液压扩张手法松解结合小针刀.张新根

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,液压扩张手法松解结合小针刀治疗冻结肩241例临床观察,浙江省荣军医院 张新根,概念,目前关于肩周炎概念不清，,分类混乱，治疗方法杂乱。,需明确诊断,病,、,位,各种物理治疗必须定点明确；,要考虑病变的病理全过程；,“肩周炎”一个不准确的概念,肩周炎并非肩关节周围不明原因肩痛的统称，较为准确的命名应该是“,冻结肩,”或“,粘连性关节囊炎,”。,1872年,duplay,首先提出“肩 周 炎”这个名称。,1934年,Codman,首先使用“冻结肩”的诊断名词，才与,“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等疾病区分开来。,1946年,neviaser,粘连性肩关节囊炎,（Adhesive Capsulitis ofShoulder）,定义,是一类引起肩盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎。以肩关节周围疼痛，各方向活动受限，影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为其临床特点。,肩周炎按形成原因分类,原发性肩周炎,：,退变、劳损、感受风寒,继发性肩周炎,上肢创伤、颈椎病、腰背疾病、糖尿病等,病 因,肩部原因,本病大多发生在50岁左右中老年人，软组织退行,病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；,长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力,是主要的激发因素；,上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、,粘连。,肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。,肩外因素,颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。,病 因,病 理 特 点,关节囊慢性纤维化成纤维细胞 成肌细胞 I型和型胶原 关节 囊增厚,+,滑膜充血、水肿增生,关节囊腔粘连、狭窄,病理生理,肩关节周围的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：,1.肌和肌腱,2.滑囊,3.关节囊,肩关节的支持韧带（附图）,肩胛骨的关节盂与肱骨头相比，盂小而浅，支持,作用微弱，主要靠周围肌肉和韧带支持。,（1）盂肱关节：喙肱韧带、盂肱韧带、肱二头肌,长头腱、肩袖（冈上肌、冈下肌、小园肌、肩胛下肌止,端）,（2）肩锁关节：喙肩韧带、肩锁韧带、喙锁韧带,（3）胸锁关节：胸锁前韧带、胸锁后韧带、胸锁,上韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带,（4）肩胛-胸壁间连接、斜方肌、前锯肌、胸大,肌、背阔肌,（5）喙锁关节：喙锁韧带（斜方韧带、锥状韧带）,（6）肩峰下关节：喙肩韧带、肩袖,1.肌和肌腱,肌和肌腱可分两层。外层为三角肌，内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和,小圆肌,四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱与关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为旋转肩袖或肩袖。肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一，易于损伤。,肱二头肌,长腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧道，此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突，经盂肱关节内前方到上臂，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸,2.