胰头占位鉴别(两例)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/11/24,#,病例讨论,：,胰头占位两例,中国医学科学院 北京协和医院 胰腺外科中心,张,太平,刘,某某，,女,/60y,主诉：,上腹不适2个月,，,皮肤,黄染1个月,病例,一,现病史,：,两个月前，,无,明显诱因出现,中上腹不适,，,渐,加重,，伴,后,背部,持续疼痛,。于当地医院就诊。,外院检查（）：,血常规,:,（,-,）,生化,:,ALT,778U/L,AST,2108U/L,GGT,334U/L,ALP,183U/L,TBil ,DBil,.,腹部,CT,：,胰周少许渗出改变,，,胰腺炎可能,外院,诊断,：,考虑,“,急性,胰腺炎,”,，对症治疗好转后出院,病例,一,现病史,：,一个月前出现,尿色加深,，呈酱油色，大便呈,陶土色,，,皮,肤巩膜,黄染,，伴皮肤瘙痒,。于我院就诊。,发病以来，体重下降,7kg,。,既往史、个人史,:,无特殊,家族史：,父亲,，,胰头癌,；,母亲,，,乳腺癌,；一兄弟,患,，,IgG4相关性疾病,查体：,全身,皮肤,、,巩膜黄染,，,双侧甲状腺,III度肿大,，,余未见明显异常。,病例,一,我院门诊,实验室检查（）：,生化,:,TBil,60,.6mol/L,DBil,50,.3mol/L,.,CA19-9,；,IgG4,1680mg/L,影像学检查（）：,MRCP,示：,胰头区见,类圆形肿物影,，约mm，远,端,胰管,有,扩张，,胆总管下段,受累,，腹膜后多发小,淋巴结,。,超声内镜：,胰头,和胆管下段均,未见,明确异常回声占位。,腹部超声：,胰头区,似见低回声,cm,。,病例,一,外院,CT,（）,胰,周,渗出,胆管,、,胰管无,扩张,我,院,MR,（）,胰头类圆形占位,胆总管下段呈,鼠尾样改变,胰、胆管扩张,胆囊增大,病例,一,初步诊断 ？,下一步诊疗方案,？,病例,一,入 院 诊 断,诊 治 方 案,胰腺,CT,薄扫,+,三维重建,PET-CT,胰腺,癌？,IgG,4相关性胰腺炎？,梗阻,性黄疸,胰头,占位性质,待查,腹膜后多发肿大淋巴结,胰腺癌,转移？,炎性增生？,ERCP,置入胆管支架减黄，,EUS-FNA,定性,肿瘤标志物、肝肾功,明确占位性质后，决定下一步治疗方案,慢性胰腺炎急性发作？,病例,一,入院检查（）,：,生化：,AST,204U/L,ALT,191U/L,GGT,542U/L,ALP,687U/L,TBil,73.1mol/L,DBil,61.3mol/L,AMY 94U/L,LIP 210U/L,；,肿瘤标志物,（,）,：,；,抗核抗体,谱3,项,：,ANA,(+)S1:,80,；,自身免疫性肝炎相关自身抗体谱(5项):ANA (+)S1:80,余（,-）,；,病例,一,ERCP,（）,胆总管腺内段线样,狭窄,，上段胆管,扩张,，置入塑料支架减黄。,EUS-FNA,（）,胰头回声不均，,未见,明确异常回声占位,穿刺,涂片：,未见恶性肿瘤,细胞,。,免疫,组化：,IgG（-,）,IgG4 （-）,狭窄胆道,置入支架,病例,一,回声减低,胰管扩张,超声提示（）,：,胰腺,形态不规则，,回声减低、欠均,，胆总管,增宽、胰管扩张，考虑,胰腺炎性改变,。,病例,一,动 脉 期,CT,提示（） ：,胰头等密度肿胀,，边缘毛糙，胰管全程不规则,扩张,。胰腺及胰周病变可符合,IgG4,相关硬化疾病,。,动 脉 期,病例,一,三维重建（）,：,脾静脉,全程受累,，,管腔,不规则狭窄,病例,一,PET-CT,（）：,胰头,代谢异常增高肿物,，平均,SUV 4.8，最高8.,2,，,考虑,胰腺癌,可能性大，伴胰体尾部炎性改变,。,病例,一,目前的诊断 ？,下一步治疗方案？,病例,一,PET-CT,CT,EUS,Blood,MR,MDT,考虑诊断,胰头占位、梗阻性黄疸诊断明确，,不除外恶性可能，具备手术指征,诊治方案,与病人及家属充分,沟通，交待病情后，,同意手术。,病例,一,手术探查,术中,胰头颈部触及,直径,3cm肿物,，质硬，与周围组织密切粘连，远,端,胰腺,质地,较韧,，,遂行,whipple,术。,术中,冰冻：,胰腺,断,端：,（胰腺切缘）胰腺组织，,未见特殊,。,病例,一,术后病理,镜下：,大量,炎性细胞浸润,，小叶腺泡部分萎缩，,间质广泛纤维化,；淋巴结呈慢性炎；慢性胆囊炎。