全面的骨科讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一章 骨折概论,第一节 骨折的病因病机,定义,骨或骨小梁的连续性中断,(1) 直接暴力 同处、碎、横、开放、感染,(2) 间接暴力 异处、斜、闭合,(3) 筋肉牵拉 肌止、血运好、预后,(4) 累积性力 诊断、移位小、愈合慢,本文档由医学百事通高端医生网专家制作,在线咨询医生,致伤力：F=Ma=MV,2,大小 角动量；质量、直径、角速度,方向 垂直、成角、平行,作用点 作用的次数、时间；面积、机体的部位解剖特点、活动性、抗击性、传递性,2. 内因,(1) 年龄和健康状况,(2) 骨的解剖位置和结构状况,(3) 受伤姿势,(4) 骨骼病变,代谢性：佝偻病、甲旁亢；遗传性：脆骨病；感染性；肿瘤,3. 骨折的位移,1) 成角-(对线) 中轴为准，按角顶方向定义,2) 侧方-(对位) 近心为准，按远段移位定义,3) 短缩 (脊柱以骶骨为准，按上位的,4) 别离 移位方向定义),5) 旋转,决定移位的因素：,1 暴力(大小、方向、作用点)；2 肢体姿势；3 伤处解剖重力、肌止；4. 病人活动、搬运,第二节 分类,1.,骨折是否与外界相通?,(1) 闭合性 (2) 开放性,2. 骨折损伤程度?,是否累及其他结构 (1)单纯性 (2)复杂性,是否完全 (3) 不完全性 (4)完全性,3.,骨折线形态,?,(1)横断(2)斜行(3)螺旋形(4)粉碎性(5)青枝,(6)嵌插(7)裂缝(8)压缩 (9)骨骺,4. 是否稳定?,(1)稳定性 (2)不稳定性,(1) 新鲜骨折, (2) 陈旧骨折,2-3周后,(1) 外伤性骨折 (2)病理性骨折,第三节骨折的诊断,病史,暴力大小、方向、作用部位、性质、形式、作用点；可能受损伤的部位、程度、可能的合并伤；时间预后、伤口、出血量；全身的变化昏迷？呕吐、已行治疗；,2. 临床表现,(1) 全身情况 ABCDE,(2) 局部情况 一般情况疼痛、肿胀、功能障碍骨折特征畸形、骨擦音、异常活动、脱位特征畸形、弹性固定、移位关节头、关节盂空虚骨组织情况、软组织情况开闭、贯穿、穿透摔、挫、扭、切、刺、撕裂、挤压、火器,3. 实验室检查,X 方位，切线位、应力位、点放大、CT三维重建、MRI、超声波、ECT等CEA、AKP、Ca、P,骨密度,其他,以体检为指导、反复二个以上方位、前后屡次、双侧、比照、参照,骨折的创伤解剖,部位,血供、肌止、肌肉的作用、邻近器官、韧带、骨膜下肢的负重行走、肌力分配不均衡、血液回流与肿胀,类型,机制、位置体位、搬运、已有移位、稳定性,愈合,血运、接触,第四节 骨折的并发症,早期并发症,一 全身并发症,1 休克,2 脂肪栓塞,二 局部并发症,4 感染,5 血管损伤,6 缺血性肌孪缩,7 神经干损伤,8 脏器损伤,肺血气胸、反常呼吸；肝脾破裂；膀胱、尿道、直肠损伤；颅脑损伤；脊髓损伤；,晚期并发症,一 全身,9坠积性肺炎,10褥疮,11泌尿系感染与积石,12 创伤性关节炎,13 关节强直 (不是僵直),15 骨坏死,16 异位骨化骨化性肌炎,17 延迟连接,18 不连接,19 畸形连接(迟发性、骨骺),骨的愈合healing 再生regeneration,1.撞击期 外力作用消散 S,2.诱导期 出血(血肿) 6-8h,3.炎症期 D,4.软骨痂期 W,5.硬骨痂期 W-M 临床愈合,6.模造期 M-Y,形态学(,组织学、细胞学,),二. 