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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Proprietary & Confidential,Proprietary & Confidential,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑卒中的静脉溶栓治疗,承德县医院 刘明杰,不幸罹患中风的名人,最后的岁月，轮椅上的列宁。这是列宁去世前由无名氏拍的最后两张照片之一。那时他已数度中风，由他妹妹护理,。,2006,年,1,月,4,日，以色列总理沙龙因严重中风被送往医院，在完成了两次脑部手术后，,4,月,11,日，以色列司法部宣布，总理沙龙因中风昏迷已经“永久无法履行职能”。沙龙，这位半生戎马的政治巨人从此永久地告别了中东政治舞台,不幸罹患中风的名人,那么，谁会是下一个？,卒中，即中风，包括出血性中风和缺血性中风。,12,/,秒,发生脑卒中,21,/,秒,死于脑卒中,每年新发脑血管病,270,万，且呈持续上涨趋势，尤其是在农村地区。其中轻微脑血管病人群高达,2390,万，这些特殊人群只有一过性的麻木无力、言语障碍，得不到重视，医院低诊断低治疗，但这些患者,70%,会发生大的中风事件。,我国人群的卒中发病率远远高于世界平均水平！,我国人群的卒中发病比西方国家年轻,10,岁！,中国人群发病率全球排名,第,3,位,第,2,位,TEXT EXAMPLE,高发病率,高复发率,高致残率,高死亡率,脑卒中,个人不幸、家庭灾难,严重阻碍我国社会经济发展的重大疾病,随着我国人口老龄化的不断加剧，这一疾病的社会负担,日趋严重！,（,1,）自,2000,以来，我国卒中发病率呈,直线上升,，而美国发病率呈,直线下降,！我国卒中成为居民死亡主要原因，而美国从死亡原因第三位降低到第四位。,（,2,）卒中死亡率下降成为过去,50,年美国公共卫生的重要成就之一！,（,3,）卒中的发生和控制，与种族无关，与,环境,有关！,美国卒中死亡率和发病率的下降，归功于,高血压,的良好控制。知晓率和控制率（,50%,）大幅上升。,高血压,是卒中的最重要的危险因素！,目前我国高血压患者亿！,高血压的知晓率、治疗率、控制率极低！,控制率,10%,脑卒中：,预防,治疗！,脑卒中的预防分两级,一级预防：,在医生的指导下,严格控制高血压、高血糖,减轻体重,严格戒烟,限制饮酒,足够体育锻炼,保持良好的生活习惯,美国指南推荐：,地中海饮食,对于有,TIA,或卒中危险的患者，推荐地中海饮食，而不是低脂饮食！,地中海饮食强调蔬菜、水果、全麦。包括日常低脂产品，家禽、鱼类、豆类植物、橄榄油和坚果，限制甜食和红肉,可以还能少心脏病风险，保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。,卒中患者还时刻面临着高复发风险,中风患者,心梗患者,外周动脉病,患者,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,中风,57,倍,34,倍,23,倍,9,倍,4,倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）,23,倍,二级预防,：,在卒中发生后通过药物或其他治疗手段避免复发，除继续控制危险因素之外，还需要服用的药物主要是抗栓药物，常用的有：,阿司匹林,氯吡格雷,如果存在房颤或心室扩大，条件允许还需服用,华法林等抗凝药物,如果存在动脉硬化，还需要服用,他汀类药物,这些药物必须在,医师,指导下应用，定期医院复诊，避免自行停药或减量！