肝硬化腹水病人的护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝硬化腹水病人的护理,内一 杨伟 2017-1-6,相关理论知识复习,1.概念,2.病理特点,3.病因和发病机制,4.临床表现,5.腹水形成的因素,6.门脉高压时侧支循环的情况,概述,肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。,正常肝脏,主要表现,以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。,发病原因,:,（,1）,在我国以病毒性肝炎所致为主。,（2）国外以酒精中毒所致居多。,（3）其它：胆汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可导致肝硬化。,发病原因,病毒性肝炎的广泛传播，长期大量饮酒致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一。发病高峰年龄在,35-48,岁，男女比例约为,3,6,8,：,1,。,发病机理,肝细胞变性坏死、 再生结节形成,纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压,血管床缩小、闭塞、扭曲,门静脉,肝静脉,肝动脉,门静脉高压,假小叶,小支关系失常,交通吻合支形成,临床表现代偿期,症状,：,乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、 上腹隐痛,体征：,消瘦、肝、脾轻度肿大,肝功失代偿期,1.,全身症状和体征：,一般状况与营养状况较差，乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、皮肤粗糙、浮肿等。,2.,消化道症状：,上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。与胃肠道淤血水肿、消化道吸收功能紊乱肠道菌群失调有关。,临床表现,-,肝功失代偿期,3.,出血倾向和贫血：,常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血等倾向。出血与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。,贫血可因缺铁、叶酸、B,12,、脾亢等因素有关。,4. 内分泌失调：,蜘蛛痣、肝掌、色素沉着、男性乳房发育。,临床表现,-,肝功失代偿期,5.,门脉高压,:,门静脉系统阻力增加，门静脉血流增多，形成了门静脉高压,脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水,是门静脉高压症的三大临床表现。,6.,脾肿大、脾亢,:,晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。使白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。,7.,侧支循环建立：,重要侧支循环有：,食管下段和胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔核形成，为直肠中、下静脉扩张形成。,8.,腹水： 是最突出的表现,腹水,门静脉高压,腹水,：是,最突出,的表现,腹水、脐疝形成,腹水形成原因,门静脉高压：,门静脉压力增高，使腹腔脏器毛细血管床的静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。,低蛋白血症：,肝功能减退使清蛋白摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆胶体渗透压降低血管内液外渗。,肝淋巴液生产过多：,肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗入到腹腔。,抗利尿激素和继发性醛固酮增多：,引起水钠重吸收增加。,肾脏因素：,有效循环血量不足致肾血量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。,临床表现,并发症,上消化道出血：,最常见的并发症 常突然发生,表现：呕血、黑便 、 休克或诱发肝性脑病,（,2,）感染, 肝性脑病：,是晚期肝硬化最严重并发症, 原发性肝癌, 功能性肾衰竭, 电解质和酸碱平衡紊乱,护理措施,1、饮食,原则,高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整,蛋白质,：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主,如果发生肝性脑病禁食动物蛋白，其后可食少量植物蛋白（豆制品）植物蛋白有利于维护结肠的正常菌群及酸化肠道。（简单记忆：肝属木，补植物。）,维生素,：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc,限制水钠,：有腹水者,NaCl 1.22g/d,限入量，进水量限制在,1000ml/,d,避免损伤曲张的静脉,：避免进食刺激性强、,粗纤维多和较硬的食物,护理措施,1,、体位：取,半卧位,2,、避免腹内压突然剧增,3,、控制钠和水的摄入量,4,、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重,5,、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生,6,、腹腔穿刺放腹水者：,术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤,术中及术后观察有无不适反应,术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察,腹水护理,护理措施,3、休息和体位,:,减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复,代偿期可参加轻体力工作,减少活动量,失代偿期多卧床休息，尽量取,平卧位以增加肝、肾血流量,大量腹水,者取,半卧位,，使膈下降，有利于,减轻呼吸困难,护理措施,指导病人避免用水温过高，或使用有刺激性的皂类或沐浴液，沐浴后可用性质柔和的润肤品，以减轻皮肤干燥和搔痒，皮肤搔痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤受损。,(,一,),病人能接受治疗饮食。,(,二,),病人血管外及腹腔内液体量减少，出入量平衡，水电解质水平正常。,(,三,),病人活动增强，能完成日常生活及活动。,预期效果与评价,健康指导,1、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力,2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划,3、用药指导：遵医嘱用药,4、心理指导：,精神上给予病人安慰和支持,5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的,主要诱发因素及其基本表现，发现时，,及时就医，定时复诊和检查肝功能。,食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合,1、,立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和静脉切开包等。,2、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。,3、安慰病人及家属以消除恐惧心理，及时清除呕吐物及其污染物品，保持床单位的整洁。,4、立即建立静脉通路，保持静脉输液通畅，迅速补充血容量。,5、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输液速度，以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。加强巡视，防止药物外渗。,6、密切观察血压、脉搏、面色等变化，观察呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆。应做好特别护理记录。,7、需用双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。,课后思考,为什么肝硬化病人要输白蛋白，饮食上却要限制蛋白摄入？是因为患者低白蛋白血症的主要原因是合成功能障碍，而不是摄入不足，过量摄入高蛋白饮食不但增加胃肠道及肝脏负担，而且容易诱发肝性脑病,用药补液：匀速。补充胶体为主：常用胶体有：低右、,706,代血浆（有过敏性休克，而且肝肾功能损害的不适宜）、白蛋白、血浆。常用晶体有：,0.9%,生理盐水，,5%,糖盐，林格。肝硬化患者为什么要补充胶体，因为这类病人白蛋白低，血液的胶体浓度下降，血液中的水分透过血管进入组织中，产生腹水，白蛋白是为了增加血液的浓度，提高血浆胶体渗透压，因为蛋白是大分子，不能通过血管，血液的浓度高了，就可以产生类似吸水的作用，使腹水中的水分透过血管回到血液中。（记住,:,血液中的水分是“水往高处走”！）,该病人为什么左右手血压差距那么大？测血压为什么要测右手？该病人的监测还有一个需要注意的问题：他的左右手血压相差较大。我们统一测量右手。为什么右手血压会高？因为右肱动脉血供来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，左肱动脉血供来自主动脉弓的第三大分支左锁骨下动脉，一般右上肢血压会高,10-20,毫米汞柱，好！大家知道为什么了！知道为什么就完事了！知道为什么后我们要干什么,:,没有特殊情况，测血压必须测右手，偏瘫保留了导管的例外！所以留置针也尽量不要打在右手，防止测血压时回血增加堵管几率。能做到两点才叫理论联系了实际！背过没有用，灵活运用才是目的！,疼惜自己,从肝脏开始,Thanks,