腰椎手术失败综合征

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腰椎手术失败综合征,溧阳市人民医院骨科,刘杰,腰椎手术失败综合征,（,Failed back surgery syndrome,，,FBSS,）,1981,年,Burton,等提出,腰椎手术失败综合征是指一次或多次手术后，患者出现复发性的或持续性的下腰痛，伴或不伴有放射性,神经痛,有学者认为：当,腰椎手术后效果没有达到患者和外科医生的预期手术效果者，就可认为是腰椎手术失败综合征,一、流行病学,FBSS,的发生率约为,10-40%,随着腰椎手术量的增多，,FBSS,的发生率升高,同一,病人,，接受的腰椎手术次数越多，成功率越低，初次手术成功率超过,50%,，第二次手术成功率只有,30%,，第三次手术仅有,15%,的成功率，第四次手术其成功率就会降至,5,%,二、病因学,术前因素,术中因素,术后因素,病因学 之 术前因素,病人的心理社会因素,Carrage,等证实：心理社会因素比机体结构异常对腰椎术后发疼痛和功能障碍更有,预见性,有,抑郁、焦虑、疑病症等精神因素者，腰椎术后效果往往,不佳,腰椎间盘摘除术者而言，心理测验低分者术后效果可能较差,病因学 之 术前因素,病人的心理社会因素,病因学 之 术前因素,病人的心理社会因素,病因学 之 术前因素,手术相关因素,多次,手术可使脊柱不稳发生的风险性,加大,诊断错误,诊断遗漏,病因学 之 术前因素,诊断错误之鉴别诊断,非机械性腰背痛的鉴别诊断,病因学 之 术前因素,诊断错误之鉴别诊断,坐骨神经痛的鉴别诊断,病因学 之 术前因素,诊断遗漏,神经根可同时多处受压,病因学 之 术前因素,骨质疏松,腰椎术后,7%-20%,的腰腿痛患者与骨质疏松有关,手术破坏脊柱的稳定性 脊柱失稳,+,术后骨质吸收增加 微骨折，甚至椎体压缩性骨折 术后残留疼痛症状经久不愈。,病因学 之 术中因素,手术技术欠佳,节段性纵向加压不足，神经根管加压不充分和椎间孔狭窄未处理,等,过度的,减压造成,脊柱不稳而导致,疼痛,融合器及椎弓根螺钉位置不当也会导致神经受压和放射性,疼痛,神经根损伤,病因学 之 术中因素,融合器移位,A,：,L3/4,，,L4/5,椎管狭窄，行椎间融合。,B,：术后,3,个月,L4/5,椎间,cage,向椎管内移位。,C,：腰椎翻修术后，取出,cage,，行椎板植骨融合，椎间隙组织术后病理见炎性肉芽组织。,病因学 之 术中因素,融合器置入过浅,D,：,L4/5,椎管狭窄，行椎间融合，术后患者出现频发的腰背部抽搐样疼痛。,E,：腰椎翻修术后，重新放置,cage,，术中见,cage,卡压右侧神经根。,病因学 之 术中因素,手术节段定位错误,手术节段定位错误的发生率为,%,手术节段错误却未被察觉的可能性为,0.57%-,0.72%,（移行椎的干扰）,手术节段错误导致产生疼痛的根源未解除，故术后出现持续性的疼痛,病因学 之 术中因素,椎管减压因素,椎间孔狭窄可能由于韧带增生肥大造成，也可能是远外侧椎间盘突出引起,减压不充分：单个神经根的多次受累，多个神经根受累，侧隐窝狭窄的忽略，椎管中央减压不充分，椎间孔型椎间盘突出，,“,联合神经根,”,。,过度减压，可导致腰椎不稳，甚至导致椎弓根峡部骨折、腰椎融合失败而形成假关节。