肺动脉高压的护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺动脉高压的治疗与护理,查房教案,时间：,2014.11.26,主查职称：应银燕（主管护师）,内容：肺动脉高压的治疗与护理 学时数：,查房目标：了解肺动脉高压的常见症状及诊断标准,熟悉肺动脉高压的治疗原,则,掌握肺动脉高压的护理。,重点分析内容：,肺动脉高压的定义及诊断标准。,肺动脉高压的治疗方法。,肺动脉高压的护理。,拟提的问题：肺动脉高压的护理要点？,肺动脉高压患者的临床表现？,使用血管扩张剂的注意事项？,小结：通过本次疾病讨论，使护士了解了肺动脉高压的常见症状及诊断标准，,熟悉了肺动脉高压的治疗原则。掌握了肺动脉高压的护理要点。,病史介绍,患者，女性，,70,岁。既往有“二尖瓣狭窄、重度肺动脉高压”等病史。因“发热伴咳嗽,3,天”入院。患者,3,天前在家中无明显诱因下出现发热，当时体温度，发热前伴畏寒，无寒战，伴少许干咳，伴胸闷，自服“安乃静片”退热治疗，体温降至正常；,1,天后体温又逐渐升至度，外院查“血常规示白细胞计数,13.1*109/L,，中性粒细胞,90.3%,，”现为进一步诊治，来我院就诊，拟以“发热待查：上呼吸道感染？”收住入院。查体：患者精神软，意识清，脉搏,88,次,/,分，呼吸,18,次,/,分，血压,110/70mmHg,，体温,38.8,，偶有咳嗽，活动时稍有气急，休息时缓解，二尖瓣区可及舒张期杂音。,病史介绍,入院后查血气分析,+,电解质：,PH:7.48 PCO2,：,37mmHg PO2:56 mmHg,钠：,132mmol/L,钾：,91%,。医嘱予鼻导管吸氧,2,升,/,分，氨溴索祛痰,参麦针补气,头孢呋辛消炎等治疗，体温,38.8,，洛索洛芬钠片,60mg po,st,，降温体温,37.9,。辅助检查：血常规五分类：白细胞计数：,9.8*109/L,，中性粒细胞分类：，红细胞计数：,3.71*1012/l,，血红蛋白：,109g/L.,快速血沉：。凝血全套,+DD,：纤维蛋白原：,764mg/dl,，,D,二聚体：。大生化系列：葡萄糖：，超敏,C,反应蛋白：。,病史介绍,最高体温,39.7,，予洛索洛芬片降温治疗。心电图：,1.,窦性心律,2.,左心室高电压改变间期延长。腹部超声：肝回声细密。胸部,CT,平扫：,1,、右肺上叶感染，肺炎考虑；,2,、右侧胸腔纵隔旁少量积气，对比前片（,2014-07-02,）相仿。,3,、心影增大，肺动脉高压，二尖瓣斑片状钙化样变；,4,、必要时复查。心脏彩超：左室壁均匀性增厚伴左室流出道狭窄（中重度），考虑心肌病变可能，二尖瓣中重度狭窄伴少量反流，肺动脉高压（中重度），左室舒张功能减低。请心内科会诊，建议必要时可行西地那非片等减轻肺动脉高压治疗，家属考虑后暂不药物治疗，再次告知家属该病猝死风险大，需引起重视，家属表示理解，建议心电监护、指脉氧监测生命体征，患者表示拒绝。予改一级护理，告病危，改用头孢吡肟抗炎，加用左氧氟沙星针抗炎，口服呋塞米，螺内酯利尿治疗。,病史介绍,鼻导管吸氧,2L/min,下血气分析,+,电解质：,PH:7.44 PCO2,：,50mmHg PO2:129 mmHg,钠：,140mmol/L,钾：,99%,。医嘱予停鼻导管吸氧。咳嗽咳痰好转，咳少量白色粘痰。活动时无明显胸闷气急。体温,36.5,，三天体温正常。,患者精神好，情绪稳定，,ADL,评定,级，复查,血常规五分类：白细胞计数：6.8*109/L。中性粒细胞分类：0.681。血红蛋白：112g/L。快速血沉：76.0mm/h。大生化系列：超敏C反应蛋白：68.97mg/L。,偶有干咳，无明显胸闷，无发热头晕头痛等不适,医嘱予出院。,护理诊断,焦虑：与担心疾病愈后有关。