骨、髓腔、软组织的血管破裂；骨膜下、髓腔内、筋膜间隔内血肿形成；68h；血凝块内出现网状纤维，PO2与pH下降；骨细胞坏死、吸收；释放激肽、前列腺素、非胶原蛋白、组胺、乙酰胆碱；局部血管扩张、充血、诱发产生及导入细胞因子；间充质细胞活泼、增生；巨噬细胞、肥大细胞,形态学(,组织学、细胞学,),三.,清理？ 中性粒细胞、巨噬、肥大、破骨细胞；单核细胞,再生？间充质细胞,血肿机化，成纤维细胞、血管纤维性肉芽组织、型胶原纤丝、型、23W，钙盐、PG、其他炎性介质、骨吸收刺激剂、血管与骨细胞增殖,形态学(,组织学、细胞学,),三.,二物质会抑制PG:,皮质类固醇,抑制从磷脂储存中释放脂肪酸前体,NSAID 抑止,环氧化酶,阻滞前列腺素合成,四.,骨折间隙细胞与血管增多,骨膜肥厚,生发层的成骨细胞、膜内成骨与软骨细胞参与软骨内成骨；纤维软骨性成骨；,形态学(,组织学、细胞学,),具体表现：90细胞内钙为线粒体内的颗粒钙，出线粒体膜缺口，经Golgis复合体，以基质小泡出细胞，在胞旁有高电子密度的游离钙，基质钙化。,基质小泡matrix vesicle磷酸酰丝氨酸、ATP等与Ca结合，细针辐射状丛毛球。,成纤维细胞演变为钙化基质或为骨细胞。,骨折端重复微动是软骨痂的重要力学刺激,形态学(,组织学、细胞学,),五. 硬骨痂 软骨痂演变为初级松质骨与交织骨,成骨细胞合成并分泌溶胶原、蛋白多糖、糖蛋白、板层骨、中性蛋白酶、蛋白水解酶D3000、812W,成骨细胞不带电荷，金属离子依赖性，1，25OH2D3、PTH、降钙素调节。,六.,术语,募集 collection,determined osteoprogenitor cell 定向骨祖细胞,inducible osteoprogenitor cell 诱导骨祖细胞,调整 modulation,骨诱导 osteo-conduction,引导性骨再生 guiding bone regeneration 以硅膜包裹骨折处,屏蔽干扰, bFGF,TGF-,出现早、浓，有利骨折愈合。,术语,5. 渗液 fracture exudate 化学趋化剂 生血管因子、生长因子 FGF, TGF-、PDGF, 手术去除渗液，微动促渗液,6. 原始骨痂反响 primary callus respose,生化学,骨生长因子,自分泌 autocrine ; 旁分泌 paracrine,FGF 牛脑垂体多肽,13-18kD,PDGF AB双肽链,二硫键相连的二聚体28-35kD,TGF-,二肽链,25kD,单链112aa,BMP Urist(65) 0.6N盐酸脱钙骨基质, 疏水,酸性,糖蛋白,主要有谷、丝、天门冬、甘等。,浓度12ng/g,内源,无种系特异性，抗原性弱,生化学,IL1,PG 强大的骨吸收刺激剂，也伴着新生,细胞内：Alp、丙氨酰-萘胺酶 ananyl- -napthy amidase、氨肽酶aminopeptidase、内肽酶endopeptidase,酸性充血？感染？,碱性Alp,重新审视,其他,电生理学,压电效应,生物力学,直接愈合,一期愈合,断端切割性锥体cutting cone钻头、增生层closing cone接触愈合 contact healing,间接愈合,二期愈合,gap heaking,其他愈合？,愈合条件,AO ？BO？CO？,生物学固定 间接复位、韧带导向,外固定支架、桥接钢板LCDCP限制接触动力加压钢板PCFix 点接触固定,微动 0.5H,1-2mm,负重 轴向压缩 剪力 牵引,愈合条件,二. 