成人和儿童艰难梭菌感染管理指南更新课件

2017/7/19,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/19,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/19,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/19,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/19,#,成人和儿童艰难梭菌感染管理指南更新,(20XX,年,7,月）,2,艰难梭菌感染（,CDI,）发病率持续上升，而由于这种疾病的复发性，难治性，和潜在严重性，相关治疗仍然存在问题。除了治愈目的，,CDI,治疗旨在预防严重和复发性病变。尽管,CDI,一直被认为是一种院内感染，社区获得性,CDI,（,CADI,）正在被越来越多人认识。艰难梭菌作为一种病原体，给社区和医院医生的治疗带来一系列挑战。自上次澳大利亚发表艰难梭菌感染管理以来，一些艰难梭菌感染的治疗取得进展，本篇指南是,CDI,治疗推荐的更新，为澳大利亚临床医生对成年人和儿童的的,CDI,管理提供指导。,前言,3,新,ASID,艰难梭菌感染（,CDI,）管理指南要点,4,6,2,3,5,1,7,口服硝唑尼特：（儿童,1-3,岁）,100mg,，（儿童,4-11,岁）,200mg,；,12,小时一次，持续,7-10,天，是（儿童）复发性,CDI,的一种治疗替代。,口服万古霉素,125mg,（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,），每日四次（,QID,），推荐作为第一次或随后,CDI,复发的治疗。,口服万古霉素,125mg,（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,），,QID,，推荐作为严重,CDI,的一线治疗。,口服非达霉素,200mg,，每日两次（,BD,），是成年人复发性,CDI,的一种治疗替代。（特别是在复发高风险人群中）,粪便菌群移植（,FMT,）是适当选择的患者（成年人）复发性,CDI,的一种治疗替代。,利福昔明“追踪（,chaser,）”方案是（成年人）复发性,CDI,的一种治疗替代，不适合作为一线治疗。,口服甲硝唑,400mg,（儿童：,10mg/kg,剂量最高,400mg,），每日三次（,TDS,），推荐作为轻度,CDI,的一线治疗。,相关名词定义,什么是,CDI,A.,临床特征提示,CDI,（腹泻，肠梗阻，中毒性巨结肠）,B.,产生艰难梭菌的微生物证据,C.,结肠镜检查发现伪膜性结肠炎,A+B,A+C,相关名词定义,复发性,CDI,当,CDI,在上一次发作的,8,周内再次出现，且在上一次发作症状缓解后,相关名词定义,难治性,CDI,当,CDI,在推荐治疗,3-4,天后未能表现出临床改善,相关名词定义,复杂,CDI,CDI,发作并发中毒性巨结肠，因严重脓毒症入住重症监护，需要手术或因,CDI,可能死亡。,相关名词定义,严重,CDI,临床,发热（,38.5,），寒颤,血流动力不稳定,腹膜炎或肠穿孔证据,肠梗阻或中毒性巨结肠,实验室,白细胞计数,15X10 /L,且,20%,的中性细胞,9,乳酸水平升高,肌酐水平上升（基线以上,50%,）,白蛋白水平,25mg/L,注：儿童,CDI,的严重程度尚无统一定义，值得注意的是，将成年人标准直接应用于,ADI,儿童可能会高估其严重程度,其他,大肠扩张，结肠壁增厚，脂肪间隙模糊，不明原因腹水（影像学检查）,伪膜性结肠炎（结肠镜检查）,临床，实验室和其他严重疾病表现因素,1,条（如右侧），且没有其他临床解释。,9,CDI,诊断的原则,实验室检查应该拒绝艰难梭菌检测的成型或软便；检测仅适用于水样便或稀便。如果检查非故意发生（例如，包括艰难梭菌的多重粪便聚合酶链反应分析），实验室检查应该补充一个结果说明以淡化阳性结果的意义，同时建议仔细评估患者目前状态。,诊断性检查不应该在无症状或症状轻微的患者，或者泻药相关的腹泻患者中开展。,临床医生传统上开具的化验会低估艰难梭菌的发病率，因此推荐无论采取哪种化验，实验室需要自动检测不成型大便。,实验室检查应该使用足够灵敏度（,90%,）的筛查检测，确保最终结果的特异性。,作为一种治愈检测，恢复患者的复验是不适用的。,不进行实验室检查，不能从临床上将,CDI,与急性腹泻的病因进行区别。反过来无症状艰难梭菌毒素屡见不鲜。