新生儿紫绀处理

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,新生儿紫绀的处理,复旦大学附属儿科医院新生儿科,王 来 栓,病例,38,周，女，生后,23,天，皮肤黄疸伴,轻度青紫和,轻度呼吸困难,1,天,心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差别，接近,70,机械通气下,(FiO2 100%,PIP22,PEEP6,Ti 0.40) SPO2 70,，动脉血气示,PaO2 30mmHg,，余正常,诊断鉴别诊断,&,处理,？,大 纲,紫绀的定义,名词,(PaO,2,，,SaO,2,，,CaO,2,),紫绀的鉴别诊断,高氧试验,紫绀的病因,小结,紫绀的定义,皮肤颜色青紫发绀：无绀、轻、中、重,脱氧血红蛋白,5g /dL,（绝对值）,10,，,20g/dl,主观性诊断（与环境、肤色多因素有关）,实质是,缺氧,（,紫绀缺氧？,）,中心性与周围性紫绀,周围性紫绀,正常过渡的一部分,可以持续到,72hr,APGAR,评分,10,？,低灌注,严重贫血,胎儿-新生儿血气过渡,氧分压,氧饱和度,二氧化碳分压,pH,脐动脉,脐静脉,新生儿生后,1小时动脉血,新生儿生后,24小时动脉血,15,25,53,30,60,60,65,40,90,98,35-45,35-45,紫绀,紫绀与,HCT,和 氧饱和度有关,荧光灯下紫绀不易识别,四肢末端除外，其他部位紫绀不明显,怀疑紫绀时,立即检测,氧饱和度,哭吵与紫绀,哭吵时氧饱和度下降,?,生后,3,天，差异很大,66,下降,27,上升,没有变化,4,天以后,明显的上升,Pediatrics,1952;9:756-759.,？,术 语,氧分压,(,氧气交换的原动力,),动脉氧压力,动脉血气,溶解在血浆中的氧,0.003 ml O,2,/mmHg/dl,血浆,氧饱和度,氧饱和的百分比,氧饱和度仪检测,1.34ml O2/g,血红蛋白,血氧含量溶解的氧量,氧容量,Hb,氧饱和度（,oxygen saturation，SO,2,）,SO,2, 100%,影响因素：氧分压,氧的运输：,30ml/min/kg,氧的消耗：,7ml/min/kg,SaO2 95%,SvO2 75%,氧饱和度,VS,氧分压,氧分压低是呼吸衰竭诊断的必备条件？新生儿正常氧分压是多少？高压氧？缺氧氧分压低？,氧饱和度是缺氧的综合反映指标，容易检测,氧分压不易检测（血气），影响因素较多,S,型曲线决定了氧饱和度比氧分压在同样情况下更重要：原则以,最低的氧分压维持正常的氧饱和度,正常胎儿,-,新生儿过渡,脐静脉从,胎盘,经脐带至胎儿肝。,脐静脉,血富含氧和营养，大部分血液经,静脉导管,直接注入下腔静脉，小部分经肝血窦入,下腔静脉,。下腔静脉还收集由下肢和盆、腹腔器官来的静脉血，下腔静脉将混合血（主要是含氧高和营养丰富的血）入右心房。从下腔静脉导入,右心房,的血液，少量与上腔静脉来的血液混合，大部分血液通过,卵圆孔,进入,左心房,，与由肺静脉来的少量血液混合盾进入左心室。左心室的血液大部分经主动脉弓及其三大分支分布到头、颈和上肢，以充分供应胎儿部发育所需的营养和氧；小部分血液流入降主动脉。从头、颈部及上肢回流的静脉血经本腔静脉进入右心房，与下腔,静,脉来的小部分血液混合后经右心室进入肺动脉。胎儿肺无呼吸功能，故肺动脉血仅小部分（,5,一,10,）入肺， 再由肺静脉回流到左心房。肺动脉大部分血液（,90,以上）经动脉导管注入降主动脉。