,免疫,组,化：,CD138,（,+,）、,CD38,（,+,）、,IgG,（,+,）,、,IgG4,（,-,）,病理诊断：,慢性胰腺炎，考虑为,自身免疫性胰腺炎（,2,型）,病例,一,IgG4,CA199,入院前,1680,65.7,术前,860,22.2,IgG4,和,CA199,变化,Van,等报道，当以,IgG41000 mg/L,且,CA19972U/ml,作为界值，鉴别自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的灵敏度,94%,，特异度,100%,。该研究被,2016,年,NCCN,胰腺癌指南,引用。,1. van,Heerde,MJ,et al.,Dig,Dis,Sci. 2014;59:1322-1329,.,AIP n=33,PC n=53,OPD n=145,文献复习,病例,二,王,某某，,男,/59y,主诉：,餐,后中上腹痛1年余，加重3月,现,病史,患者过去一年间因,饱餐,、饮酒、油腻饮食,后,多次出现,中上腹胀痛,，伴左侧腰部,放,射痛,，,1-2,天可缓解，未诊治。三个月前,腹痛,加重不能缓解,，当地医院,按“,胰腺炎,”,治疗后好转。本次患者因再次腹痛，于我院就诊。,患者近3月,体重下降约15kg。,病例,二,既往,史,：,型糖尿病,3,年,个人史：,吸烟,30余年,，1包/,日,；,饮酒,30余年，每两,天,半斤白酒,家族,史,：,父母,、,哥哥均,有,糖尿病,查体,：,全身,皮肤,、,巩膜,无,黄染,，,腹,软，,中上腹轻压痛,，无反跳痛、肌紧,张,，无其他明显异常,。,病例,二,辅助检查：,外院检查（）,：,血生化：脂肪酶,1082U/L，,淀粉酶,143U/L,CT,、,MRI,提示,：胰腺形态饱满，周围脂肪间隙模糊，胰头囊肿,，考虑,胰腺炎。,我院检查（）：,EUS检查,：,胰头,钩突部低回声，胰腺回声不均匀,，,慢性胰腺炎不除外,。,胰腺,增强,MRI,：,胰腺,钩突部饱满并异常信号，占位性病变,可能,，,胰腺Ca,不,除外,；,胰头周围、腹膜后多发,淋巴结,。,MRCP,：胰体尾部胰管略增宽,PET,-CT未见,异常,病例,二,我院,MRCP,胆囊,饱满，肝内外胆管无扩张，,胰体尾部胰管略增宽,我院超声内镜,胰头钩突部低回声,大小约,1cm,；,胰腺回声不均匀；,慢性胰腺炎,不除外,病例,二,初步诊断 ？,下一步诊疗方案,？,病例,二,入 院 诊 断,诊 治 方 案,胰腺,CT,薄扫,+,三维重建,慢性肿块型,胰腺炎,可能性大,胰腺癌？,胰头,占位性质,待查,必要时,EUS-FNA,肿瘤标志物、肝肾功,明确占位性质后，决定下一步治疗方案,慢性胰腺炎,2,型糖尿病,肝、肾多发囊肿,病例,二,入院检查,实验室检查：,粪便潜血,：,（,+,）,生化指标,：,（,）。,肿瘤,标记,物,：,（,）。,CAml,。,血清IgG亚类测定(4项),:,（,）,病例,二,CT,：,胰腺,钩突占,位,，,动脉期呈不均匀,低强化,，约，,恶性可能,大。,病变以远,胰管扩张,。胆总管下段受累,。,病例,二,腹部超声,:,胰头,区见一,低回声,，,大小，,边界,模糊，形态,不规则；,肝,内外胆管扩张，,胆,囊增大，,主胰管扩张。,病例,二,我院,CT,检查（,）,三维重建：,病变,邻近肠系膜上动脉及肠系膜上静脉,，管,腔未见明显,异常，腹膜后多发小淋巴结。,目前的诊断 ？,下一步治疗方案？,病例,二,EUS-FNA,：,胰头,近钩突可见一,低回声占位,，大小约，边界不清楚，回声不,均匀,穿刺涂片：凝血中见少数异型导管上皮细胞，,可疑导管,腺癌,。,病例,二,目前诊断（）,胰头占位：,胰腺导管腺癌不除外,慢性胰腺炎,2,型,糖尿病,肝,内多发,囊肿,双,肾多发,囊肿,与患者及家属充分沟通、交待病情，手术治疗,病例,二,剖腹探查,+,胰十二指肠切除术,术,中所见：,右上腹,粘连严重,；胆囊水肿约155cm，与周围粘连严重，逆行切除胆囊。,探查发现,胰头,钩突部44cm肿物，,边界不清,。,行胰十二指肠切除术。,术中粘连严重，,倾向于慢性炎症,病例,二,术后病理,胰腺,中,-,低分化腺癌,，侵犯周围脂肪组织，,侵及胆总管壁肌层,，未侵及十二指肠，腹膜后切缘未见特殊,胆总管断端、胃、小肠及胰腺断端未见癌；淋巴结未见转移癌；慢性胆囊炎,病例,二,胰头占位鉴别诊断要点,讨 论,胰腺癌,胰头肿块型慢性胰腺炎,局灶性自身免疫性胰腺炎,Thanks,