血栓闭塞性脉管炎TAO

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血栓闭塞性脉管炎,黑龙江中医药大学附属第一医院,周围血管病科,一、定义：,血栓闭塞性脉管炎,简称,脉管炎,（Thromboangitis obliterans，TAO）,，是一种主要侵犯,四肢血管,的炎症和闭塞性疾病。多见于亚洲，欧美少见。,特点：,好发于男性青壮年，女性少见。,主要累及四肢中、小动、静脉，以下肢血管为主。,我国各地均有发病，以北方多见。,引起肢体缺血产生疼痛或肢端坏疽。,二、病因,血管持久地处于痉挛状态 影响血管本身的滋养血管 造成血管壁的相对缺血,继发炎症反应和血栓形成 构成TAO的发生和发展,属于中医学的“脉痹”、“脱疽”的范畴，是由于情志所伤、肝肾不足、脾气不健、寒湿侵袭 以致寒湿凝集经络、闭塞不通，气血运行不畅所致。,1、免疫学,说,国内外文献报道认为TAO是一种,自身免疫性疾病,。,血管中各种免疫球蛋白（IgM，IgG，IgA）C,3,复合物、抗动脉抗体（AAA）及抗核抗体 ，补体 。,2、激素学说,TAO病人几乎均为青壮年男性，女性患者极少见，国内外文献报道女性TAO发病率仅在1-3%。,目前普遍认为男性患者多与性腺功能紊乱有关。,前列腺素,有舒张血管、抑制血小板凝集等作用。,前列腺功能紊乱多发生在青壮年时期，频繁的性生活使前列腺液随精液大量丧失；,雌激素对血管有保护作用。,3、吸烟学说,TAO患者中有吸烟史者占80%,95%。烟草中含有尼古丁，它可引起小血管痉挛而产生血管损害。,吸烟 使交感神经兴奋 肾上腺素,去甲肾上腺素、5-羟色胺等活性物质,引起血管痉挛和损伤内皮细胞。,4、寒冷学说,本病北方寒冷地区多见，寒冷季节发病率高，许多病人曾有过寒冻史。寒冷可以使血管收缩。,5、遗传学说,6、感染学说,三、临床表现和分期,（一) 临床表现,起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作，一般要经过4,5年才趋严重。临床表现主要是由于肢体动脉闭塞后血流量减少，肢体缺血而引起的。临床病情的轻重依血管阻塞的部位，范围和侧支循环建立程度以及肢体局部有无继发感染，全身情况等而各不相同。,主要临床表现,1、患肢怕冷，对外界寒冷十分敏感，是TAO的早期症状。,2、皮肤色泽苍白，发绀。,3、感觉异常,4、患肢疼痛，早期由于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激，以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。,5、长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。,6、患肢的远侧动脉搏动减弱或消失,7、患肢在发病前或发病过程中出现反复发生游走性浅静脉炎。,8、患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。,临床上按肢体缺血程度可分三期：,一期（,局部缺血期,）,患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀易疲劳和沉重、间歇性跛行。,患肢皮温降低、皮色较苍白、足背动脉或（和）胫后动脉搏动减弱，常有游走性浅静脉炎。,引起缺血的原因：功能性因素（痉挛）大于器质性（闭塞）,二期（,营养障碍期,）,患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、间歇性跛行等症状加重，出现静息痛，夜间更为明显。,患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，或出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失。,此期病变以器质性变化为主。,三期（,组织坏死期,）,诸症状加重患肢严重缺血疼痛剧烈，可并发感染出现全身毒血症状。,肢端溃疡或坏疽。多为干性坏疽，趾（指）端干枯发黑。,动脉完全闭塞，侧支循环所提供的血液不足以代偿必需的血供，坏死肢端不能存活。,根据坏疽的范围，可分为三级：,级：局限于趾（指）部；,级：延及趾蹠（指掌）关节及蹠（掌）部；,级：延及足跟、踝关节或踝关节以上。