血供,滋养动脉、骨骺动脉、骨膜小动脉,骨血流量 laser Doppler flowmetry, PET,Te,99,-MDP,三. 氧分压,四.压电效应,电磁场?流动电位?间隙1/2直径,阴极,- 1-3Y,出现个体差4-5Y,闭合个体差5-6Y,骨骺,5Y,腕; 6-11Y肘; 12-15Y骨盆,先出现的骨骺后闭合,后出现的骨骺先闭合,骨骺损伤,本质:骨折,问题:影响骨骼生长,分类: 1.Salter-Marnis(1963),骨骺别离;,别离骨骺带有干骺端骨片,骨骺劈裂,未逾骺板,骨骺与干骺端劈裂,骺板劈裂, Ranvier带损伤撕脱,骨桥形成,骨骺损伤,分类: 2. Osden,1A 别离在骺板软骨细胞退化区,1B 别离在骺板软骨转化骨化区,1C 1A局部软骨生长区损伤,2A 退化区折向干骺端,2B 2A张力侧干骺端骨片,2C 干骺端松质骨区,2D 2A软骨生长区损伤,骨骺损伤,分类: 2. Osden,3A 骨骺,3B 累及干骺端,3C 3A软骨膜环受压或撕脱,3D 不涉及关节，如坐骨结节骨骺撕脱,4A,4B 4A3A骨骺与干骺端骨片别离,4C 骨骺骺板干骺端股骨颈,4D 单或双髁，各含骨骺骺板干骺端,骨骺损伤,分类: 2. Osden,5 压缩,6 软骨膜环骨折缺损,7A 单纯骨骺，不涉及骺板，X线见化骨核分裂,7B 化骨核外软骨损伤，X，内外踝、肱小头、股骨髁,8 干骺端横形损伤，短暂,9 骨膜大范围破坏、缺损，膜内成骨塑形,骨骺损伤诊断,2.X线仅为线索,体检-X-体检-X-健侧对照,4.特点(各部位骨骺一般形态、功能、受力特点、骨化时间等),各部位骨骺特点,肩：,肱骨头、大、小结节出现0.5,3,4Y,大结节与头5Y融合,常见型,一般在10Y以上,内收型,三角骨片与软组织铰链位于内前方,肘:,1.学龄前外髁骨折,常有旋转(伸肌肌止),2.内上髁5、6Y及学龄后，撕脱；注意度骨折片嵌入肱尺间隙，非滑车化骨核,各部位骨骺特点,区别：化骨核在干骺端，骨折片在关节间隙,3.全骺别离 骨原发病骨折,尸检: 实体瘤70%有骨转移,其时仅20%有病症,病理性骨折,“植入？,蛋白水解酶、性胶原、金属蛋白酶,骨钙对“种子有趋化作用,其他还有再吸收骨或型胶原,破骨细胞？,病理性骨折,疼痛：瘤体压迫神经或骨破坏,无骨皮质破坏的转移瘤对放疗、化疗效果好,有骨皮质破坏的脊柱、骨盆转移瘤对放疗、化疗不敏感,病症：疼痛、肿块、病理性骨折,诊断,骨折的诊断,原发情况的诊断,易骨转移性：乳腺癌80、前列腺癌85、甲状腺癌50、肾癌30、肺癌44,75骨转移来自乳、前、肺、肾,病理性骨质改变的分类,转移的肿瘤骨：破骨、成骨、混合性,成骨： 基质性 “种子刺激成骨细胞，由体液因子介导产生；,反响性 薄弱骨质对应力的反响,骨髓瘤、淋巴瘤、白血病很少反响性新骨,前列腺癌易有基质性新骨,破骨：通过破骨细胞或肿瘤细胞直接破骨乳、表皮样瘤、肺、腺癌等,转移瘤对神经或脊髓的破坏或压迫,病理性骨折的诊断,病史询问,1.原发瘤骨已改变,2.原发瘤骨未变,家族史与烟、酒、疾病史、职业苯、石棉,系统回忆,体格检查 体表、呼吸道、消化道、神经,病理性骨折的诊断,实验室,影像学,X平片 骨的质地侵蚀？压迫？、骨折线横形、钝、移位不明显、软组织,特殊位，点片,CT、MRI、ECT、PET：单发？多发？弥漫？,病理性骨折的诊断,血清学 Ca、P、AKP、PTH,免疫学 肿瘤因子CEA、Ca125、Ca19-9、 Ig诊断？