,气体交换受损：与气体弥散障碍，气体交换面积减少有关。,低效性呼吸形态：与感染，缺氧有关。,活动无耐力：与全身虚弱，强制性活动受限有关。,体温过高：与感染有关。,有受伤的危险：与心排血量下降导致的脑供血不足有关。,潜在并发症：肺栓塞、右心衰等,护理措施（一）,心理护理,：嘱保持情绪稳定，避免激动，耐心安慰患者。,氧疗：采取半卧位，持续吸氧,2-3L/min,，纠正低氧血症，改善胸闷、憋气、呼吸困难等症状。指导有效的呼吸，控制呼吸频率，深呼吸缓呼气，必要时改用面罩吸氧，保持氧饱和度,90%,以上。,活动与休息：肺动脉高压患者通常血压均偏低，晕厥是其常见并发症，嘱患者活动要适量，减少弯腰程度，避免长期站立，尽量坐位休息，及时发现晕厥先兆，如头痛、头晕、面色苍白、出汗。一旦出现眩晕、黑矇，应立即采用坐位或卧位休息，一般活动强度以患者能够耐受为限，以免加重病情。治疗和护理要集中进行， 减少患者搬运，外出检查时使用轮椅或平车，备好充足氧气，必要时专人陪同。,护理措施（二）,饮食指导：清淡易消化，高维生素饮食，保持大便通畅。右心衰时，限制水钠摄入。,严密病情监测：注意有无胸痛，气促，咯血，恶心，呕吐，颈静脉充盈，下肢水肿等。病情危重予心电监护。,药物副作用的观察与护理 ：如,ACEI,类，钙拮抗剂，硝酸酯类，前列腺素,E,，华法令等。,观察并发症：猝死，各种心律失常，肺栓塞，咯血等，并及时处理。,定义,肺循环高压,:,（,Pulmonary hypertension,）,整个肺循环，任何系统患局部病变导致肺循环血压增高。,包括：肺动脉高压、肺静脉高压、混合性高压。,肺动脉高压,（,Pulmonary arterial hypertension,）,：,肺动脉压力,而肺静脉压力正常。,（动脉型肺动脉高压）,特发性肺动脉高压,(Idiopathic Pulmonary arterial hypertension),：无任何原因（遗传、病毒、药物等）发生的肺动脉高压。,肺循环高压诊断分类：,1998,年前：,原发性肺动脉高压、继发性肺动脉高压；,1998,年法国,Evian,：,2003,年威尼斯会议：,2003,年威尼斯会议 肺循环高压 临床诊断分类,1.,肺动脉高压：,特发性肺动脉高压,家族性肺动脉高压相关因素所致,：胶原性疾病,1.3.2,分流性先天性心内畸形,1.3.3,门静脉高压,1.3.4 HIV,感染,1.3.5,药物,/,毒性物质,1.3.6,其他（,I,型糖原过多、甲状腺疾病、骨髓增生性疾病、脾切除等）,1.4,因肺静脉、毛细血管病变导致,1.4.1,肺静脉闭塞,1.4.2,肺毛细血管瘤,1.5,新生儿持续性肺动脉高压,2003,年威尼斯会议 肺循环高压,临床诊断分类,2.,左心疾病相关性肺循环高压,2.1,主要累及左房、左室疾病,2.2,二尖瓣或主动脉瓣疾病,3.,与呼吸系疾病或缺氧相关肺循环高压,3.1,慢性阻塞性肺疾病,3.2,间质性肺病,3.3,睡眠呼吸障碍,3.4,肺泡低通气综合征,3.5,慢性高原病,3.6,肺泡毛细血管发育不良,4.,慢性血栓,/,栓塞性肺循环高压,4.1,血栓栓塞近、远端肺动脉,4.2,远端肺动脉梗阻,4.3,非血栓性肺栓塞（肿瘤、虫卵等）,5.,混合性肺循环高压,类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴血管瘤、血管压迫（肿瘤、纤维性纵隔炎）,诊 断,1,.,病史：症 状、危险因素（既往史、个人史、婚育史、家族史）。,2.,体格检查：紫绀、颈静脉怒张、,P2,亢进。,3.,实验室检查：心电图、胸片、心脏超声、右心导管检查、 肺功能、睡眠监测、胸部,CT,、肺动脉造影。,4.,功能评价：,6,分钟步行距离试验、,WHO,肺动脉高压功能评级。