滑囊,有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、岗上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。,3.关节囊,盂肱关节囊大而松弛，肩活动范围很大故易受损伤。 上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连，从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以恢复。,肩关节解剖,分类,肩周炎按不同的发病部位及病理变化可分成四大类。,肩周滑液囊病变,盂肱关节腔病变,肌腱、腱鞘的退化性病变,其他肩周围病变,分型,轻型：肩部酸痛，夜间不影响睡眠，,肩关节功能活动轻度受限，前屈后伸正常。,中型：肩部疼痛较重，可影响夜间睡眠，个别体位可引起剧烈疼痛，肩关节功能活动中度受限。,重型：肩部疼痛严重，夜间影响睡眠，多个体位均可引起剧烈疼痛，活动受限，影响日常生活和工作。,李承球建议分6型诊治：,1）肱二头肌长头腱腱鞘炎,2）喙突炎,3）岗上肌腱炎和岗上肌腱钙化,4）肩峰下滑囊炎和三角肌下滑囊炎,5）冻结肩,6）肩关节冲击症,肩周炎治疗,肩部解剖基础,骨性结构,肩部解剖基础,骨性结构,肩部解剖基础,肌肉连接,【颈肩松按摩膏】适用于颈椎病、肩周炎、腰肌劳损、落枕等肌肉劳损的亚健康人群,肩部解剖基础,肩背部浅层肌肉：斜方肌、三角肌、背阔肌,肩部解剖基础,背阔肌,肩部解剖基础,肩背部中层肌肉：大小菱形肌、岗上肌、岗下肌、大小圆肌,肩部解剖基础,肱二头肌长头、肱三头肌,肩部解剖基础,肩胛下肌,肩部解剖基础,前锯肌,肩部解剖基础,胸小肌、胸大肌、喙肱肌,肩部解剖基础,肩部血管神经,肩部解剖基础,腋神经和旋肱后动脉（四边孔）,肩部解剖基础,肩胛上血管和神经.,肩部解剖基础,肩部滑囊和腱鞘.,1.,肩峰下皮下滑膜囊,2.,肩峰下滑膜囊,3.,三角肌下滑膜囊,4.,喙突下滑膜囊,5.,冈下肌滑膜囊,6.,肩胛下肌滑膜囊,7.,背阔肌滑膜囊,8.,大圆肌滑膜囊,肩周炎的诱发病因,多数认为是在肩关节周围软组织退行性变的基础上发生的。,一、肩关节周围病变：,（1）肩关节周围软组织劳损或退变：可引起冈上肌腱炎、肱二头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、关节囊炎和旋转腱袖损伤等疾病。,（2）肩关节的急性创伤：如肩部挫伤、肱骨外科颈骨折和肩关节脱位等。,（3）肩部功能活动养活或上肢固定过久。,肩周炎的诱发病因,二、肩外疾病：,（1）颈椎源性肩周炎：指由于颈椎病引起的肩周炎。特点为先有颈椎病的体征和症状，而后再发生肩周炎。,（2）冠心病：引起的绞痛，疼痛主要位于胸骨后部，常可放射到肩、上肢或背部，左肩及左上肢尤为多见。尚可引起肌肉痉挛，肩关节运动受限，可诱发肩周炎。,（3）其它因素：本病发生尚与精神心理因素、肩部受害、体内有感染病灶、内分泌紊乱及自身免疫反应等有关。从临床观察中发现，肩周炎多与糖尿病、偏瘫、肺结核、颈椎病等疾病并存，并且发病率偏高。,肩周炎的主要临床表现,一般无外伤史，或有很轻微的外伤,肩关节及其周围肌肉疼痛、无力、活动障碍,疼痛是最明显的症状，具有持久性。夜间可自觉加重,疼痛可以引起持续性的肌肉痉挛,疼痛可向上放射到头后部，,向下放射到腕及手指,向前到胸部，向后到肩胛骨区,肩周炎分期,开始期,肩关节不舒适及有束缚的感觉；,疼痛可局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点；,冻结期,疼痛可轻可重，夜间加重；,肩关节活动时则可引起强烈的疼痛及肌肉痉挛；,肩关节的活动限制，数月，甚至数年，疼痛才慢慢地消失。,解冻期,疼痛很轻微，肩关节、盂肱关节也逐渐地恢复活动；,个别病人肩关节的功能只是部分恢复或是呈强直而不能活动。,肩周炎的发病机理,早期变化是纤维性的关节囊收缩变小、 关节的容积减小。,晚期软组织呈普遍的胶原纤维的退行性变，纤维化、短缩与硬化。,肩周炎分类,1）肩周围滑液囊病变,：,包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙质沉积等病理变化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。