炎症相关指标概述

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,炎症相关指标,炎症指标包括,白细胞总数（,WBC,）及中性粒细胞（,N,）,碱性磷酸酶染色（,NAP,）,血沉（,ESR,）,C,反应蛋白（,CRP,）,降钙素原（,PCT,）,白细胞总数（,WBC,）正常值,成 人：,9.5)109/L (3500,9500/mm3),新生儿：,20.0)109/L (15000,20000/mm3),6,个月,-2,岁：,20.0)109/L(15000,20000/mm3),白细胞正常百分数和绝对值,细胞类别 绝对值（,109/L,） 百分数（,%,）,中性粒细胞,杆状核 ,0.05 1,5,分叶核,2,7 50,70,嗜酸性粒细胞 ,5,嗜碱性粒细胞,0,0.1 0,1,淋巴细胞 ,4 20,40,单核细胞 ,0.8 3,8,白细胞和（或）中性粒细胞增多,中性粒细胞增多常伴随白细胞总数增多,生理性增高：月经前、妊娠、分娩、哺乳期妇女、剧烈运动、兴奋激动、饮酒、餐后等。,病理性增多：,急性感染：特别是化脓性球菌感染为最常见原因。应,注意,，在某些极重度感染时，白细胞总数不但不高，反而减低。,严重的组织损伤及大量血细胞破坏：急性心梗及严重的血管内溶血后,12-36h,，白细胞总数及中性粒细胞可增多。,急性大出血,急性中毒,白血病、骨髓增值性疾病及恶性肿瘤,白细胞和（或）中性粒细胞减少,白细胞总数,4109/L,称白细胞减少；,中性粒细胞绝对值低于,1.5109/L,称粒细胞减少症，低于,0.5109/L,，称粒细胞缺乏症。,中性粒细胞减少原因：,1.,感染：革兰阴性杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌感染时，,WBC,及,N,均减少。某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹感染时，白细胞亦常减低。,2.,血液系统疾病：如再障,3.,脾亢,4.,物理、化学因素损伤,中性粒细胞碱性磷酸酶染色（,NAP,）,参考值：,20-80,分,中性粒细胞碱性磷酸酶（,NAP,）是中性粒细胞的标志酶，主要存在于成熟中性粒细胞内，是其胞质特殊颗粒释放的一种在碱性条件（）能催化各种醇和酚的单磷酸酯水解的非特异性水解酶。,NAP,活力可反映成熟粒细胞的成熟程度和功能，随着细胞的成熟，酶的活性也逐渐增强。当中性粒细胞活化后,NAP,阳性率及积分在病理情况下升高，,NAP,活性的变化常有助于某些疾病的诊断和鉴别诊断。,临床意义,1,、生理变化：,年龄变化：新生儿,NAP,活性增高，以后下降。儿童期各年龄大致相似，成年期较儿童期活性减低，老年期更低。,应激状态的变化：紧张、恐惧、激烈运动等,NAP,活性可增高。,月经周期中的变化：经前期增高，行经后降低，经后期恢复。,妊娠期的变化：妊娠,2,3,个月的,NAP,积分值轻度增高，以后逐月增高，分娩时达高峰，产后则恢复正常。,病理性变化,感染,：细菌性感染时,NAP,积分值增高。在细菌性感染中球菌性感染较杆菌性感染为高；在球菌性感染中，急性较慢性为高。病毒性感染时,NAP,积分值一般无明显变化。因此本染色法有时可帮助,鉴别细菌性感染和病毒性感染；,血液病,：,1),急性粒细胞白血病时,NAP,积分值减低，急性淋巴细胞白血病时,NAP,积分值一般增高，因此本法可作为鉴别急粒和急淋的方法之一；,2),再生障碍性贫血的,NAP,积分值增高，当病情好转时，,NAP,积分值可下降，完全缓解时,NAP,活性可恢复到正常，因此本法对再障的诊断、疗效观察和估计病情均有一定意义；阵发性睡眠性血红蛋白尿的,NAP,积分值减低，因此本法可作为鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿和再生障碍性贫血的方法之一；,3),真性红细胞增多症的,NAP,积分值升高，而继发性红细胞增多症的,NAP,积分值无明显变化。