核登记和用血报批,登记制度,输血前检测的管理制度,.,P,D,A,C,6.,改善结果,.,P,D,A,C,6.,改善结果,.,P,D,A,C,6.,改善结果,.,2017,年上,/,下半年输血病历书写合格率对比图,P,D,A,C,6.,改善结果,.,1,临床医师的输血病历规范性书写意识得到了加强，但更多是出于强制执行而为之，对输血病程记录的重要性及意义并不完全理解。今后还需加强输血病历规范性书写重要性的宣传教育,P,D,A,C,7.,分析总结,.,2,经过半年的整改，输血病历书写仍存在以下问题：输血同意书填写不完整、,输血后,24,小时内未做相应的疗效评估、输血前申请单中适应症填写不规范等，其他问题合格率达到了,100%,输血病历总不合格率仍有,4.58%,，,达到了既定目标,P,D,A,C,7.,分析总结,.,3,经验及教训：,规范并制定相应制度,制作简单完整的模板,充分利用好计算机信息系统,充分利用医院,OA,网,与临床医护人员做好沟通工作,给医生下达整改后要及时追踪调查，并督促指导，否则效果甚微,P,D,A,C,7.,分析总结,.,1.,在,2018,年上半年继续每月通报输血病历书写不规范情况，分析查找不合格原因,2.,争取在,2018,年下半年再接再厉使输血病历书写合格率更上一台阶,P,D,A,C,8.,持续改进,.,改进措施,1,每月对输血病历书写不合格案例的医生下个月的病历进行追踪调查，不断的持续改进管理措施,2.,加强输血病历书写规范化意义的宣传教育，使临床医护人员提高自我保护的法律意识,3.,未按规定规范书写输血病历者，直接报告科室主任，由科主任责成限期改正。拒不改正者，对所在科室和当事医师进行必要的处罚。进行全院输血病历书写规范知识培训及教育，进一步完善管理流程,P,D,A,C,8.,持续改进,.,遗留问题、新增问题：输血前评估、输血治疗的病程记录、输血后,24,小时内未做相应的疗效评估、输血病历规范书写的合格率均未达到,100%,通过对,2017,年下半年与上半年输血病人存在的问题，分析原因，认真整改，达到了改进的目的取得了较好的效果，但仍然存在某些方面问题与不足，争取在,2018,年工作中，逐渐进一步改进（下一个,PDCA,循环），力争取得更好地效果,P,D,A,C,8.,持续改进,.,