,四、诊 断,诊断要点,绝大多数病人是青壮年男子，尤有长期大量吸烟嗜好；,肢体足背或（和）胫后动脉搏动减弱或消失；,肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现；,初发时多为单侧下肢，以后累及其它肢体；,一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。,初发时多为单侧下肢，以后常可累及对侧下肢。,病情有周期性稳定和发作反复交替，肢体的循环逐渐恶化，最终坏疽。,病理改变：血管壁的全层炎症，原则上见不到动脉粥样硬化的改变。,动脉造影：血管走行突破中断，或竹尖样变细，见不到虫蚀样缺损。,1、,一般检查,记录跛行距离和跛行时间。,皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2度以上，提示皮温低侧有动脉血量的减少。,肢体抬高试验阳性者，提示患肢有严重的血供不足。,2、特殊检查,（1）,肢体血流图,（2）,连续波多普勒超声,踝肱指数,：踝压与同侧肱动脉压之比。,正常：1,TAO：1,（3）,肢体体积描记法,：空气体积描记法(PVR)和光电体积描记法(PPG),。,（4）,周围动脉血管造影,a下肢动脉局限性、节段性狭窄，血管壁多为光滑状。以中、小动脉为主。,b闭塞平面以远端多有丰富的侧支血管,。,（5）血流变学检查,测定TAO患者的血流变学特性，对本病的诊断、治疗、预后判断，特别是揭示TAO病因具有特别重要的意义。,全血黏度、血浆黏度、红细胞电泳时间及血小板聚集功能,正常人,（6）肢体功能试验,Buerger,试验：阳性者足部特别是足趾和足掌部皮肤呈苍白蜡黄色，以手指压迫后更为明显，有自觉麻木或疼痛。下垂时，足部皮肤色泽逐渐出现潮红或斑块状紫绀，提示病肢有严重循环障碍而供血不足。,五、鉴别诊断,（一）动脉硬化闭塞症,患者年龄较大，大多在50岁以上，不一定有吸烟嗜好；,常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病；,病变动脉常为大、中型动脉，很少侵犯上肢动脉；,X线摄片显示动脉有不规则的钙化阴影；,无游走性血栓性浅静脉炎的表现。,（二）多发性大动脉炎,多见于青年女性；,病变常累及多处大动脉；,活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；,血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。,（三）糖尿病性坏疽,血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时，需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有烦渴、易饥、多尿的病史，尿糖阳性，血糖增高。,坏疽,（四）雷诺氏综合征,为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，主要表现为当受冷或情绪激动后，手指（足趾）皮色呈苍白发紫潮红正常变化。,大多为青年女性；,发病部位多为手指，肢端皮肤对称性，间歇性颜色改变。,患肢动脉搏动正常，既便病程较长，指（趾）端也很少发生坏疽。,病变后期可出现末梢动脉狭窄、闭塞，肢端皮肤干燥硬化或发生浅表性溃疡、坏疽。,（五）急性动脉栓塞,肢体突然出现“5P”征：疼痛、苍白、麻痹、感觉障碍、无脉,（六）红斑性肢痛症,一种阵发性血管扩张性疾病。多发生于肢端。剧痛、灼热、潮红、活动或遇热后加重。,（七）下肢深静脉血栓形成,以髂股静脉血栓形成最常见。发病时患者有发热、肢体疼痛，广泛肿胀，患肢浅静脉和毛细血管扩张，小腿腓肠肌有饱满紧韧感和压痛，但无肢体发凉。患肢动脉搏动正常。,（八）风湿性关节炎,患者的典型症状是游走性多个关节疼痛，与气候变化有密切关系；有些患者仅有关节酸痛，可有肢体发凉，怕冷感觉，但肢体动脉搏动存在，无缺血征象；化验检查：血沉增快，抗链球菌溶血素“O”增高。,（九）末梢神经炎,患者常有手指或足趾针刺样疼痛和麻木，为对称性的四肢末端手套，短袜型分布的感觉，痛觉迟钝或消失，发凉怕冷，肌力减退，肌肉萎缩；肢体动脉搏动良好，无肢体缺血表现。,（十）坐骨神经痛,常见于腰椎间盘突出症，有腰部扭伤史；患者有臀部疼痛，并沿大腿后面向下肢放射，疼痛可因改变体位而加剧；下肢皮肤感觉迟钝，跟腱反射减退或消失，直腿抬高试验阳性；无下肢发凉和颜色改变，患肢动脉搏动正常，完全没有肢体缺血征象。,六、治疗,治疗原则：促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供。,治疗目的：防止病变进展，改善和增进患肢血液循环，减轻或缓解疼痛，促进溃疡愈合，尽量保存肢体提高生活质量。