因此本法可用来鉴别真性红细胞增多症和继发性红细胞增多症；,其他,其他应用肾上腺皮质激素、雌激素和,ACTH,后,NAP,积分值增高,血沉（,ESR),血沉的全称是红细胞沉降率，是指红细胞静止状态下每小时下降的速度。英文缩写为,ESR,。正常人的血沉每小时,12,毫米左右，在一般情况下，正常人之间的血沉的快慢无明显的差异，只是小儿的血沉较慢些，成年男性和妊娠妇女血沉稍快些。,血沉加快常与以下疾病有关： 炎症性疾病，如急性细菌性炎症，,2,3,个小时就会出现血沉加快的现象； 各种急性全身性或局部性感染，如活动性结核病、肾炎、心肌炎、肺炎、化脓性脑炎、盆腔炎等； 各种胶原性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、动脉炎等； 组织损伤和坏死，如大范围的组织坏死或损伤、大手术导致的损伤，心肌梗死、肺梗死、骨折、严重创伤、烧伤等疾病亦可使血沉加快； 患有严重贫血、血液病、慢性肝炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、甲亢、重金属中毒、恶性淋巴瘤、巨球蛋白血症、慢性肾炎等疾病时，血沉也可呈现明显加快趋势。 血沉加快对发展速度较快的恶性肿瘤具有提示价值：手术将肿瘤切除，或化疗、放疗治疗有效时，血沉可减慢；肿瘤复发或出现转移时，血沉还可再加快。良性肿瘤一般血沉不加快或出现减慢现象,血沉的快慢还可辅助观察病情的变化。如风湿病、结核病血沉加快的程度常与病情轻重有关。活动期血沉加快；病情好转时血沉速度减缓；非活动期血沉可以恢复到参考范围。因此，测定血沉可大致推测疾病的发展及观察治疗效,果。例如，红斑狼疮病人的血沉从平稳到加快表明病情进入活动期，长期稳定在参考范围内就说明病情得到了控制。,血沉（,ESR,）是一项非特异性的化验项目。凡能引起体内血液中的免疫球蛋白、纤维蛋白原、胆固醇、甘油三脂增高或患有某些疾病时，都可引起血沉的变化。如结核病、风湿性关节炎、恶性肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化以及各种感染等，都会使血沉增快。但是除此之外，还有很多因素影响血沉的变化，所以临床诊断某种疾病时，不能只凭血沉升高一项指标。需,结合病史和病症等全面体检，才能做出准确的诊断。,C-反应蛋白（CRP),是一种急性相蛋白，且是在历史上首先被认识的急性相蛋白之一。其血清或血浆浓度的增加是由炎性细胞因子如,IL-6,释放所致，它几乎恒定不变地显示有炎症存在。由于,C-,反应蛋白通常在细菌感染后增高，而病毒感染时不增高，所以常用来鉴别细菌和病毒感染。,正常健康人的,CRP,值非常低，一般,8 mg/L,，,90%,的正常人,3 mg/L,，,99%,的正常人,CRP,10.0 mg/L,。而在炎症或急性组织损伤后，,CRP,的合成则在,4,6,小时内迅速增加,36,50,小时达高峰，峰值可为正常值的,100,1 000,倍，其半衰期较短,(4,6,小时,),。 经积极合理治疗后，,3,7,天迅速降至正常。,CRP,的水平与组织损伤后修复的程度有密切关系。因此,CRP,可作为疾病急性期的一个衡量指标，并且,CRP,不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、妊娠等因素的影响， 因而它优于其它急性期的反应物质。,CRP,的应用,1,、感染性疾病,:CRP,是感染的急性期反应物。组织炎症时，由巨噬细胞释放白细胞介素,(IL),等刺激肝细胞合成,CRP,参与机体反应，尤其是细菌感染其阳性率可高达,96%,，它不受其他因素的影响，即使是反应低下、常规检查正常的患者，,CRP,亦可呈阳性，并随着感染的加重而升高。同时它还有助于细菌、病毒感染的鉴别。一般来说。急性细菌感染，,CRP,的值在,15,35m g/L,之间，它的值可能与组织损伤的严重程度有关。大多数病毒感染的患者，,CRP,值较低，,2,4 mg/L,。有时可升高，甚至,10 mg/L,。虽然,CRP,不能准确地用于区分感染的病原，但结合临床表现、其它化验检查及对治疗的反应，对临床的诊断是有一定帮助的。