无特异性；监测？,其他 尿BenJones 蛋白,B超,穿刺 原发性80%,手术,原那么: 诊断为治疗；痛、生活质量,病理性骨折的治疗,化疗,对无病症肿瘤进展者较有效，,对疼痛作用较小。,联合激素与化疗,对骨转移及骨修复有效。,乳癌、前列腺癌：雌激素、乙烯雌酚、,亮丙瑞林、氟他胺80,病理性骨折的治疗,放疗外照射、内照射,疗效与骨结构损伤程度成反比，,90在治疗初4周可止痛，,但平均较好缓解仅6个月，,促进骨愈合的作用有限。,放疗主要可止痛及肿瘤局部控制，,病理性骨折的治疗,病理性骨折前放疗较有效；,骨折后作用有限，,手术结合放疗可最大限度局部控制肿瘤。,二磷酸盐,降低转移性骨并发症的发生率。,手术,防、治病理性骨折有效而必要,预防性固定,病理性骨折的治疗,病理性骨折6个月愈合率：骨髓瘤67肾癌44乳癌37肺癌20-30须严密观察，当舒张压与组织压的压差为10-20mmHg,时应紧急迫开筋膜减压。,5.影像学检查 超声多普勒,治疗,第六节 挤压综合症,肌红蛋白血、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾,病因,诊断 外伤史、茶尿、少尿、休克,实验室 血、尿常规检查提示：代谢性酸中毒、 高血钾、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿症肾功能损害,治疗,全身：及早解除压迫、制动、降低氧耗、防止影响血液循环、碱化尿液,局部：及早减压、必要时截肢,第六章 骨折,第一节 骨折概论,病因,(1) 直接暴力,(2) 间接暴力,(3) 筋肉牵拉,(4) 疲劳骨折,2. 内因,(1) 年龄和健康状况,(2) 骨的解剖位置和结构状况,(3) 骨骼病变,3. 骨折位移,(1) 成角-(对线),(2) 侧方-(对位),(3) 短缩,(4) 别离,(5) 旋转,分类,1.,骨折是否与外界相通?,(1) 闭合性 (2) 开放性,2. 骨折损伤程度?,是否累及其他结构 (1)单纯性 (2)复杂性,是否完全 (3) 不完全性 (4)完全性,3.,骨折线形态,?,(1)横断(2)斜行(3)螺旋形(4)粉碎性,(5)青枝(6)嵌插(7)裂缝(8)压缩 (9)骨骺,4. 是否稳定?,(1)稳定性,(2)不稳定性,(1) 新鲜骨折, 2-3周内,(2)陈旧骨折,2-3周后,(1) 外伤性骨折 (2)病理性骨折,骨折的诊断,1. 病史 暴力大小、方向、性质、形式、作用部 位等,2. 临床表现,(1) 全身情况,(2)局部情况 一般情况、骨折特征畸形、骨擦音、异常活动,3. 实验室检查,X 、CT、MRI、超声波等,以体检为指导、反复、比照、参照,骨折的并发症,1. 外伤性休克 9. 坠积性肺炎,2. 感染 10. 褥疮,3. 内脏损伤 11. 尿路感染及积石,4. 血管损伤 12. 损伤性骨化,5. 缺血性肌挛缩 13. 创伤性关节炎,6. 脊髓损伤 14. 缺血性骨坏死,7. 周围神经损伤 15. 迟发性畸形,8. 脂肪栓 16. 骨延迟连接,17. 骨不连接,骨折的愈合过程,瘀去、新生、骨合,1. 血肿机化期23周 出血,炎性反响、纤维化,2. 原始骨痂期 (4-8周),3. 