肾病综合征血栓栓塞丁国华教授 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾病综合征血栓栓塞,并发症的防治,武 汉 大 学 人民医院肾内科,武汉大学泌尿系疾病研究所,丁国华,内 容 提 要,肾病综合征血栓栓塞的临床研究,肾病综合征血栓栓塞的机制,肾病综合征血栓栓塞的诊断,肾病综合征血栓栓塞的防治,肾,综是,常见,肾脏疾病，成人年发病率在,3/100,000,临床特点：,大量蛋白尿，超过,低蛋白血症,血浆白蛋白低于,30g/L,水肿,高脂血症,病因：原发与继发,并发症：感染、血栓栓塞、急性肾,损,伤,、代谢紊乱等,概 述,NS,血栓的发生率,Raye,r首先报道,NS,肾静脉血栓形成（,1,840年）,NS,合并血栓发生率,10%-40%,NS,合并肾静脉血栓（,RVT,）为,21.4%,，肺栓塞为,14.0%,膜性肾病并发,RVT,：,30%,45%,是,NS“,难治”或患者致死致残的原因,Cuy Rostoker, et al. Nephron 1995, 69: 20-28,Study,MN,（,%,）,MPGN,（,%,）,MCD,（,%,）,FSGS,（,%,）,Other,（,%,）,Llach, et al.,29.0,22.2,20.0,25.0,9.8,Chugh, et al.,42.9,20.0,26.3,0,25,Velasquez, et al.,60.0,40.0,NS,28.6,50.0,Wagoner, et al.,51.9,NS,NS,NS,NS,Total,37.0,26.2,24.1,18.8,28.3,Kerlin et al, Clin J Am Soc Nephrol, 7:513-520,2012,NS,并发肾静脉血栓的发生率（国外研究）,研究者,NS,RVT,发生率（,%,）,MN,RVT,发生率（,%,）,栾晓晨（,1988,）,26,13,50.0,-,-,-,王淑娟（,1990,）,100,46,46.0,26,12,46.2,吴兆龙（,1995,）,60,12,20.0,7,2,28.6,研究者,NS,PE,发生率（,%,）,MN,PE,发生率（,%,）,章友康（,1996,）,42,14,33.3,12,5,41.7,陈 楠（,2001,）,54,32,59.3,-,-,-,NS,并发血栓的发生率（国内研究）,膜性肾病,VTE,发生率（中国）,100,例,MN,伴,NS,，,CT,血管成像,36,例（,36%,）并发,VTE,；,D-,二聚体,+,：,94.4%,血栓部位,例数,(%),肾静脉,33,下腔静脉,19,生殖静脉,5,髂静脉,2,腘静脉,2,肺动脉栓塞,17,平均每例处血栓,李世军,.,肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21,（,1,）,:29-34,肺动脉栓塞多合并静脉血栓,静脉血栓部位,例数（,%,）,N=17,RVT+,下腔静脉血栓,11,（,64.7%,）,RVT,4,（,23.5%,）,腘静脉血栓,1,（,5.9%,）,无静脉血栓,1 (5.9%),总数,16,（,94.1%,）,李世军,.,肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21,（,1,）,:29-34,根据常规尸体解剖，医院死亡者10-25% 与肺栓塞（,PE）,有关,住院患者大约1,%,死于,PE,2/3,死亡在1-2小时内发生,90%,以上,PE,患者血栓来源于下肢深静脉,怀疑,DVT,的病例用客观检查得到证实的比例,70岁:3分),以前有,DVT/PE,病史 (3分),静脉曲张,肥胖 (20%理想体重),肾病综合症,以前的制动史 (72小时),糖尿病,盆腔或长骨骨折病史,下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血,恶性肿瘤,严重感染, 激素治疗,高凝状态,加重因素,预计卧床 72小时,MI, CHF,卒中,晶体输液 (24小时 5升),创伤,住院前卧床休息 (72小时),长期限制活动的旅行, 飞机或汽车(住院前1周内这种旅行4小时),妊娠期或刚生产之后 (1个月),炎性肠道疾病,内 容 提 要,肾病综合征血栓栓塞的临床研究,肾病综合征血栓栓塞的机制,肾病综合征血栓栓塞的诊断,肾病综合征血栓栓塞的防治,NS,肾静脉血栓临床表现,突然出现剧烈腰痛,难以解释的血尿增多,难以解释的尿蛋白增加,难以解释的肾功能急剧下降,肾病综合征病人出现顽固性的激素抵抗,肾病综合征病人出现肺栓塞或其他部位栓塞,重大栓塞 (肺循环50%以上,),呼吸衰竭,心力衰竭,死亡,大分支或广泛小分支栓塞,呼吸困难、胸痛、咯血,小分支无症状栓塞,右心室扩张,肺动脉高压,肺栓塞的临床表现,NS,并发血栓症状隐匿,33,例并发,RVT,者：仅,24.2%,有临床症状,肾区胀痛,14.7%,肉眼血尿,5.9%,AKI 1,例,17,例,PE,，,9,例有症状：,5,例（,29.4%,）胸闷、呼吸困难,4,例（,23.5%),胸痛、咯血,李世军,.,肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21,（,1,）,:29-34,一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，,Scr,升高（,RVT,）,双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）,不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（,PE,）,动脉缺血症状,NS,伴以下症状应高度考虑血栓,NS,血栓的诊断：提高警惕,NS,患者均需评估血栓风险和可能性,血栓高风险患者：,超过,8,周,NS,不缓解，尤其原发病为,MN,严重,NS: