血管通路的建立及功能评估

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,血管通路的建立与功能评估,苏北人民医院,牟洪宾,血液透析血管通路是血透患者的“生命线”,理想的血管通路,容易建立血液循环，并保证血流量充分,200300ml/min,；,在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零；,能长期的使用，不必经常手术干预；,并发症（感染、血栓等）发生率低，对心功能影响小；,对日常生活影响小,血管通路建立的时机,1,年内需要血液透析治疗或,CCr,4mg/dl,时，就应当建立自体动静脉（,AV,）内瘘。,新建立的自体,AV,内瘘成熟时间最少,1,个月，最好,3,4,个月后再开始使用。,不准备做自体,AV,内瘘的病人，移植物建立,AV,内瘘应当在开始血液透析前,3,6,周置入。,使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。,血管通路的类型,临时血管通路,动静脉直接穿刺，中心静脉临时导管,半永久性血管通路,带涤纶套的半永久性长期导管,永久性血管通路,自体动静脉内瘘，移植物动静脉内瘘,临时中心静脉导管,颈内静脉 （应用最多）,股静脉,锁骨下静脉,颈外静脉 （应用最少）,建立血管通路的次序,自体动静脉内瘘,移植血管内瘘,长期导管,建立血管通路前的病史评价,中心静脉插管史 中心静脉狭窄,优势手 采用非优势侧， 减少对生活影响,起搏器安装史 中心静脉狭窄,严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学,外周血管穿刺史 损害造瘘血管床,糖尿病史 影响瘘管血流通畅,抗凝或凝血疾病史 影响瘘管血流通畅,影响患者生存的致病因素 影响瘘管使用的准确评价,血管通路史 影响瘘管重建,瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率,上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择,接受活体肾移植 临时通路即可,病 史,临床意义,建立血管通路前的体格检查,动脉系统,外周血管搏动征 动脉质量影响瘘管部位选择，,必要时彩超检查,Allen,试验,阳性，禁止桡,A-,头,V,端端内瘘,双侧上肢血压 决定是否采用上臂瘘管,静脉系统,是否水肿 提示,V,回流问题，影响,瘘管部位选择和制作,检查静脉走行 利于选择理想静脉,上臂粗细 可能影响造瘘部位选择,中心,V,或外周,V,插管 可能引起狭窄或损害造瘘血管床,上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择,心血管评价,心衰证据 血管通路可能影响心输出量,内 容,相关性,自体动静脉内瘘部位选择,腕部,桡动脉头静脉内瘘,鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘,尺动脉贵要静脉内瘘,肘部,肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘,肱动脉肘正中静脉内瘘,桡动脉头静脉内瘘,建立内瘘的血管选择标准,静脉,制作自体内瘘的静脉腔直径,2.5mm,用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径,3mm,静脉通路没有节段性狭窄或梗阻,上肢深静脉系统通畅,同侧中心静脉无狭窄或梗阻,动脉,两上肢的动脉压差不得超过,20mmHg,动脉腔直径大于,2.0mm,有掌动脉弓,标准自体动静脉内瘘（侧侧）,标准自体动静脉内瘘（端侧）,标准自体动静脉内瘘（,肱,A-,肘正中,V,）,人造血管内瘘,通路异常的监测（美国指南）,1.,物理检查：应用物理检查探测内瘘和移植内瘘功能异常,至少每月进行一次,2.,移植内瘘的监测：彩色多普勒、核磁共振、超声稀释法、超滤光稀释法、直接经皮测定法、单次葡萄糖注入法、尿素稀释法等,作连续性测定并进行趋势分析,3.,利用非尿素稀释方法测定再循环率,4.,静态压直接或间接测定,通路异常的监测,5.,移植通路流量率小于,600ml/min,，自体内瘘流量小,400500ml/min,应当立即进行通路影象学检查,6.,移植内瘘或自体内瘘静脉端静态压比率,(,平均压力,),大于,0.5,7.,直接流量监测,8.,手臂持续肿胀物理特征，侧枝静脉的存在、拔针后出血时间延长、内瘘搏动和振颤特征变化,血管通路内静态静脉压,透析过程中，停止血泵，夹闭静脉小壶上方血管路，,30,秒后读取静脉压值,通路内静压,=,静态静脉,压,+,压力补偿值（,3.6+0.35,手臂到静脉壶中央垂直距离,）,管路内压力,/,平均动脉压,0.5,，提示有狭窄,内瘘的评估（美国指南）,1.,持续性手或前臂肿胀应尽快评估和处理,2.,在通路,6,周仍未成熟应对患者进行评估,3.,干预,:,血流量不足,、静脉狭窄 、内瘘主干动脉瘤形成、狭窄 、内瘘肢体缺血,4.,异常情况：流量减少、静态压增加、通路再循环、异常发现,5.,早期的血栓形成可进行摘除，甚至在血栓形成数天后也能成功,6.,感染,:,初级,AVF,的感染是少见的，当发生亚急性心内膜炎应进行抗菌素治疗,6,周，出现脓毒血征应做内瘘手术切除,物理方法,动态观察震颤和杂音变化,经常性凝血（,1,次,/,月）、穿刺困难、止血困难（,20,分 钟）以及手臂持续肿胀,透析中压闭穿刺针之间的瘘管，观察动静压的变化,影像方法,超声多普勒,超声稀释法,磁共振血管成像（,MRA),数字减影血管造影,(DSA),CO,2,造影,内瘘狭窄的监测,MRA,DSA,狭窄的处理,(K/DOQI),经皮血管成形术（,PTA,）,半年,50%,可用,外科手术,一年,50%,可用,3,个月内,2,次以上的,PTA,放置支架,PTA,失败，不能行外科手术,左：头静脉狭窄； 右：在狭窄上端重新吻合,左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞,右：手术治疗后恢复正常显影,多为假性动脉瘤,原因,过早使用内瘘,反复定点穿刺,近心端狭窄,处理,不要穿刺动脉瘤部位,当动脉瘤迅速增大、超过移植物直径,2,倍,皮肤张力过高、有感染时，切除动脉瘤,动静脉内瘘动脉瘤形成,内瘘堵塞,原因,低血压,/,低血容量，压迫，高凝,/,高粘,血管内膜病变，血管（吻合口）狭窄,表现：,杂音和震颤消失,超声可见血流信号中断，管腔内可见血栓形成,药物溶栓,气囊导管取栓,外科手术取栓,外科手术搭桥,重新造瘘,血管堵塞的处理,自体动静脉内瘘,按照亚急性心内膜炎治疗，抗生素,6,周,如果有脓栓，切除内瘘,移植物内瘘,根据培养结果选择抗生素，并切除感,染段移植物，或全部切除,动静脉内瘘感染,(K/DOQI),充血性心衰,窃血综合症,水肿,顽固不能纠正，重新造瘘,动静脉内瘘其它,