骨痂改造塑形期(8-12周),骨折的愈合标准,骨折的临床愈合标准,无局部压痛,无纵向扣击痛,无局部异常活动,X片显示骨折线模糊,有连续骨痂通过骨折线,无外固定,上肢平举1kg达1min;下肢徒手连续 步行3min,不少于30步,连续观察2周骨折处不变形(观察的首日为骨折愈合日),行后二者时须注意防止再骨折,骨折的骨性愈合标准,骨折临床愈合,X线片示骨小梁通过骨折线,1全身因素,年龄、健康情况,2局部因素,断端血运与接触、损伤程度、感染与否、固定与运动,骨折的治疗,动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作,1.整复 手法整复、手术整复,整复标准 解剖复位、功能复位(旋转移位完全纠正;成角移位在关节活动方向上，成人1/3,干骺端2/3;短缩成人1cm,儿童2cm。,整复准备: 麻醉、触摸、原那么子求母、方法,3.功能锻炼(练功),早期消瘀退肿,肌肉舒缩,关节不动。,中期祛瘀生新，和营续骨；开始活动关节,晚期强劲筋骨，滑利关节,外用、内服 分早、中、晚期,5. 骨折畸形愈合、延迟连接、不连接,1畸形愈合的预防、折骨矫正与手术,2延迟连接的诊断与治疗控制感染、,加强固定、植骨手术,3骨折不连接骨端硬化、髓腔封闭,治疗需要手术植骨,第三节 下肢骨折,股骨颈骨折,定义,内倾角(颈干角) 130,0,髋内翻、髋外翻,前倾角15,0,血供,1,旋股内、外动脉,、臀下动脉、闭孔动脉经由关节囊；,2 股骨干滋养动脉,3 园韧带动脉,分型,按部位分：头下、经颈、基底,按关节囊分：囊内、囊外,按移位分：1、2、3、4型 Gardens,内收、外展型；以Pawels角、Lintons角等判断,诊断要点： 临床病症,体检 Bryants 三角、Nelatons线、Sheomarts 线,X线、造影、CT、MRI、ECT,治疗：,复位Leadbetters法, Whiteman法，跟掌试验,1. 牵引,、,丁字鞋 注意3大并发症,2. 内固定 3不，随访警惕缺血性坏死,3. 人工关节(股骨头、全髋关节),股骨转子间骨折,定义,股骨颈骨折 转子间骨折,年龄 60代 70代,畸形 中度外旋 明显外旋,关节囊 囊内骨折 囊外骨折,预后 骨不连、坏死 较好,分类,1. 顺转子间骨折1、2、3度 无移位、移位、粉碎,2.,反转子间骨折(4度),3. 转子下骨折,诊查要点,治疗,1.保守治疗 注意并发症,3. 药物,股骨干骨折,一般创伤较大,注意伴随伤,上1/3骨折 近端屈曲、外展、外旋,中1/3骨折 与上1/3相仿,下1/3骨折 远端向后旋转,危险性,诊查要点,治疗,小儿皮肤牵引Bryants/Russels,成人 骨骼牵引 髁上骨折与下1/3骨折用股骨髁上牵引,上1/3与中1/3骨折宜胫骨结节牵引,手术,药物,练功,股骨髁上骨折,定义 内外髁腓肠肌止点上24cm间骨折 屈曲型、伸直型骨折线方向,诊查要点,治疗 牵引 屈曲型股骨髁上牵引,伸直型胫骨结节牵引,手术,股骨髁间骨折,定义 T、Y型,诊查要点 关节积血,治疗,保守治疗,手术,髌骨骨折,解剖,病因病机,诊查要点,治疗,保守治疗,外缝合,手术,胫骨髁骨折,解剖,病因病机,诊查要点 负重线解剖轴线、 机械轴线,治疗,保守治疗,撬拨,手术,胫腓骨骨干骨折,病因病机,直接暴力,间接暴力,皮肤覆盖、力线、血运,诊查要点,治疗,保守治疗 牵引、夹板和石膏 手术治疗 外固定支架、交锁髓 内钉、钢板,踝部骨折,解剖 踝穴、后踝,病因病机,内翻,外翻,诊查要点,治疗,保守治疗,手术治疗,距骨骨折,解剖 血运,病因病机,诊查要点,治疗,跟骨骨折,解剖 跟距角结节关节角,病因病机,诊查要点 脊柱与颅脑 ？