患者在恢复后数周会持续排出艰难梭菌。重要的考虑因素包括：,儿童,CDI,诊断和检查的考虑,无症状儿童的检查未达成统一意见,对于,2,岁的儿童来说,对于轻度腹泻，发育停滞，或坏死性小肠结肠炎的检查未指明。,在明显有症状，伴易感风险因素的儿童中，应该排除真正的医院获得性,CDI,。,对于,2,岁的儿童来说,检查仅应该在有明显症状，伴易感风险因素的儿童中开展。,CDI,预防和管理的一般原则,抗生素暴露仍然是社区和医院获得性,CDI,的主要风险因素，在所有抗生素类别中包括氟喹诺酮类药物，头孢菌素类、林可酰胺类的风险最高。较长期抗生素疗程会带来,CDI,，抗菌治疗停止是,CDI,预防和治疗的基石。如果存在可能恶化,CDI,的情况，应该尽量避免抗动力药物。因为确诊后会增加,CDI,疾病严重程度，死亡和复发，应当尽量避免酸抑制治疗。流程图如下（以下简称流程图,1,）：,一般措施,停止所有的非必要抗生素治疗，或者至少使用窄谱抗生素,在,CDI,诊断后避免质子泵抑制剂,避免抗动力药物,按要求进行临床（发热,/,腹痛）和生化（白细胞计数，乳酸盐，电解质）评估,首次发作,首次发作,成年人,儿童,非严重性发作,建议的药物治疗,甲硝唑,400mg,，,TDS,，口服,10,天,首次复发,难治性病变,第二次或以后复发,难治性病变,首次复发,第二次或以后复发,甲硝唑（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,400mg,），,TDS,，口服,10,天,首次发作,首次发作,成年人,儿童,非严重性发作,建议的药物治疗,万古霉素,125mg,，,QID,，口服,10,天,首次复发,难治性病变,第二次或以后复发,难治性病变,首次复发,第二次或以后复发,万古霉素（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,），,QID,，口服,10,天,首次发作,首次发作,成年人,儿童,非严重性发作,建议的药物治疗,万古霉素,125mg,，,QID,，口服,14,天,+/-,逐渐减量 或者非达霉素,200mg,，,BD,，口服,10,天。或者粪便菌群移植（,FMT,）。或者利福昔明“追踪（,chaser,）”,首次复发,难治性病变,第二次或以后复发,难治性病变,首次复发,第二次或以后复发,万古霉素（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,），,QID,，口服,14,天,+/-,逐渐减量 或者硝唑尼特,100mg,（儿童,1-3,岁）或者,200mg,（儿童,4-11,岁），,BD,，口服,7-10,天,a,c,a,首次发作,首次发作,成年人,儿童,非严重性发作,建议的药物治疗,一线治疗万古霉素,125mg,，,QID,，持续,14,天二线治疗,FMT,。或者非达霉素,200mg,，,BD,，持续,10,天,首次复发,难治性病变,第二次或以后复发,难治性病变,首次复发,第二次或以后复发,万古霉素（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,），,QID,，持续,10,天二线治疗。硝唑尼特,100mg,（儿童,1-3,岁）或者,200mg,（儿童,4-11,岁），,BD,，口服,7-10,天,b,一线治疗,一线治疗,成年人,儿童,严重疾病,建议的药物治疗,万古霉素,125mg,，,QID,，口服,10,天,二线治疗,三线治疗,二线治疗,三线治疗,万古霉素（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,），,QID,，口服,10,天,一线治疗,一线治疗,成年人,儿童,严重疾病,建议的药物治疗,如果不能耐受口服治疗：,NG,万古霉素,125mg QID,和,IV,甲硝唑,500mg TDS+/-,直肠冲洗万古霉素,500mg,溶于,100ml,生理盐水,TDS-QID,二线治疗,三线治疗,二线治疗,三线治疗,如果不能耐受口服治疗，,NG,万古霉素（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,）,QID,和,IV,甲硝唑（儿童：,12.5mg/kg,最高,500mg,）,TDS,。如果不能耐受口服或鼻饲万古霉素考虑直肠万古霉素灌入（,500mg,溶于,100ml,生理盐水）,BD-QID,。