,诊断一 病 史,症状：活动后气短、胸闷、眩晕、晕厥、胸痛等。,既往史：慢支、肺气肿、先心、贫血、睡眠障碍、静脉血栓等。,个人史：是否接触危险因素（,HIV,感染者、吸毒者、印刷厂加油站工人接触油类物品）。,婚育史：女性有无习惯性流产，男性要询问其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产。,家族史：家族中有无类似的肺动脉高压患者。,诊断二,体格检查,体征多与右心衰有关；,与肺动脉高压相关疾病的特殊体征有重要的提示价值：,上下肢紫绀：上下肢均存在状指杵（趾）；鼻 、体表毛细血管扩张， 面部红斑、血管畸形、外周血管杂音，结缔组织疾病,诊断三,实验室检查,心电图,：,心电图无法确诊肺动脉高压；,主要变化：电轴右偏、,I,导出现,S,波、右室肥厚高电压；,主要评估预后：,II,导的,P,波，死亡率升高倍；,III,导的,P,波每升高,1mm,，死亡率升高倍。,诊断三,实验室检查,胸片,：,对诊断和评价肺动脉高压不如心电图；,可发现原发性肺部疾病，胸膜疾病，心包钙化等；,主要征象：主肺动脉、肺门动脉扩张，伴外周血管稀疏，右心室肥大，周围肺叶缺血等。,诊断三,实验室检查,胸部,CT,检查,：,了解有无肺间质病变及程度；,肺及胸腔有无占位；,肺血管有无占位；,主肺动脉及左右肺动脉淋巴结有无挤压。,诊断三,实验室检查,肺功能检查 睡眠监测,所有肺动脉高压患者均应完成肺功能检查，了解有无各种通气障碍。,约,15,的睡眠障碍患者会合并有肺动脉高压，因此对肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测。,诊断三,实验室检查,超声心动图,是筛选肺动脉高压最重要的无创方法；,目前国际推荐：超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为：,40mmHg,；,有些患者只有在运动时才发生肺动脉压升高，因此对有危险因素的患者应进行运动负荷超声心动图检查；,超声还可发现心脏畸形、大血管畸形。,诊断三,实验室检查,肺动脉造影,：,临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压，但无创检查不能提供充分证据；,临床考虑有中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征，术前需完成肺动脉造影，以指导手术；,临床诊断为肺血管炎，需了解肺血管受累程度。,诊断三,实验室检查,右心导管检查,是确诊,PAH,的金标准,1,：静息,mPAP,25 mmHg,，运动,mPAP,30 mmHg,；,是诊断和评价肺动脉高压必不可少的手段；,右心导管检查获得的参数：,HR,和体循环血压，上下腔静脉压和血氧饱和度，右心房、右心室收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度，肺动脉收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度，心排血量、心脏指数，全肺血管阻力，小肺动脉阻力，体循环阻力，肺毛细血管嵌顿压。,诊断四,功能评价,六分钟步行距离试验,是评价肺动脉高压患者活动耐量重要的方法；,推荐对于每个肺动脉高压患者的住院评价中，都要完成该试验；,在西方的肺动脉高压治疗中心，第一次入院的肺动脉高压患者均要在治疗前进行此项试验，且试验结果与预后相关。,6,分钟步行试验方法（,6WMT,）：,在平坦的地面划出一段长达米（,100,英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每,2,分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。