,在临床疑似细菌性感染中，监测未成熟与成熟中性白细胞的比例、白细胞计数及,CRP,值可指导抗生素的应用。若上述各值在发病后,24,小时内仍正常，则可以不用抗生素；若升高的,CRP,下降后又出现第二次升高，则应考虑加大抗生素剂量。,2,、新生儿期感染：新生儿时的,CRP,是在胎儿期自身产生，而不是由母体经胎盘传递的。在新生儿生后,3,天内测,CRP,是没有特异性的，因为分娩可使,CRP,应激性升高。虽然新生儿的免疫系统尚不成熟，但在急性炎症时，肝脏可以合成大量的,CRP,， 因而大多数细菌感染的新生儿，,CRP,在一定时期内均有升高。,新生儿败血症在活产婴中的发生率为,1,8,。由于新生儿，尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现发热、白细胞升高等支持感染的指标，病原菌的分离、培养需要时间较长，并且阳性率低，从而使新生儿败血症的早期诊断受到限制。,Da Silva,等人认为,CRP,是一种诊断新生儿败血症的手段。 新生儿败血症早期，,CRP,的敏感性为,47%,100%,，特异性是,6%,97%,，阴性预期值往往高于阳性预期值。,3,、慢性炎性改变,: CRP,对于某些反应炎性的活动、消散及抗炎治疗的效果，均是一个理想的指标。,CRP,值在与疾病活动严重程度的相关性上要优于,ESR,及放射学表现。在风湿性关节炎中，其相关性较大，而在硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮，则相关性较小，甚至无相关性。,对怀疑风湿热的患儿，若,CRP,正常则不支持诊断。对于风湿性心脏炎行激素治疗后，,CRP,可迅速下降；但若疾病未控制，则停药后,CRP,出现反弹；若疾病活动期完全控制，则,CRP,可降至正常。,4,、手术前后及烧伤,:CRP,常在术后,48,72,小时升高。若无术后合并症，则,CRP,值下降，,3,7,天达正常。若,CRP,持续不降，则提示继发感染。在烧伤上，,CRP,与烧伤面积、烧伤深度和感染程度有关。小面积烧伤与大面积烧伤相比，后者,CRP,明显升高。若不合并感染，则于烧伤后三天,CRP,开始下降，一个月内迅速降至正常，若合并感染则,CRP,再度升高。,5,、,心血管事件,：随着对心血管事件的病因学及发病机制的研究进展发现慢性炎症在其形成与发展中起着重要的作用。 动脉硬化斑块的主要成分是脂质核和纤维帽，并有大量的炎性细胞，如单核细胞、巨噬细胞 、淋巴细胞等浸润 。这些炎性细胞往往因心脏缺血被激活 ，使斑块因稳定性受到破坏而破裂，大量炎症细胞及炎症介质释放，刺激肝脏产生,CRP,。 因此,CRP,可以反映动脉粥样硬化斑块的成分并预测斑块破裂的可能性，是心血管疾病的独立预测因子，冠心病 、急性冠脉综合征患者往往明显升高。如心肌梗死患者中血清,C,反应蛋白可以急剧上升并达到高水平，与冠状动脉梗阻程度、冠心病终末事件的发生及预后、充血性心力衰竭的程度等均有显著相关性。目前，已经成为健康人及冠脉疾病患者心血管疾病风险的预测因子之一， 也是监测疾病治疗效果的指标之一。,CRP,的临床应用及评价,项目名称 检测结果 临床应用建议,Hs-CRP 3.0mg/L,心血管疾病危险性评估为高危险性,建议给予抗炎与抗栓同,时治疗,儿童,25mg/L,细菌感染,CRP,成人,1025mg/L,提示病毒感染；在抗生素治疗时,CRP,应降至此水平以下；如,病程尚短,不能排除细菌感染,应数小时后再复查,2550mg/L,提示细菌或病毒感染,50100mg/L,通常是细菌感染；病毒感染不常见,100mg/L,提示较严重的细菌感染；病毒感染基本可排除,常用感染指标,WBC,、,ESR,、,CRP,的比较,WBC ESR CRP,感染时反 升高较慢，治疗有,2,3,天后升高，至 变化快速，几小时,应速度 效后降低缓慢 少,2,3,周后才恢复 即可见升高，平均,正常,8h,增加,1,倍，治愈,后，很快降至正常,影响因素 年龄、日间变化、 温度、贫血、血沉 不受年龄、生理、,妊娠与分娩、药物 管位置、异常免疫 免疫状态、药物治,等 球蛋白或复合物、 疗等影响,药物等,鉴别判断 不易鉴别细菌和病 不易鉴别细菌和病 可快速鉴别细菌,毒感染 毒感染 和病毒感染,相关疾病 其数量的变化不能 无相关,CRP,量的动态变化与,的活动性 反映疾病的活动性 疾病的活动性相关,降钙素原,(PCT),2012,降钙素原,(PCT),急诊临床应用的专家共识,降钙素原,(PCT),是降钙素的前肽，是严重细菌感染的早期实验室指标。