,（一）一般疗法,禁烟，防止受冷、受潮和外伤。,肢适当保暖，但不宜热疗。,患肢作Buerger氏运动，以促进侧支循环的建立。,（二）中医辩证论治,1.阴寒型：,主证, 主要见于早期病人肢体缺血尚不严重，肢体无溃疡及坏疽，其次是经过治疗之后病人肢体缺血改善，病情稳定，对外界寒冷刺激敏感的病人。,治法, 以温经散寒，活血通络,方药, 阳和汤加减。,2.血瘀型：,主证, 此型多属第二期，主要是气滞血瘀症状，一般无炎症表现。患肢足部紫红、暗红或青紫，足趾或足底有瘀斑，患肢呈持续性固定性胀痛，活动时症状加重。舌质红或紫暗，苔薄白，脉沉细涩。,治法, 疏通经络，活血化瘀,方药, 当归活血汤加减等。,3.湿热下注型：,主证, 多属第一、二期或第三期轻度坏疽，溃疡继发感染等。患肢发凉和怕冷的程度较轻，行走时酸胀、沉重、乏力加重，足部潮红或紫红肿胀，反复发作的游走性血栓性浅静脉炎，红肿热痛。舌质红，苔滑腻，脉弦数或滑数。,治法, 清热利湿，活血化瘀。,方药, 四妙勇安汤加味。,4.热毒型：,主证, 此型属第三期伴继发感染。患肢剧痛，昼轻夜重，喜凉怕热，发生坏疽或溃疡，局部红肿灼热，脓多味臭伴有全身发热等毒血症。舌红绛、苔黄腻或黄燥，脉滑数，洪大或弦数。,治法, 清热解毒，凉血活血,方药, 四妙活血汤加减。,5.气血两虚型：,主证,此型多见于恢复阶段或病久体质虚弱者。患者体弱，消瘦无力，肢体肌肉萎缩，皮肤干燥、脱屑，趾甲松厚，生长缓慢，创面经久不愈脓液稀少，舌质淡白，苔薄白，脉沉细无力，,治法,补气养血，调和营卫。,方药,顾步汤加减。,（三）外治法,（四）针灸疗法,（五）药物穴位注射疗法,（六) 药物动脉注射疗法,(七) 高压氧治疗,(八) 超声波疗法,(九) 止痛疗法,(十) 足坏疽和溃疡的处理,（十一）西医治疗,1、,非手术治疗,：,应用扩血管药为主。可缓解血管痉挛，促进侧支循环。,(1)前列腺素E1：具有保护血管内皮、扩张血管，抑制血小板聚集以及调整免疫机能等作用。,(2)蝮蛇抗栓酶：具有去纤，溶栓、抗凝、抗血小板聚集等作用。,(3)维脑路通,(4)山莨菪碱（6542）,(5)藻酸双酯钠：,(6)复方丹参注射液,(7)川芎嗪注射液,(8)低分子右旋糖酐,2、手术治疗：,（),单纯坏死组织清除术,：,适用症,坏死组织与正常组织已形成明显分界线，局部感染已基本控制；坏疽继发感染发生化脓性腱鞘炎，感染与坏疽不易控制，全身反应重。,(),趾（指）部分切除缝合术,：,适应症,局限于趾（指）部的干性坏疽，未超过近节趾（指）骨根部，局部无明显炎症；趾（指）末节甲沟炎反复不愈合，或骨髓炎形成。,()植皮术,适应症,创口过大，自行愈合时间长，创面肉芽组织鲜，脓性分泌物少，上皮组织已开始生长，患肢缺血已有改善。可施行点状或邮票状植皮术。,()截肢术,：分膝上截肢术和膝下截肢术。,由于TAO多是中小动脉闭塞，动脉闭塞不是选择截肢平面的绝对的指征，还应考虑肢体缺血的程度、时间、侧支血管建立的情况及治疗后患肢缺血改善程度。膝下截肢大多能成功，应严格慎重选择膝上截肢术。即使膝下截肢失败，残端裂开，再行膝上截肢也是可行的。,(5）腰交感神经节切除术,腰交感神经节切除后，能使手术侧下肢血管张力缓解，血管扩张，促进侧支循环的建立。手术需切除2-4腰交感神经节和神经链。,（6）动脉血栓内膜剥除术,（7）动脉旁路移植术,（8）大网膜移植术,（9）肢体静脉动脉化,适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉，利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。分浅静脉型、高位深静脉型和低位深静脉型三种手术类型。,七、预防,血栓闭塞性脉管炎的发病与寒湿、外伤、情绪波动、吸烟等多种因素有关，因而要重视生活及饮食调理，加强身体抗病能力，预防本病发生。,八、护理,生活调理 注意衣着鞋袜的宽松保暖，保持患肢清洁、干燥。戒烟。,饮食调理 饮食宜清淡，忌辛辣、生冷，缓解期以补肺脾肾为主，不宜进“发”物。急性感染期，饮食宜清淡富含营养，忌辛辣、燥热之品。,精神调理 患者由于长期剧烈疼痛，疾病的折磨和对致残的担心，可造成很大的心理负担，应认真对待，增加患者战胜疾病的决心和毅力。,小结：,一、定义,二、病因,三、临床表现和分期,四、诊断,五、鉴别诊断,六、治疗,七、预防,八、护理,思考题,1、血栓闭塞性脉管炎的临床表现及分期有哪些？,2、动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别诊断？,