根尖周病临床表现及诊断

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,根尖周病的临床表现及诊断,定义：根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病。,病因,1.,物理因素：,（,1,）急性创伤,（,2,）咬合创伤,（,3,）根管器械超出根尖孔,（,4,）根充超填,2.,免疫因素,（,1,）根管内的细菌和毒素,（,2,）坏死牙髓和分解产物,（,3,）变性牙髓,（,4,）根管治疗药物,发病特点：,1,、范围累及根尖周围牙周膜、牙骨质、牙槽骨；,2,、能准确定位疼痛部位；,3,、发炎时有区域淋巴结肿大；,4,、修复能力强（因有丰富血管网及侧支）,根尖周病痛,Periradicular Pain,定位明确,May be well localized,持续性痛,Deep pain,咀嚼加重,Intensified by chewing,中、重度疼痛,Moderate to severe in intensity,第十三章根尖周病的临床表现及诊断,1,、急性根尖周炎：,1,）急性浆液性根尖周炎,2,）急性化脓性根尖周炎：,a,、根尖脓肿,b,、骨膜下脓肿,c,、粘膜下脓肿,2,、慢性根尖周炎：,1,）根尖周肉芽肿,2,）根尖周囊肿,3,）慢性根尖周脓肿,4,）根尖周致密性骨炎,第十三章根尖周病的临床表现及诊断,根管内致病因素,根尖周致密性骨炎,急性浆液性 根尖周,根尖周炎 肉芽肿,急性化脓性 慢性根尖周肉芽肿,根尖周炎 根尖周,囊肿,蜂窝织炎 颌骨骨髓炎,第一节 急性根尖周炎,急性根尖周炎（,acute apical periodontitis,AAP,）是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。,一、急性浆液性根尖周炎,临床病理,1.,根尖周组织充血、水肿,2.,镜下：血管扩张、血浆渗出以浆液为主，白细胞浸润，少量的中性多为核细胞。,临床表现,1.,症状：自发性、持续性痛,患牙有浮起感,咬合痛，但咬紧患牙舒服、痛缓解。,2.,检查：患牙有硬组织缺损或充填物，深牙周袋,牙冠变色,牙髓活力测试无反应,叩痛不明显，龈（,）,X,线根尖周无异常,诊断要点,1.,有自发性、持续性痛，能定位,2.,有咬合，患牙有浮起感，但咬紧患牙舒服,3.,叩痛，牙髓活力无或迟钝,线无异常,二、急性化脓性根尖周炎,临床病理：,1.,由急性浆液性根尖周炎或慢性根尖周炎发展而来,2.,镜下：根尖部牙周膜有大量的白细胞浸润，以多核细胞为主。细胞坏死后，放出蛋白溶解酶的作用，以化脓为主。脓液逐渐积聚向组织周围扩散到组织薄弱环节中排出。,急性化脓性根尖周炎,急性根尖周炎,acute periapical periodontitis,临床上病人口腔内排脓有四种途径,穿通骨壁突破粘膜（最常见）穿通骨壁突破皮肤（少见）,突破上颌窦（极少见）突破鼻底粘膜（罕见）,排脓方式：,1.,通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓,临床表现,急性化脓性根尖周炎在临床上本别表现为具有各自特点的三个阶段,根尖脓肿,骨膜下脓肿,粘膜下脓肿,急性化脓性根尖周炎临床表现,根尖周脓肿 骨膜下脓肿 粘膜下脓肿,1.,根尖脓肿,（,1,）症状：自发性剧痛、持续性跳痛、有伸长感、咬合疼痛、不敢对合，可指出病牙,（,2,）检查：叩痛明显；患牙松动,II,，根尖部潮红，无明显肿胀；相应的淋巴结大，压痛,2.,骨膜下脓肿,（,1,）症状：剧烈的持续性、波动性跳痛；患牙浮起伸长，极度松动；伴有发热等全身症状,（,2,）检查：患牙松动度,III,以上，叩痛（,+,）根尖粘膜红肿深部有波动感；颌面部肿胀，淋巴结大压痛；血象白细胞增多,根尖周炎 腭部脓肿,急性根尖周炎伴面部蜂窝织炎,3.,粘膜下脓肿,（,1,）症状：病人疼痛症状减轻，全身症状缓解,（,2,）检查：根尖脓肿局限，可呈半球形，触诊为明显波动感，脓肿表面易破溃。