,6,分钟结束后计算其步行距离。,1,级：小于,300,米；,2,级：米；,3,级：米；,4,级：大于,450,米。,（,3-4,级接近正常或达到正常,）,6 WMT,332m,，,IPAH,患者的生存率显著降低；,6 WMT,每增加,50m,，患者死亡的风险降低,18,；,运动时动脉血氧饱和度下降超过,10,时，患者死亡风险增加倍。,诊断四,功能评价 ,WHO,肺动脉高压功能评级：,分 级 描 述,I,级： 体力活动,不受限,，活动后无气短、乏力、胸闷等,.,II,级： 体力活动,轻度受限,，休息时无不适，但日常体力,活动后有气短、乏力、胸闷、黑蒙等,.,III,级： 体力活动,明显受限,，休息时无不适，但日常轻,微活动可有气短、乏力、胸痛、近乎晕厥等,.,IV,级：,不能做任何体力活动,，有右心衰的征象，休息时,可有气短、乏力等，任何体力活动和加重症状,.,肺动脉高压定义,正常人肺动脉压力为,15,30/5,10mmHg,，平均压为,15 mmHg,。,若肺动脉收缩压,30 mmHg,，或平均压,20 mmHg,，即为肺动脉高压。,WHO,规定：静息状态下肺动脉收缩压,25 mmHg,，运动过程中肺动脉压,30 mmHg,，即为肺动脉高压。,肺动脉高压临床分级,PAMP PP/PS,肺血管阻力,（,mmHg,）,(,肺、体循环阻力比值,) (dyn.s/cm-5),正常,20 0.3 21-35 0.3-0.45 251-500,中度,36-65 0.45-0.75 501-1000,重度 ,65 0.75 1000,临床表现,症状：劳力型晕厥 劳力性呼吸困难 乏力，类似心绞痛，头晕等,体征：皮肤苍白，紫绀，脉搏弱而颈静脉搏动增强，胸骨右缘抬举性冲动。胸骨右缘可扪及收缩期冲动。,听诊：胸骨左缘第二肋高调喷射音，吸气时减弱；,P2,亢，第二心音分裂。,治疗原则（一）,基本治疗,主要针对基础疾病和相关危险因素治疗,:,低氧：吸氧,阻塞性呼吸睡眠障碍：持续正压通气、吸氧,慢性血栓栓塞性疾病：抗凝、肺动脉内膜剥离,治疗原则（二）：,传统治疗,氧疗,：第一大类肺动脉高压患者（先心病相关肺动脉高压除外）吸氧指征是,血氧饱和度,91%,，,余无此限制。,地高辛,：心排血量,4L/min,或心脏指数,是绝对指征，,右室明显扩张、基础心率,100,次,/,分、心室率偏快的房颤。,利尿剂,：合并右心功能不全患者起初要给予利尿剂，但要注意血钾。,华法令,：为对抗肺动脉原位血栓形成，一般使,INR,在,，如为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，,INR,维持在,；应用时要注意,监测,INR,的变化，调整药物用量，以免发生出血。,多巴胺,：是重度右心衰（心功,IV,级）、急性右心衰患者的首选,。,治疗原则（三）：,肺血管扩张剂,钙离子拮抗试剂,:,代表药：合心爽,前列环素类药物：,我国有雾化剂,(,万他维,),内皮素受体拮抗剂：,代表药：波生坦,5,型磷酸二酯酶抑制剂：,代表药：西地那非,NO,:,吸入,N0,可用于围手术期肺动脉高压和新生儿持续性肺动脉高压的治疗。,2,联合治疗,钙离子拮抗剂,CCB,只有急性血管扩张实验阳性才能用,CCB,不到,10%,的肺动脉高压患者对,CCB,敏感,对,CCB,敏感的主要是特发性肺动脉高压患者,强烈建议：,对没有作急性血管扩张实验或血管扩张实,阴性的患者应禁止使用,CCB,对正在服用但疗效不佳的患者应逐渐减量,用，经急性血管扩张实验评价后再决定是否用,前列环素类药物,依前列醇：第一个在欧洲上市的药物，对各种肺动脉高压均有效，以后出现依洛前列素、曲前列环素、贝前列环素。