,肩周炎分类,2）盂肱关节腔病变：,“冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症”早期均可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连、容量缩小。,肩周炎分类,3）肌腱、腱鞘的退化性病变：,肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、冈上肌腱炎、钙化性肌腱炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击综合征等。,肩周炎分类,4） 其他肩周围病变：,喙突炎、肩纤维组织炎、肩胛上神经卡压征、肩锁关节病变等,肩关节检查,X线检查可未见异常；或仅见肱骨头骨质疏松；有时可见增生钙化。,血沉、抗链 “O”均呈阴性。,肩关节检查,注意鉴别骨折、撕脱,肩关节检查,鉴别脱位,肩关节检查,鉴别骨肿瘤、神经性关节炎,肩周炎痛点检查,喙肱肌板机点和痛区,肩周炎痛点检查,小圆肌板机点和疼痛区,肩周炎痛点检查,斜方肌板机点和疼痛区,肩周炎痛点检查,肩胛提肌板机点和疼痛区,肩周炎痛点检查,肱二头肌板机点和疼痛区,肩周炎痛点检查,肱三头肌板机点,和疼痛区,肩周炎痛点检查,斜角肌板机点,和疼痛区,肩周炎痛点检查,肩胛下肌扳机点,（肩胛胸壁综合症）,肩周炎治疗,明确诊断，有的放矢。,全面考虑，综合治疗。,循序渐进，冒进无功。,肩周炎治疗,手术、微创、保守治疗综合应用,关节镜手术,肩周炎治疗,合适的护具,肩周炎治疗,循序渐进的功能锻炼,肩周炎治疗,中医辨证治疗,1）风寒侵袭,治则：祛风散寒，通络止痛。,方药：蠲痹汤加减。,2）寒湿凝滞,治则：散寒除湿，化瘀通络。,方药：乌头汤加减,肩周炎治疗,3）瘀血阻络,治则：活血化瘀，通络止痛。,方药：活络丹与桃红四物汤合并加减。,4）气血亏虚,治则：益气养血，祛风通络。,方药：秦桂四物汤,讨论,液压扩张手法松解结合小针刀,我院自2010年9月2013年11月共收治病人241例，均使用该方法治疗，治愈（肩关节疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复198例），好转（肩部疼痛减轻，活动功能改善）39例，未愈（症状无改善）4例。,241例均经1个疗程治疗后全部获得随访，随诊时间为1-6个月，无病情复发或加重，无感染、神经损伤、肩袖损伤等并发症。,扩张液成分：曲安奈德10mg+2%利多卡因5ml+生理盐水1570ml。,患者仰卧位，臂丛麻醉下手术。,肩关节前侧穿刺点：肩关节前方肱骨小结节与喙突之间，在喙突外下一横指（相当于盂肱关节腔中下1/3 交界处）,注入液量30ml者，疗效较好。,注入液量50ml者，疗效最好。,可见术前肩关节的粘连越重、术中,注入液量越少，其疗效越差,手法松解：首先于矢状面进行松解，缓慢而持,续地前屈或后伸患臂，可以感觉到患肩周围的肌,肉、韧带等结构明显紧张，当抵抗力突然消失或者,听到轻微的粘连带断裂声时即停止；然后在冠状面,外展、内收位进行松解；最后行轴向松解，即将患者,肘关节屈曲M!，术者紧握患者前臂，以肘关节为支,点缓慢内旋、外旋。,肩周针刀松解手法,“喙突一刀二式”是针刀治疗肩周炎的关键。,松解挛缩的肱二头肌短头及其深面的滑囊；松解挛缩的喙肱韧带，深度达韧带深面1cm。,肱二头肌长头腱鞘及其滑囊、肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊。,二、适应证和禁忌证,病史36个月以上，肩痛，进行性肩关节活动范围减少伴有肌萎缩，经过3个月正规保守治疗外展仍小于70者。对于急性期患者应列为禁忌证，对于70岁以上、术前X线检查提示明显骨质疏,松的老年患者列为相对禁忌。,术后早期配合积极的功能锻炼，中药熏蒸、推拿、热疗，口服非甾体抗炎药。,液压扩张是向关节腔内注入液体，通过液体分,离关节腔内粘连的关节囊和滑囊，达到松解的目,的，另外注入的液体在一定程度上稀释了盂肱关节,内的代谢产物和酸性致痛物质，缓解疼痛症状,。,&() 是利用松解过程中肱骨近端牵拉肩关节囊,压迫注入关节内的液体，使压力增高达到扩张、松,解主要粘连部位，从而做到有目的、有侧重、分层次,的逐步扩张，明显提高了冻结肩的疗效。与其他治,疗方法（如单纯的手法松解、单纯液压扩张或手术,肱二头肌长头腱滑囊粘连在冻结肩的发病中起重要作用，而且狭窄的肱二头肌长头腱滑囊是液压扩张中最难扩张的部位，也是影响术后功能恢复的主要因素。,