Alb16g/dl),、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症,NS,复发,:,尤其复发初期、并伴有超大量蛋白尿（,10g/d,）,血浆,AT III,低下（,20ug/dl,）,磷脂抗体阳性或有血栓史,血浆,D-,二聚体升高（,）,NS,血栓的确诊：影像学检查,彩色多谱勒检查：,DVT,或,RVT,CTA,、,MRA,、,RNV,、血管造影,肺通气灌注显像,内 容 提 要,肾病综合征血栓栓塞的临床研究,肾病综合征血栓栓塞的机制,肾病综合征血栓栓塞的诊断,肾病综合征血栓栓塞的防治,血栓的抗凝治疗原则,抗凝是,VTE,最基本的治疗，疑诊,VTE,，即应给予抗凝,对于急性,DVT,或,PE,，推荐肠外抗凝剂（,1B,）,低分子肝素或磺达肝癸钠治疗优于静脉（,2C,）或皮下注射（,2B,）普通肝素治疗,对于近端,DVT,或,PE,患者，推荐抗凝治疗持续,3,个月（,1B,）,长期抗凝治疗首选维生素,K,拮抗剂,去除诱因及原发病的治疗,（,ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES,）,Gordon H. Guyatt ,et al .CHEST 2012; 141(2),低分子肝素抗凝治疗方案,那曲肝素,(,速碧林,),每次,86U/Kg,或达肝素钠（法安明）,100U/kg,每日,2,次，皮下注射，可在药物注射,4h,后行抗,Xa,因子检测,手术或肾活检,24h,后可使用,LMWH,推荐,24h,内开始口服华法令,肝素抗凝方案,肝素静脉注射：,80U/Kg,或,5000U IV,后续以,18U/Kg/h,或,1300U/h,速度持续静脉泵入，使,APTT,的国际标准化比值（,INR,）延长倍,肝素类药物的局限性,需皮下或静脉注射给药,肝素诱导的血小板减少症（,HIT,）,长期应用有导致骨质疏松的风险,NS,时血,AT III,明显下降时，抗凝疗效降低,华法林使用方案,指南推荐起始剂量,5mg,，但国内一般从,3mg,开始，视,INR,值调整剂量,治疗初始联合应用,LMWH,至少,5,天，在国际标准化比值,(INR),稳定并大于后（连续,2,天），可停用,LMWH,CYP2C9,和,V KORC1,的多态性造成华法林剂量个体差异大,可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗,华法林的局限性,治疗窗窄,很难保持在治疗剂量范围内,易受药物、食物干扰,起效慢,(5d),出血风险增加,需频繁监测,INR,患者依从性差,华法林,血栓,华法林,出血,剂量,血栓,出血,治疗窗窄,Ansell,et al,.,Chest,. 2004 Sep;126(3 Suppl):204S-233S,Hirsh,et al,.,Chest,2004 Sep;126(3 Suppl):188S-203S,华法林治疗,-,凝血功能监测,INR,未达标前应每天监测,INR,，连续,2,天,INR,稳定在,2,3,后，每周监测,2-3,次持续,1-2,周,如果结果稳定可再减少监测次数,INR,值持续稳定，监测次数可减少到,1,次,/4,周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测,INR,新型抗凝药物的作用靶点,Nature Reviews Drug Discovery 8, 353 (May 2009),利伐沙班治疗,VTE,的临床应用,利伐沙班（拜瑞妥）治疗急性,DVT,：早晚各,15mg,，连续,3,周后减为每天,20mg,，疗程,3,6,12,月，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素,-,华法令疗法,固定剂量，不需监测凝血指标,VTE,抗凝（利伐沙班或,VitK,拮抗剂治疗,6-12m,）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照,VTE,溶栓指征和方法,PE,急性大面积,PE,（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌,外周静脉给药而非经导管给药,2h,给药法：,r-tPA 50mg,；链激酶,150,万,u,持续静脉滴注,2h,急性广泛近端,DVT,症状,14d,一般情况良好，预计生存期,1y,经导管局部或外周静脉给药,肾静脉血栓,急性双侧、伴,ARF,、伴腔静脉血栓,KDIGO,指南：,IMN,预防性抗凝,IMN,合并肾综预防性抗凝治疗目前缺乏,RCTs,临床研究,KDIGO,建议,IMN,肾综病人其血清白蛋白,12,mol/L,纤维蛋白原,600mg/dl,，血小板,30010,9,/L,H,b,160g/L,抗凝血酶,III20mg/dl,血浆,D-,二聚体,抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者,有中心静脉导管者,长期卧床或有血栓栓塞病史者,李世军，,CNDT,，,2012,NS,预防性抗凝治疗方案,低分子肝素：,80-100u/kg,，,1-2,次,/d,，皮下注射,华法林：小剂量开始，,INR,在,利伐沙班：,10-20mg/d,预防肾综静脉血栓栓塞的新方法,-,英国皇家学院肾脏病与移植中心,Medjeral-Thomas, N ,et al. CJASN. 9(3):478-83, 2014,血清白蛋白,2.0g/dL,血清白蛋白,2.0g/dL,大于三个月者，换用小剂量华法林口服，维持,INR,在,1.5-2.5,无需预防用药,阿司匹林,75mg/d,血清白蛋白,3.0g/dL,血清白蛋白,2.0-3.0g/dL,低分子肝素,20mg/d,，皮下注射,总 结,NS,患者是发生血栓的高危人群，,发,生率高，致残致死率高,NS,合并,VTE,的诊断应结合临床、生化指标和影像学检查，常规监测,D,二聚体，避免漏诊,合理选择抗凝药物，注重预防性抗凝治疗,谢 谢 ！,