关节 面？跟距角？,治疗,保守,撬拨,手术,跖骨骨折,病因病机,诊查要点,治疗,跖骨干骨折 多发 无移位保守；移位骨折宜手术,疲劳骨折 固定保护,第五跖骨基骨折 固定,趾骨骨折,病因病机,诊查要点,治疗,无移位骨折 及早功能锻炼,移位骨折 复位钢针固定,甲下血肿 引流,胫骨髁平台骨折,病因病机,诊查要点,治疗,手法复位、撬拨整复、切开 复位、外固定、内固定,胫腓骨干骨折,病因病机,直接暴力 软组织情况,间接暴力 血管神经,诊查要点,治疗,整复,固定 外固定、牵引、外固定支架、内固定,踝部骨折,病因病机：内翻内旋、内翻外旋、外翻外旋、外翻外转,诊查要点：韧带、软组织,治疗,距骨骨折,病因病机,胫骨下缘的凿裂；距骨与胫腓、跟、舟相关节，血运差,诊查要点,注意有无脱位；,治疗 复位,屈膝、足外翻，向下后推足部同时向前端提胫骨远端，使距骨头与体相合。如脱位，先极度背伸踝关节外翻解除载距突距骨体的交锁，再将距骨体跟骨向前上推压入踝穴。,距骨体前脱位应极度跖屈内翻踝关节， 将距骨体向内后推入踝穴,复位困难者可切开复位。,后期有缺血坏死者可考虑关节融合术胫距、跟距、三关节跟距距舟跟骰,跟骨骨折,病因病机 坠下,诊查要点 关节面、结节关节角,治疗 鸟嘴骨折 螺钉固定,结节关节角 撬拨复位固定,关节面不平 切开复位内固定,跖骨骨折,病因病机,直接暴力：跖骨干骨折,间接暴力：第五跖骨基底撕脱骨折、跖骨颈疲劳骨折,诊查要点,治疗,趾骨骨折,病因病机,诊查要点,治疗,筋伤,概论,概念 软组织损伤 筋：皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨盘、椎间盘、腱鞘、神经、血管 与骨折、脱位的关系,病因病机 外因 直接暴力、间接暴力、慢性劳损 内因 体质内、外 暴力及风寒湿邪年龄特点50肩、儿童髋关节暂时性滑膜炎解剖部位 职业末端病Enthesopytes,筋 伤,分类 暴力特点扭伤、挫伤、碾压伤,病理变化淤血凝滞、筋位异常、筋断裂,病程急、慢 2w,诊断 排除骨折、脱位、骨病等腰痛尿路结石；肩周炎心绞痛；确定分类,并发症 撕脱骨折、神经损伤、骨化钙化、游离体、骨关节炎,治疗 理筋手法、药物、针灸小针刀、水针、固定、物理治疗、练功,预防与调护,颈部筋伤,解剖,颈部扭挫伤 诊断时注意脊髓神经,落枕,颈椎病 概念 劳损椎间隙关节、韧带、椎间盘血管神经病症,诊断：颈型 神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型 鉴别诊断,治疗,肩部筋伤,解剖,肩部扭挫伤,肩关节周围炎,病因、诊断、治疗,冈上肌腱炎,解剖、病因、诊断疼痛弧鉴别肌腱断裂、钙化、肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱鞘炎治疗,肘部筋伤,解剖,肘关节扭挫伤,肱骨外上髁炎网球肘神经嵌压,矿工肘、学生肘,腕部筋伤,解剖,腕部扭挫伤,桡侧腕伸肌腱周围炎,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,腕三角软骨损伤,腱鞘囊肿,腕管综合症,手部筋伤,指间关节扭挫伤,指伸、屈肌腱断裂,指屈肌腱腱鞘炎,髋部筋伤,髋部扭挫伤,髋关节暂时性滑膜炎,股骨头缺血性坏死、结核,膝部筋伤,膝关节侧副韧带损伤 侧方稳定试验、X片,膝关节交叉韧带损伤 抽屉试验、MRI,膝关节半月板损伤,解剖、病理、盘旋挤压试验McMurrays碾