,目前我国只有吸入性依洛前列素（万维它），半衰期短，起效快，每天可吸入,6-9,次。,内皮素受体拮抗剂,目前国外有波生坦、塞塔生坦。,均可口服，其中,波生坦,2002,年被批准在欧洲上市，可改善临床症状，改善血液动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量，提高生存率。,我国只有波生坦，在我国注册的适应征是：特发性肺动脉高压、硬皮病相关性肺动脉高压。起始剂量,62.5,mg bid,，,4 W,后,125 mg bid,维持。,使用,波生坦每月检查一次肝功能，转氨酶,3,倍上限，,可继续使用；,3-5,倍，,减半或暂停，同时每,2,周查一次肝功能；,5-8,倍，,暂停，每,2,周查一次肝功能；,8,倍以上，,停用，不再考虑重新用药。,治疗原则（二）：,手术治疗,房间隔造口术,肺移植术,治疗原则,(,五,):,基因治疗,美国和加拿大有成功报道,距离临床还有很远距离,应用血管扩张剂的注意事项,肺动脉高压患者应用血管扩张剂时由于药物作用可出现,直立性低血压,，易发生晕厥，特别是在,服药后,1,2,小时,最易发生。所以应嘱患者在服药,2,小时内卧床休息，服药,2,小时后起床时要先坐床上几分钟，无任何不适感觉再缓慢下床活动，必要时加用床档。服药前后注意监测患者血压,。,应用万他维雾化吸入注意事项,?,(1),药物要保存于冰箱内。,(2),用法：万他维,10g,加生理盐水至,2ml,，,6,9,次,/,日。,(3),注意观察血压变化，用药前及用药后均测血压。,(4),晕厥在吸入万他维患者中更常见，所以注意吸药期间不要下床活动，采取坐位或半坐位。,(5),注意药物的副作用头痛、潮热、咳嗽、腹泻、恶心等。,(6),因其价格昂贵，配制时要准确，不能浪费 。,特殊检查 右心导管的护理,1.,右心导管检查的目的,?(1),测定肺动脉压力、肺毛细血管楔压、计算肺动脉血管阻力和心排血量。,(2),明确肺动脉高压原因,(,特别是明确是否存在先天性心脏病,),。,(3),先天性心脏病的术前检查和评估。,(4),进行急性肺血管药物反应试验。,2.,术前准备,? (1),给予术前宣教。告知患者目的、注意事项，消除患者紧张情绪。,(2),备皮，做碘过敏试验，术前日睡前酌情给予镇静剂。,(3),正在接受抗凝药患者，应提前停用或减量，,INR,不大于,1. 5,。,(4),建立静脉通道。抗菌药物在穿刺前,2,小时给药一次，手术时间超过,3,小时，可手术中给予第二剂。,3.,术后护理,(1),患者返回病房，如穿刺股静脉，局部沙袋压迫,2,4,小时，同时有动脉穿刺者沙袋压迫,4,6,小时，卧床,12,小时；如穿刺颈静脉，局部不用压迫，不必严格卧床。,(2),密切观察生命体征和穿刺部位出血、血肿及杂音情况。,(3),心电监测,24,小时。,(4),如行肺动脉造影，可酌情给予补液，视心功能状态给予利尿剂，以尽快排出对比剂，并留取尿标本。残留对比剂可使肺动脉压增高，加重心衰。,(5),根据心功能状况对生命体征观察，患者是否存在血压偏低、心率增快、尿量是否正常，并及时倾听病人主诉，给予对症处理。,4.,急性肺血管反应性试验 肺动脉高压患者如有可能在确定长期应用血管扩张药，以肺血管对药物的反应情况选择用药种类。,(1),是否存在肺血管收缩。,(2),是否存在固定的肺血管结构改变。,(3),预后判定。,(4),评估应用血管扩张药的安全性和有效性。,参 考 文 献,1,文萍，刘蓓，肖秋金，等,.,超声心动图对肺动脉高压患者心功能的评价,J,.,南昌大学学报：医学版，,2013,，,53,（,2,）：,76-78,2,余章斌，韩树萍，郭锡熔,.,吸入一氧化氮治疗足月或近足月儿低氧性呼吸衰竭的循证医学证据,J.,中国当代儿科杂志,2008,02.,谢谢！,