是一种无激素活性的糖蛋白，由,116,个氨基酸组成，分子量为,13kDa,并可通过特异性蛋白酶裂解为降钙素、降钙蛋白和,N,终未片段。血清中,PCT,的半衰期为,25,30,小时。在生理情况下，,PCT,是通过,甲状腺的,C,细胞,产生，但其量极少，在健康人群中的血清水平是无法测到的（）,但在全身症状的严重感染时,血,PCT,水平可有明显升高,(,100g/L),此时,PCT,主要由甲状腺外组织产生,有作者提出神经内分泌细胞、肺和肝脏可能是产生,PCT,的部位，故在严重感染情况下，即使甲状腺全部切除的病人也不会影响其,PCT,血浓度的升高。,PCT的正常值及参考范围,健康人的血浆,PCT,质量浓度低于,0.05 ng/ml,。老年人、慢性疾病患者、以及不足,10,的健康人血浆,PCT,质量浓度高于,0.05 ng/ml,，最高可达,0.1 ng/ml,，但一般不超过,0.3 ng/ml,。脓毒症患者,PCT,的诊断界值为超过,0.5 ng/ml,，严重脓毒症和脓毒性休克患者,PCT,质量浓度波动在,5,500 ng/ml,之间。极少数严重感染患者血浆,PCT,水平超过,1000 ng/ml,。,导致,PCT,异常的常见疾病,细菌感染导致的全身炎症反应,手术后严重创伤,(,多发伤,),严重烧伤,持续性心源性休克,严重的灌注不足，,MODS,、重症胰腺炎,严重的肾功能不全和肾移植后,严重的肝硬化、或急,/,慢性病毒性肝炎,新生儿出生的最初几天,中暑,真菌感染,某些自身免疫性疾病,持续心肺复苏后,PCT,质量浓度的临床意义和处置建议,PCT,浓度 临床意义 处置建议,(ng/ml),0,05,正常值,-,4d,功能障碍风险。 重新考虑脓毒症治疗方,案。,10,几乎均为严重细菌性脓毒症或 建议每日检测,PCT,以评价治疗,脓毒性休克。常伴有器官功能 效果。,衰竭，具有高度死亡风险。,PCT,水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议,呼吸系统感染,细菌性肺炎患者的,PCT,水平高于病毒、不典型病原体,(,军团菌除外,),和结核菌导致的肺炎。但不是所有的细菌性肺炎患者,PCT,水平都增高，约,50,的细菌性肺炎患者,PCT0.5 ng/ml,。,28,的细菌性肺炎患者,PCT0.1 ng/ml,，因此,PCT,正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎,PCT,水平与肺炎的严重程度呈,正相关,。低水平,PCT(0.1 ng/m1),提示可能是肺炎较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。,监测,PCT,的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段，,PCT,持续升高或者不降是治疗无效的表现。,呼吸道感染患者,PCT,水平的临床意义和处置建议,PCT,质量浓度 临床意义 处置建议,(ng/ml),0.5,很可能存在需要治疗的细菌 强烈建议使用抗生素,感染,注意：,(1),对于入院时已经服用抗生素的患者，,PCT0.5 ng/ml,。,PCT0.05 ng/ml,的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染。,极少数病例因脓毒症起病太快而未达到可检测,PCT,的时间窗,(,一般为起病,3,6 h),，因此对于有急性症状而,PCT,水平不高的患者，建议,6,12 h,后复查,PCT,。