降主动脉血液除经分支分布到盆顺腔器官和下肢外，还经,脐,动脉将血液运送至胎盘，在胎盘内与母体血液进行气体和物质交换后，再由脐静脉送往胎儿体内。,正常胎儿,-,新生儿过渡,胎儿出生后，胎盘血循环中断。新生儿肺开始呼吸活动，动脉导管、静脉导管和脐血管均废用，血液循环遂发生一系列改变。主要变化如下：,脐静脉（腹腔内的部分）闭锁，成为由脐部至肝的肝圆韧带；,脐动脉大部分闭锁成为脐外侧韧带,.,肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带。,出生后脐静脉闭锁，从下腔静脉注入右心房的血液减少，右心房压力降低，同时肺开始呼吸，大量血液由肺静脉回流进入左心房，左心房压力增高，于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔，使卵圆孔关闭。,动脉导管闭锁成为动脉韧带，出生后,3,个月左右成为解剖关闭。,胎儿,-,新生儿过渡,胎盘功能：,肺功能,心功能,肾功能,消化功能,体温调节功能,免疫监视功能,.,正常新生儿过度,从低氧走向高氧的过程（胎儿生活在缺氧环境）,生后氧分压和氧饱和度逐渐升高,生命早期氧分压值和氧饱和度均低于成年人水平,呼吸衰竭的诊断与儿童或成年人也有差别,要防止缺氧的发生更要防止医源性的高氧损伤,Hb,氧合解离曲线,O2 Sat(%),PaO2(mmHg)Min,PaO2max,98,97,96,90,136,95,80,120,94,75,120,93,65,105,92,60,90,90,58,76,88,50,65,85,45,60,82,30,4%,46,mmHg,PaO,2,and SaO,2,影响因素,P50,成人：,27mmHg,新生儿：,22mmHg,胎儿：,16mmHg,新生儿紫绀的,PaO2,远远低于成人,低氧与缺氧,低氧不一定缺氧（,hypoxemia VS hypoxia,）,缺氧还与,Hb,的量、质及组织灌流量有关,术 语,氧含量,CaO,2,血液中氧的量,Hb,结合氧,+,溶解在胞浆中的氧,100%,饱和,Hb 18g/dl,90 mmHg,= 1.0*18*1.34+0.003*90,= 24+0.25,生理情况下,氧饱和度比氧含量更重要,(0.003*600 = 1.8),CaO,2,举例,正常情况,95%, Hb 18,PaO2 85,.95*18*1.34+0.003*85,23+0.25=,23,CaO,2,举例,高氧,100%, Hb 18,PaO2 600,1.0*18*1.34+0.003*600,24+1.8=,26,CaO,2,举例,贫血,95%, Hb 10,PaO2 85,.95*10*1.34+0.003*85,13+0.25=,13,CaO,2,举例,贫血,-,高氧,100%, Hb 10,PaO2 600,1.0*10*1.34+0.003*600,13+1.8=,15,CaO,2,举例,紫绀性先心,75%, Hb 18,PaO2 40,.75*18*1.34+0.003*40,18+0.12=,18,CaO,2,举例,紫绀性先心,-,贫血,75%, Hb 10,PaO2 40,.75*10*1.34+0,.,003*40,10+0.12=,10,各种情况下血氧含量的变化,正常,高氧,贫血,贫血高氧,SPO2,（）,Hb,（,g,）,氧分压（,mmHg,）,氧含量（,mL,）,95,100,95,100,18,85,23,18,10,10,600,26,85,600,13,15,紫绀型先心,紫绀型先心贫血,75,18,40,18,10,75,10,40,气体在体内的运输,大气,肺,循环,血液,组织,氧气,二氧化碳,O,2,O,2,O,2,Hb,O,2,O,2,供氧过程,利用氧,1,1,1,1,低张性缺氧,血液性缺氧,循环性缺氧,组织性缺氧,CNS,氧的输送血氧含量,心输出量,Hb