,TIA,后,24,小时内，,20,人里就有,1,人会继发中风,中风,Neurology 2009;72:19411947,站 立 头 晕,什么是脑卒中预警信号,眼 前 发 黑,突 然 拉 眼 皮,走 路 跑 偏,流 口 水,口 眼 歪 斜,睡 不 醒,看东西重影,突然头痛,爱 忘 事,晕 倒,手脚无力、麻木,卒中抢救的关键：,早期症状识别,1,、突然出现一侧口角流口水，不能说话或说话含糊不清,2,、突然发生一侧胳膊或腿没有力气,3,、突然出现一侧面部麻木或没有知觉,4,、突然出现头晕、看不清东西或有重影,5,、突然出现的剧烈头痛,6,、突然意识丧失,下列情况之一，无论时间长短,，,卒中,要迅速识别,尽快拨打,120,收入,卒中中心,救治,笑一笑,动一动,说一说,快速识别脑卒中,记住简单中风口诀，,及时拨打,120,送往,有溶栓能力,的医院！,静脉溶栓治疗是缺血性脑卒中急性期最有效的治疗方法！,溶栓治疗，可以溶解血栓，使得闭塞的动脉再通；,溶栓治疗，降低残疾率，近,50%,患者治疗后功能可以完全或部分恢复,国内外治疗指南推荐对于对缺血性卒中发病,3,小时内且符合溶栓条件的患者，应尽快给予静脉溶栓治疗,急性缺血性中风采用溶栓治疗，减少残疾！,13,溶栓治疗，有必要选择有溶栓能力的医院,能够做,24,小时,CT,扫描,指南建议有溶栓能力医院应具有以下等条件,已建立起救治中风的标准操作流程包括静脉溶栓方案,受过专门溶栓训练的医护人员或独立卒中团队,微笑、举手、言语测试任何一个异常,怀疑中风，快拨,120,溶栓治疗需要黄金,3,小时,抓紧时间送,医,16,链激酶,:,高,的出血率和不良预后被国际淘汰！,尿激酶：只有中国批准，首推阿替普酶,重组的组织型纤溶酶原激活物（阿替普酶,r-TPA,）：唯一被,FDA,批准的用于静脉溶栓的药物,静脉溶栓常用药物,发病时间,:,患者的最后基线状态为发病时间，而,不是症状被发现时间,1,、年龄,2,、疾病,3,、发病时间,18-75,岁,缺血性脑血管病,3,小时,4,、症状持续时间,5,、,NH,评分,6,、患者及家属,至少,60,分钟,同意并签字,5-22,分,1.,发病时间；,2.,年龄,75,岁,；,3.,昏迷或严重卒中症状（,NIHSS,评分,35,分,）,4.,发病时伴有,癫痫,发作,个月内有,卒中发作史、心肌梗死史、头颅外伤,史,6.,发病时间,2,小时，且既往卒中遗留明显后遗症,7.,目前或既往,6,个,月内有显著出血性疾病,8.,已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）,9.,有严重中枢神经系统损害病史，如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术,10.,出血性视网膜病或其他出血性眼病,11.,细菌性心内膜炎、心包炎,12.,延长或外伤性心肺复苏（,2,分钟），过去,10,天内分娩,静脉溶栓,禁忌症,13.,近期非压力性血管（锁骨下静脉或颈静脉穿刺）,14.,急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病,（,3,个月内）,或严重肝病，如肝功能衰竭、肝硬化、门脉高压等,15.,妊娠或哺乳期者,16.,动脉瘤、动脉畸形、或增加出血危险的肿瘤,17.,血小板计数,100109/L,；,18.,血糖,22.2 mmol/L,19.,近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，,PT15s,，或,aPTT,延长,20.,患者在口服抗凝剂（如华法令），,21.,积极降压治疗后高血压仍未得到控制（即仍高于,180,100mmHg,或,MRI,显示,脑出血或蛛网膜下腔出血,23.,平扫,CT,显示脑梗死,早期征象,注意,!,1,、纯感觉性卒中,2,、评分小于,4,分,3,、迅速缓解的卒中,4,、继发癫痫发作,5,、基础疾病严重（合并肝病、肺心病、心衰等等）,-,禁忌！