,诊断要点,1,、根据各阶段的临床特征,2,、慢性根尖周炎急性发作，,X,线示有骨质破坏，急性的无骨质破坏,鉴别诊断,1,、颌骨骨髓炎：后者有明显的全身症状，体温,39-40C,o,、,WBC1,万万左右。病人有脱水、便秘，严重可出现败血症。,牙周脓肿与根尖周脓肿区别,第二节 慢性根尖周炎,慢性根尖周炎（,chronic periapical periodontitis),是指根管内长期有感染及病原刺激物的存在，根尖周组织呈现出慢性炎症反应，变现为炎性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。,慢性根尖周病变类型,1.,根尖周脓肿,2.,根尖周肉芽肿,3.,根尖周囊肿,4.,致密性骨炎,临床病理,1.,慢性根尖周肉芽肿：,根尖部牙槽骨吸收，被吸收的部分牙周膜在髓腔局部形成增生性的肉芽组织团块，称为根尖肉芽肿。肉芽组织内有大量的炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞和成纤维细胞，少量中性粒细胞和吞噬细胞，有毛细血管增生，外层有纤维结缔组织包裹形成肉芽肿，其内含有上皮细胞。镜下：呈条索状或团块状，来自牙周上皮余留。,2.,根尖周脓肿,当肉芽组织不断发展，又有破骨细胞的产生，造成骨质破坏区充满炎症脓液潴留于根尖部的脓腔内，其主要是淋巴细胞。肉芽组织中心坏死液化，纤维包膜被破坏，根尖骨质不断破坏吸收形成窦道。这种窦管可分为有窦性慢性根尖周脓肿和无窦性慢性根尖周脓肿。,3.,根尖周囊肿,根尖周的骨质破坏区被囊肿所占领，囊壁外有纤维结缔组织，上皮是复层鳞状上皮，有上皮衬里，囊肿组成：囊壁囊腔囊液，囊液呈黄色透明，有胆固醇结晶。,根尖囊肿中的胆固醇结晶,临床表现,1.,根尖周肉芽肿,（,1,）有牙髓炎史及反复肿痛史,（,2,）无明显自觉症状,（,3,）有轻度咬合痛,（,4,）牙冠变色或根尖周有出脓史,（,5,）牙髓活力丧失，测定无反应或迟钝,（,6,）,X,线示根尖有圆形或椭圆形阴影，边界清楚直径不超过,1cm,根尖肉芽肿与根尖紧密相连,根尖周肉芽肿（肉眼观）,根尖周肉芽肿（镜下观）,（1）症状与根尖周肉芽肿相似,（2）X线示根尖周阴影呈云雾状，边界较模糊,（1）小囊肿与根尖周肉芽肿相似,（2）大囊肿在根尖相应部触诊有乒乓球样感，无红肿疼痛,（3）X线示根尖有圆形阴影，边界清楚，周围有白线反应,（4）根尖,周,囊肿与造釉细胞瘤和颌骨囊肿鉴别是检查牙髓活力及X线片,诊断要点,1.,患者咬合不适，有反复肿痛史和治疗史,2.,牙冠变色，根尖部有瘘管,线示根尖有阴影,4.,牙髓活力丧失或反应迟钝,根尖周肉芽肿,根尖脓肿,根尖囊肿,病理,刺激牙周膜、牙槽骨慢性炎症反应 炎症性肉芽组织形成 产生破骨细胞 牙槽骨吸收纤维成分增多纤维包裹 纤维包膜,1.,感染牙周膜充血组织水肿白细胞浸润损伤坏死脓液形成脓液扩散骨质破坏,2.,根尖肉芽肿中央液化坏死脓液形成扩散骨质破坏,1.,根尖肉芽肿上皮增生中心液化坏死囊肿形成,2.,慢性根尖脓肿附近上皮细胞沿脓腔表面生长并覆盖在表面囊肿形成,临 床,一般无自发痛，咀嚼叩诊时有不适，有伸长感，牙变色,患牙不适，咬物痛，牙龈瘘孔，牙变色,根尖部有隆起，局部不红，有乒乓球感，有弹性，牙变色无光泽,部位,根尖尖端,根尖尖端,根尖尖端,大小,较小,0.51.0cm,12cm,较大,12cm,最大,4cm,形状,圆形，规整,类圆形，不规整,圆形或椭圆形，规整,边缘,清晰，无硬化缘,模糊，不整齐,清晰锐利，有硬化缘,密度,较均匀的透光区，个别不均匀,不均匀透光区,均匀一致透光区,致密性骨炎,(,condensing osteitis,),1.,病理：根尖组织受到长期慢性低毒性性刺激产生的局限性骨质增生。