SatO2,CO,心率,心搏量,前负荷,心肌收缩力,后负荷,血液,肺,循环,维持氧饱和度和血流灌注正常,紫绀的分类,部位,中心性、周围性,原发病,肺源性、心源性、,CNS,源性、血源性、代谢性,发病机制,摄入减少、吸收障碍、消耗过多,分布,差异性、反向差异性,紫绀的分类,肺源性,心源性,新生儿紫绀肠源性,高铁血红蛋白血症：新生儿更易发生，当高铁血红蛋白浓度时血呈深棕色，皮肤及黏膜出现青紫,原因,血红蛋白,M,病：少见，显性遗传病,暂时性,NADH,高铁血红蛋白还原酶缺陷：无家族史，呈中度青紫不伴缺氧症状，新生儿期后青紫可逐渐减轻,含有硝酸盐或亚硝酸盐的井水冲奶粉喂养新生儿或药物引起：亚甲蓝或,VitC,治疗有效可资鉴别,氧气摄入减少,贫血,各种原因,弥散障碍,RDS,吸入,肺炎,阻塞,气胸,头部体位异常,氧“吸收障碍,”,分流病变,心源性,非,-,心源性,(,如,PPHN),血液性,高铁血红蛋白血症,一氧化碳中毒,氧消耗过多,氧消耗高,败血症,低血流,高摄取,周围性青紫,血流缓慢,/,红细胞增多症,血液外渗,(,产伤,),紫绀诊断和鉴别诊断的意义,紫绀意味着缺氧，为新生儿急症,惊厥、呼吸困难、高胆红素血症、外科急腹症、窒息,心源性和肺原性紫绀处理是完全不一样,肺源性还是心源性？,肺源性,心源性,PPHN,还是紫绀型先心？,右上肢,SatO2,达不到,100%,就应怀疑紫绀性先心,同时,PCO2,小于,50 mmHg,紫绀性先心应首要考虑,新生儿紫绀,形成机制不同,肺源性,胎儿新生儿过度异常，肺动脉压力不能下降,均为呼吸系统引起,心脏本身没问题,心源性,肺血流减少，不能充分氧合,心内动静脉血混合,肺脏本身没问题,新生儿紫绀肺源性,新生儿窒息 呼吸道先天畸形,RDS,肺萎陷,肺炎 气胸,先天性隔疝,PPHN,.,较常见,TGA,Tetralogy,Tricuspid,atresia,PAIVS,TAPVR,较少见,Ebstein,Complex,HLH with,restr,. ASD,新生儿紫绀心源性,心源性,OR,肺原性,病史,呼吸道病史,产前病史,体格检查,(,症状、体征,),呼吸困难,紫绀的部位程度、伴随情况,实验室,血气、,SPO2,X,线、,ECHO,、导管、,CT,、磁共振,.,临床资料,外表,“,轻度的呼吸困难和紫绀”,氧饱和度,/,动脉血气（,ABG,）,导管前后氧饱和度,最高,PaO,2,听诊,S2,杂音,四肢血压,高氧试验,不吸氧下,留取动脉血气,吸入,100%,纯氧,15min,留取动脉血气,PaO,2,未改变,=,固定分流,=,紫绀性先心,最高,PaO,2,200 =,无紫绀性先心,高氧试验,高氧,头罩,高氧,CPAP,高氧,高通气,QP=QS,进入肺的血流量左心室射出的血流量,分流：肺内和肺外,肺外分流（,PDA,，,VSD, ASD,）,R-L,：,QP,小于,QS,，紫绀,L-R,：,QP,大于,QS,，肺水肿发生之前不会紫绀,肺内分流（正常,2,5,）,肺水肿,肺不涨,肺炎,临床资料,胸片（,CXR,）,心脏外形,雪人（,8,字）,外形,=,肺静脉异位引流,( TAPVR,1,）,靴型,=,肺动脉闭锁, TOF,三尖瓣闭锁,蛋形心,= TGA,肺血管影,EKG,轴,降低或升高的力,TAPVR,1,雪人,50% type 