,TIA,发作的患者一定要收入院治疗！,一针通,一用就通！,为什么溶栓之后不能立即恢复？,脑耗氧量最大：,脑重量占体重,2%,脑耗氧量占总耗氧量,23%,脑血流占全身血流量,15%,脑组织能量储存匮乏：,如脑供血完全停止,脑组织中的氧在,8-12,秒耗尽,ATP,、磷酸肌酸在,2,分钟内耗尽,缺血脑组织极易受损：,完全中断脑供血,6,秒钟出现意识丧失,10,秒钟自发脑电活动消失,5,分钟开始产生永久脑细胞损害,10-20,分钟脑细胞严重受损,缺血,1-2,小时,，出现局灶性坏死,缺血半暗带,苏格兰神外医生,Lindsay Symon,缺血半暗带,低灌注/栓子清除下降,左侧大脑中动脉,M1,段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。,推荐意见：,（,1,）对缺血性脑卒中发病,3 h,内（,I,级推荐，,A,级证据,）和,3-4.5 h,（,I,级推荐，,B,级证据,） 的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗。,（,2,）发病,6 h,内的缺血性脑卒中患者，如不能使用,rtPA,可考虑静脉给予尿激酶（,II,级推荐，,B,级证据）。,卒中治疗关键：,黄金小时！,缺血性卒中有效救治时间窗,发病后黄金小时,设备先进的卒中中心,可延长到,6,小时,错过这一时间将,永远,失去溶栓机会！,脑梗患者,进入医院大门,开始静脉溶栓,时间应尽量控制在,60,分钟以内！,几乎是发达国家的,2,倍！,时间就是大脑！,“,卒中,如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能,”,发病到溶栓治疗的时间与患者预后,时间就是大脑！,抓住卒中诊治“黄金一小时”,把握住黄金三小时，就是要和时间赛跑！,总溶栓路径,1,、立即做,CT,、抽血（三管送检、差快速血糖、心电图,2,、立即肘正中静脉穿刺，挂盐水,3,、立即评估病人,4,、收入,ICU,后，立即应用口服阿托伐他汀、尼莫地平；准备两个泵，一路降压药（硝普钠,50,毫克），一路准备应用阿替普酶，另一路液体是,706,及其他,5,、用药前指导患者先排尿,静脉溶栓,1.,急诊科,优先,处理脑卒中患者,科,优先,做,CT,检查,3.,化验室,优先,处理脑卒中患者的血凝等标本、结果尽快上传,4.,急性脑卒中患者,优先,收入专科治疗,5.,病房或,ICU,优先,收纳脑卒中患者,不积跬步，无以至千里！,让我们大家一起努力,！,溶栓病历！,性别,女,男,年龄,岁,主诉,既往史,高血压 糖尿病,冠心病 肺心病、房颤,病例一,61,言语笨拙、右侧肢体无力,1,小时,美国国立卫生院,卒中量表,NH,评分,19,分,言语笨拙，欣快,右侧肢体肌力,0,级,双眼左侧凝视,右侧肢体忽视,右侧巴氏征阳性,右侧偏身痛觉减退,影像学检查,血液学检查结果,凝血四项、 血球分析：,未见异常,临床指南,临床评估,实验室评估,发病时间,：,13:40,溶栓时间：,16:05,阿替普酶用量：,40,毫克,；,DNT,：,125,分钟,要求：,DNT,60,分钟,溶栓后影像结果,右侧额颞顶叶急性梗死；双侧基底节区多发陈旧腔梗,溶栓后,MRA,结果,右侧颈内动脉远段及颅内段未显影，脑动脉硬化,患者于发病,2,小时给予阿替普酶,40,毫克静脉溶栓治疗，静点药物过程中剧烈头痛，用药完毕,1,小时，复查头,CT,无出血。住院,21,天。