,2,、评估脓毒症严重程度和病情进展情况,PCT,质量浓度从,0.5 ng/ml,上升超过,2 ng/ml,时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。但是存在严重肝、肾功能障碍或手术,/,外伤后的最初几天，,PCT,在,2 ng/ml,可视为正常范围。,PCT,水平超过,2 ng/ml,甚至大于,10 ng/ml,时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大,(,超过,90,),。高水平的,PCT,表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗。,因为,PCT,与脓毒症的病情严重程度相关，所以动态监测,PCT,水平的变化趋势可以判断病情进展情况。,PCT,持续升高提示感染加重或治疗失败，,PCT,降低可以视为感染好转和治疗成功。,3,、脓毒症预后判断,治疗后PCT水平迅速下降通常提示预后良好，而PCT维持原水平或升高则提示预后不良。初始PCT水平绝对值的预后意义有限，即使初始的PCT水平非常高，经过正确的治疗后PCT迅速下降，预后也较好。因而PCT的变化趋势对于预后的判断更为重要,4,、指导抗生素的使用和监测治疗效果,（,1,）作为开始抗生素治疗的指征：,PCT0.25 ng/ml,也可能意味着感染，如果有其他支持感染的证据则可以开始抗生素治疗。,（,2,）作为抗生素疗效判断的标准：,如果,PCT,在治疗开始的,72 h,内每天较前一天下降,30,以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案；如果治疗最初几天内,PCT,水平不降，提示该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。,（,3,）根据,PCT,水平确定抗生素疗程,：,一个抗生素治疗方案持续,1,周左右就应该考虑其有效性，延长疗程应慎重权衡。对某些疾病,(,如肺炎、尿路感染,),或成功去除感染灶后,(,感染导管拔除,),的患者，经,3,5 d,的抗生素治疗后应用,PCT,进行评估。如果,PCT,水平较初始值下降,90,以上，建议停止抗生素治疗。,影响,PCT,水平的非感染性疾病,1,、外科手术和创伤：外科手术和创伤后,PCT,可升高，一般在术后第,1,、,2,天达峰值，峰值可达,2 ng/ml,。高水平,PCT,持续时间较短。小型手术和轻微创伤的,PCT,质量浓度一般低于,0.5 ng/ml,。术后或创伤后,PCT,增高也可能是并发感染或脓毒症所致，连续检测,PCT,的变化趋势更能与脓毒症进行鉴别。术后,PCT 5g/ml,是出现并发症的预测因素。,2,、心脏移植和心肺联合移植：术后第,1,天或第,2,天,PCT,升高到然后迅速降低属于术后反应。但是在任何情况下超过,10ng/ml,均应认为是合并严重感染或脓毒症。,3,、肾功能不全：肾脏对,PCT,的清除不是影响,PCT,血浆质量浓度的决定因素，但是严重肾功能不全,(,肌酐清除率,25 ml/min),的患者，建议使用作为脓毒症的诊断界值。,PCT,增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。,PCT,和,CRP,在评价感染所致的炎症的反应方面，,CRP,它不仅可作为败血症预示和预后的指标，而且可帮助识别细菌和病毒感染。然而细菌感染患儿早期,CRP,水平可能较低，且在部分病毒感染（尤其是病毒性脑膜炎患者）,CRP,水平可有较明显上升。从,ICU,患儿获得血清,PCT,值证明，,PCT,超过,5g/L,，其识别感染性休克阳性预计值达,100%,，阴性预计值为,82%,；与此对照，,CRP,大于,7mg/L,才有,90%,的阳性预计值和,36%,的阴性预计值。感染病灶被清除或全身感染消退后并且患者的临床症状正在改善的情况下，好几天,CRP,仍然保持在高水平上。而相比之下，血清,PCT,浓度表现出与临床病程极好的一致性，它上升或是在感染灶被清除恢复到正常范围的速度要比,CRP,快得多。,谢 谢！,