1,50%,雪人,静脉通过,VV,连到,SVC,TOF,靴型,右心尖上举,PA,结消失,TGA,蛋形心,心脏超声,区分肺源性和心源性先心的金标准,诊断的准确性达,99,可以同时进行血流动力学和心功能的评价,无创，床旁化，可反复进行,技术水平要求高,6 Ts,TAPVR,TOF,Tricuspid Atresia (TA),Transposition (TGA),Truncus Arteriosus (TA),Total Acardia (TA),差异性紫绀,上肢红润，下肢紫绀,通过,PDA R-L,分流的结果,反向,差异性紫绀,上肢紫绀，下肢红润,TGAPPHNPDA,TAPVR（,隔上型）,PDA,机理：右室内血氧含量高,病例,38,周，女，生后,23,天，皮肤黄疸伴,轻度青紫和,轻度呼吸困难,1,天,心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差别，接近,70,机械通气下,(FiO2 100%,PIP22,PEEP6,Ti 0.40) SPO2 70,，动脉血气示,PaO2 30mmHg,，余正常,诊断鉴别诊断,&,处理,？,X,线,心上型,(supracardiac),肺靜脈常經由無名靜脈,(innominate vein),回到上腔靜脈，乃最常見的一型。,心內型,(cardiac),肺靜脈回流到冠狀竇,(coronary sinus ),，或直接進入右心房。,心下型,(infracardiac),四條肺靜脈在心臟後方匯合，然後往下流經橫隔膜，與門靜脈系統相連。,混合型,( mixed ),以上各型都有可能合併肺靜脈阻塞，有否肺靜脈阻塞對臨床症狀影響甚劇。,TAPVR,的類型,一些在幼兒期即有肺靜脈嚴重阻塞，此乃心下型類型最常見，病童出現發、呼吸急促。,一些病童早期即出現鬱血性心衰竭。這類病人有大的左向右分流，,肺動脈高血壓、輕微發紺,。,一些病童並無肺靜脈阻塞，有大的左向右分流，但無肺動脈高血壓及發紺。,临床表现,% and site of connection,% with severe obstruction,Supracardiac (50),Left superior vena cava(40),40,Right superior vena cava(10),75,Cardiac (25),Coronary sinus(20),10,Right atrium(5),5,Intracardiac(20),95-100,Mixed(5),肺靜脈迴流異常合併肺靜脈阻塞,正常血流,心下型,TAPVR,血流,PPHN,还是紫绀性先心？,诊断：,TAPVR,ASD,PDA,PPHN,（,80mmHg,）,入暖箱，,HR, RR, SPO2,监护,(,右上肢,),建立至少一条静脉通道,A:,气管插管、清理呼吸道、确定气管插管位置,B:,机械通气：,FIO2 100,PIP 26,30,PEEP5-6,C:,四肢血压、床旁心超、床旁心电图,D: NS,保达新，抗生素或抗病毒,(,广谱,),E:,（评估）血糖、血气、血常规、血生化、尿量,.,G:,good,communication,，,good,recording (,良好的交流和,记录,),小 结,检测氧饱和度（第五生命体征）：比氧分压更重要,杂音、氧饱和度, EKG,四肢,BPs,高氧试验,血气分析、胸片检查,如果诊断（,怀疑,）为导管依赖先心，开始应用前列腺素,ECHO,转院,小 结,紫绀的检查应包括抗生素应用,(,败血症,),确保药房有前列腺素,不要害怕使用，知道怎样使用和副作用,替代药物：一氧化氮,/,硫化氢,/,高氧,/,伟哥,