,出院时能在辅助下行走，,NH,评分,9,分,目前正在进一步康复中,性别,女 男,年龄,岁,主诉,既往史,高血压 糖尿病,冠心病 高脂血症,病例二,68,言语笨拙、右侧肢体无力,3,小时,美国国立卫生院,卒中量表,NH,评分,11,分,言语笨，不流利,右侧肢体肌力,0,级,右中枢性面舌瘫,右侧巴氏征阳,性,右侧偏身痛觉减退,影像学检查,血液学检查结果,凝血四项、 血球分析：,未见异常,临床指南,临床评估,实验室评估,发病时间,：,8:00,到医院时间：,11:05,阿替普酶用量：,75,毫克,；,DNT,：,60,分钟,要求：,DNT,60,分钟,溶栓后影像结果,右侧基底节区急性梗死,溶栓后,MRA,结果,右侧大脑中动脉狭窄,结局,患者，活动中发病，右侧肢体完全瘫痪伴言语障碍，意识清楚。到科室时发病,3,小时。,NH,评分,11,分。,发病,4,小时，给予阿替普酶,75,毫克静脉溶栓治疗，溶栓后,2,小时，,NH,评分,9,分，下肢能抬离床面。,住院,15,天，能独立行走，上肢能抬起，言语障碍明显减轻，,NH,评分,6,分,目前正在 康复中！,性别,男 女,年龄,岁,主诉,既往史,高血压 糖尿病,冠心病 高脂血症,病例三,36,左下肢麻木无力,20,分钟,美国国立卫生院,卒中量表,NH,评分,5,分,左侧下肢肌力,1,级,左侧巴氏征阳性,左侧偏身痛觉减退,影像学检查,血液学检查结果,凝血四项、 血球分析：,未见异常,临床指南,临床评估,实验室评估,发病时间,：,8:30,到医院时间：,8:40,会诊时间：,10:30,注射时间：,12:20,DNT,：,220,分钟,溶栓后影像结果,右侧额叶髓质腔梗,溶栓后,MRA,结果,未见异常,性别,男,女,年龄,岁,主诉,既往史,高血压 糖尿病,冠心病 肺心病、房颤,病例四,62,头晕左侧肢体无力,2,小时,美国国立卫生院,卒中量表,NH,评分,6,分,左侧中枢性面舌瘫,右侧肢体肌力,3-,级,左侧巴氏征阳性,影像学检查,血液学检查结果,凝血四项、 血球分析：,未见异常,临床指南,临床评估,实验室评估,发病时间,：,22:00,到医院时间：,22:30,会诊时间：,23:10,注射时间：,0:28,DNT,：,118,分钟,溶栓后影像结果,右侧底节区急性梗死，皮层下多发缺血灶,溶栓后,MRA,结果,右侧颈内动脉床突段、眼段变细，右侧大脑中动脉水平段狭窄,DNT,：,120,分钟,赵,xx,溶栓后,2,周,性别,男 女,年龄,岁,主诉,既往史,高血压 糖尿病,冠心病 肺心病、房颤,病例五,64,言语不利、右侧肢体无力,2,小时,美国国立卫生院,卒中量表,NH,评分,11,分,言语笨拙，欣快,右侧肢体肌力,3,级,右侧中枢性面舌瘫,右侧巴氏征阳性,右侧偏身痛觉减退,影像学检查,血液学检查结果,凝血四项、 血球分析：,未见异常,临床指南,临床评估,实验室评估,发病时间,：,13:00,到院时间：,15:05,拒绝溶栓治疗！,患者因经济困难，拒绝溶栓，症状加重，,12,小时后右侧肢体完全瘫痪，双眼右侧凝视，语言障碍。,NH,评分,23,分！,溶栓，我们要注意什么？,TEXT EXAMPLE,溶不开可能,不要只关注血小板,拒绝溶栓的签字,是否在双抗,脑卒中,一定要关注！,要关注,免疫系统疾病易过敏,TEXT EXAMPLE,鼻出血溶栓问题,房颤患者溶栓,血糖过高溶栓问题,脑卒中,一定要关注！,要关注,肌力,0,级的溶栓问题,溶栓后症状加重,1,、发病时间,2,、血管基础条件,3,、侧枝循环情况,4,、危险因素,5,、既往脑卒中情况,6,、梗死核心区域、低灌注情况,7,、血栓的性质,注意影响溶栓结局的因素,阿替普酶：,20,毫克,-,2405,元,50,毫克,-,5639,元,属于,自费药物,收入,ICU,：监护、辅助用药,进一步的检查：,CT,、,MRI,、,MRA,等等,后期药物维持及康复,-,合计需要,15000-20000,元,提醒：患者该怎样缴费！,院前延误、院内绿色通道缺陷是溶栓率低的主要原因！,关注！,针对不同人群的各种形式的科普教育！任重而道远！,
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