,2.,临床：青年人多见，下颌第一磨牙最常受累，有较大的龋坏。,3.,影像学表现：患牙根尖区骨小梁增多增粗，骨质密度增高，骨小梁间隙变窄，与正常骨分界不清。,本章小结,1.,急性根尖周炎的临床表现,（,1,）自发性持续性疼痛,（,2,）患牙浮起，咬合痛,（,3,）患者可有发热头痛等全身症状,（,4,）病牙可定位,（,5,）患牙根尖部红肿、扪痛、叩痛、松动,（,6,）相应部位红肿，淋巴结肿大压痛,（,7,）牙髓活力测定无反应或迟钝,（,8,）,X,线大多无异常，但慢性根尖周炎急性发作，,X,线可以见根尖周阴影,本章小结,2.,慢性根尖周炎的临床表现,（,1,）无明显自觉症状，患牙可有咬合不适感,（,2,）有反复肿痛史和治疗史,（,3,）牙冠变色失去光泽,（,4,）有时好时坏的瘘管形成,（,5,）牙髓活力测定无反应,（,6,）,X,线示根尖部有病变存在，这是该病的主要诊断标准,本章小结,3.,根尖周组织病变特点,（,1,）基本上呈炎症反应,（,2,）多数根尖周病变是由牙髓病变继发而来,（,3,）炎症可向周围组织扩散,（,4,）慢性炎症可发生骨组织吸收,思考题,4.简述龋病，牙髓病，根尖周病转化关系,可能引起根尖周炎的因素有：,A.,根管内封甲醛甲酚时，棉捻过饱和,B.,根管器械超出根尖孔,C.,封失活剂时间过长,D.,根充超填,E.,以上都是,急性根尖周炎按其发展进程可分为,A,、 牙髓充血、牙髓变性、牙髓坏死,B,、 浆液性根尖周炎和化脓性根尖周炎,C,、 浆液性根尖周炎和根尖周囊肿,D,、 根尖周肉芽肿和根尖周脓肿,E,、 化脓性根尖周炎和根尖周致密性骨炎,慢性根尖周炎的诊断主要依靠：,A,、 牙髓电活力检查,B,、 冷热刺激检查,C,、 咬诊和叩诊,D,、 探诊和扪诊,E,、,X,线检查,患者，男,72,岁，左上后牙自发痛伴搏动性跳痛,2,天。检查：左上,7,远中邻面深龋洞，叩（,+,），冷测及电测均无反应，松动（,-,）,X,线片示根尖周透射影。诊断：左上,7,慢性根尖周炎急性发作，给予开髓引流后开放处理。治疗后疼痛未明显缓解，出现面部肿胀，体温升高。,以下哪一项不是引起上述反应的原因,A.,开髓孔过小,B.,反复使用器械扩大根尖孔,C.,根尖孔未穿通,D.,患者体质差，抗感染能力差,E.,未服用抗生素,患者女，,14,岁，突然出现左下牙咬物痛，无明显诱因自发肿痛,1,天，夜间加剧。检查：恒牙列，牙齿排列整齐，口腔卫生良好，左下,5,未见明显龋坏及缺损，叩（,+,），,I,度松动，对应根尖区粘膜肿胀触痛明显。,拟诊：,A.,急性牙髓炎,B.,急性根尖周炎,C.,急性牙周脓肿,D.,急性牙龈炎,E.,急性颌骨骨髓炎,最有可能引起疼痛的病因是,A.,隐匿龋,B.,牙隐裂,C.,颌骨囊肿急性感染,D.,畸形中央尖,E.,成釉细胞瘤合并感染,最恰当的应急处理,A.,拔除左下,5,B.,静脉滴注广谱抗生素,C.,左下,5,开髓封失活剂,D.,左下,5,开髓引流，开放，根尖部牙龈切开排脓,E.,左下,5,开髓通根，封药安抚治疗,应急处理后最佳的后续治疗方案,A.,根尖诱导成形术后完成,RCT,B.,直接完成,RCT,C.,龈上洁治，龈下刮治,D.,拔除患牙,E.,继续口服抗生素,