最高剂量尚未确定，建议儿童容量：,1-3,岁,50ml,，,4-9,岁,75ml,，,10,岁,100ml,和,IV,甲硝唑（,12.5mg/kg,最高,500mg,）,TDS,一线治疗,一线治疗,成年人,儿童,严重疾病,建议的药物治疗,在二线或者复发性或难治性疾病严重,CDI,考虑按照非严重疾病推荐在不能口服治疗和联合治疗难治的病例中，考虑替加环素（,100mg IV,作为单词给药然后,500mg,，,TDS,，持续,14,天）,二线治疗,三线治疗,二线治疗,三线治疗,在二线或者复发性或难治性疾病严重,CDI,考虑按照非严重疾病推荐在不能口服治疗和联合治疗难治的病例中，在,8,岁的儿童中考虑,IV,替加环素（,8-11,岁）儿童，,1.2mg/kg,最高,50mgBD,和,12,岁，超过,100mg,作为单词剂量，然后,50mg,，,TDS,，持续,14,天）,中毒性巨结肠或肠穿孔,尽管接受一线和二线药物治疗，病情仍严重恶化,手术干预适应症,建议的药物治疗,流程图,1,艰难梭菌感染管理的总结性建议,a,b,c,考虑万古霉素逐渐减量：,125mg BD,口服,7,天，,125mg,口服每隔一天，持续,2-8,周（其他方案描述）。之前不要求非达霉素或,FMT,应用；,在多次复发的患者中非达霉素没有进行相关研究，因而应用要慎重。在侵入性,FMT,之前要合理考虑；,400mg TDS,持续,7-10,天或者,400mg TDS,初次治疗后持续,14-20,天。在多次复发患者以及复发和难治性疾病的病例中，应用利福昔明“追踪（,chaser,）”。在一项小型随机对照试验中应用，并不广泛应用在严重或复发性疾病中。,BD,，每日两次；,FMT,，粪便菌群移植；,IV,，静脉注射；,IVIG,，静脉注射免疫球蛋白；,NG,，鼻饲；,O,，口服；,TDS,，每日三次；,QID,，,每日四次,哪种抗生素用于初次,CDI,发作的治疗？,v,对于初次发作没有严重病变临床特征的,CDI,，推荐口服甲硝唑，,400mg,，每日三次，持续,10,天，用于。儿童剂量：口服甲硝唑,10mg/kg,最高,400mg,，口服或者通过鼻饲（,NG,）管，每日三次，持续,10,天。,对于初次发作难治性,CDI,或者如果存在严重疾病特征的,CDI,，推荐口服万古霉素，,125mg,，每日四次，持续,10,天。儿童剂量：万古霉素,10mg/kg,最高,125mg,，口服或者通过鼻饲管，每日四次，持续,10,天。,哪种药物可以用于复发性疾病？,如果上述治疗失败并且没有禁忌症，对于第二次或后续,CDI,复发来说，,FMT,是一种治疗选择（成年人）。,01,02,03,04,05,06,在甲硝唑，万古霉素或非达霉素失败或者,FMT,可能不适用或者存在禁忌症的条件下，利福昔明“追踪（,chaser,）治疗”是一种治疗选择（成年人）。,对于随后,CDI,复发的儿童来说，可以考虑硝唑尼特。硝唑尼特（儿童,1-3,岁）,100mg,；（儿童,4-11,岁）,200mg,；口服，每,12,小时一次，持续,7-10,天。,非达霉素是第二次或后续,CDI,复发的一种治疗选择，特别是复发高风险人群（即，同时进行抗生素治疗）（成年人）。,口服万古霉素，包括万古霉素逐渐减量，建议用于第二次或后续,CDI,复发（成年人,+,儿童）。,口服万古霉素推荐用于首次,CDI,复发（成年人,+,儿童）。,哪种药物可以用于难治性或严重,CDI,？,患者应该被调查严重病变的临床表现，对于严重,CDI,病例来说，万古霉素优于甲硝唑，是首选治疗。难治性,CDI,的药物选择目前仍不清楚，证据主要来自队列数据而非前瞻性或,RCT,。较传统的治疗，例如杆菌肽和梭链孢酸，对,CDI,治疗没有作用。,在儿童中，对于严重，难治性或,3,次疾病发作的复发性,CDI,来说，,FMT,被考虑作为抢救治疗，直到有更多关于儿童治疗经验被整理。,此对于威胁生命的严重难治性,CDI,或者中毒性巨结肠病例来说，选择手术作为一种治疗方案（成年人,+,儿童）。,万古霉素被推荐作为严重疾病的一线治疗（成年人,+,儿童）。,联合治疗包括口服,/,鼻饲管万古霉素,+,静脉注射甲硝唑推荐用于非反应的严重疾病（成年人,+,儿童）。,如果口服万古霉素和联合治疗失败，由于在严重,CDI,的有限证据，仅建议,FMT,，替加环素和非达霉素作为二线治疗（成年人）。,新药物,不能推荐在目前的,CDI,临床应用（成年人,+,儿童）。,Cadazolid,金诺芬片,（,auranofin,）,雷莫拉宁,（,ramoplanin,）,thuricin 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