,病因学 之 术中因素,“联合神经根”,A,：,L4/5,间隙的髓核突出向中央移行，患者存在,L5,，,S1,的症状,。,B,：,L5/S1,间隙的髓核突出向头侧移行，引起,L5,、,S1,神经根的损害,。,病因学 之 术中因素,“联合神经根”,C,：,图,B,患者的,MRI,。,D,：,L4/5,间隙的髓核突出向头侧和中央移行，患者产生,L4,，,L5,神经根的受累的症状,。,病因学 之 术后因素,疾病进展,复发性椎间盘突出的发生率高达,15%,，包括原位椎间盘突出者和邻近节段椎间盘突出者。,进行性腰椎不稳,邻近节段退行性病变（,adjacent segment disease,，,ASD,）,病因学 之 术后因素,疾病进展,复发性椎间盘突出的发生率高达,15%,，包括原位椎间盘突出者和邻近节段椎间盘突出者。,进行性腰椎不稳,邻近节段退行性病变（,adjacent segment disease,，,ASD,）,病因学 之 术后因素,椎间隙感染,据报道：微创手术椎间隙感染的发生率接近,1%,。,标准椎板切除或椎间盘切除术椎间隙感染的发生率接近,0.5%,。,病因学 之 术后因素,硬膜外瘢痕,对于硬膜外腔隙的手术操作来说，硬膜外瘢痕是不可避免的。,可能是,20%-36%,的,FBSS,患者持续疼痛的,原因,腰椎术后，硬膜,外,瘢痕,形成,可造成神经根栓,系,继发性的硬膜,外瘢痕也,可干扰到脑脊液的流动，导致神经根因痛觉过敏,。,硬膜外瘢痕可,压迫神经根的供应血管而造成其供血不足,病因学 之 术后因素,蛛网膜炎,第,1,期：根性期，病理症状仅局限于单个或几个神经根，这些神经根有明显的炎症反应或水肿。,第,2,期：蛛网膜炎期，神经根由于纤维蛋白渗出而粘连聚集，但仍处于蛛网膜下腔的中心位置。,第,3,期：粘连性蛛网膜炎期，神经根与硬膜囊周围粘连，造成中央管空虚。,病因学 之 术后因素,蛛网膜炎,第,1,期：根性期，病理症状仅局限于单个或几个神经根，这些神经根有明显的炎症反应或水肿。,第,2,期：蛛网膜炎期，神经根由于纤维蛋白渗出而粘连聚集，但仍处于蛛网膜下腔的中心位置。,第,3,期：粘连性蛛网膜炎期，神经根与硬膜囊周围粘连，造成中央管空虚。,病因学 之 术后因素,脊柱融合失败,松质骨：松质骨移植通过爬行被替代，新的组织沿着已生产的血管或者移植的松质骨已存在的管道生长。长入的是成骨细胞，它们被覆盖在已死的旧骨面上。旧骨被重吸收，更多的新骨沉积。这种新骨沉积在旧骨上面的现象，伴随着旧骨的溶解称为爬行替代,皮质骨：皮质骨融合需替代成骨的逆过程。在成骨细胞沉积之前需破骨细胞溶解。松质骨移植血管床丰富，骨生长更快。所有的松质骨被替代时，皮质骨则尚未发生融合。椎板减压所得到的大部分为皮质骨，作为植骨材料时融合率低。,病因学 之 术后因素,其他因素,假关节的形成,硬膜外血肿,获得性的腰椎滑脱,硬脊膜疝,贵在预防,90%,的,FBSS,的避免在于患者的选择,腰背痛患者评估的,5,个问题,1.,这确实是躯体上的功能障碍吗？是否病史和体检暗示非躯体上或非器质性的疾病？,2.,这种临床表现是否是诊断的陷阱。,3.,这是否是机械性腰背痛？如果是，是何种综合征？,4.,是否病史和体格检查可以提示定位线索。,5.,影像学资料是否存在结构性病变，是否可以解释相应的临床综合征。,谢 谢！,