手术室护理记录单书写规范

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手术室护理记录书写规范,湖北省中医院,程正平,手术室护理文书,手术室护理文书包括：,1、手术安全核查表,2、手术护理记录单,手术室护理文书,手术安全核查制度,一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术,室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和,患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的,工作。,二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。,三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。,四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐,项填写手术安全核查表。,五、实施手术安全核查的内容及流程。,（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者,身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、,手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、,静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情,况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。,手术室护理文书,手术安全核查制度,（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。,六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。,七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。,八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。,九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。,十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。,手术安全核查表,手术室护理文书,手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成，记录单随同病历一起交至病房。,手术室护理文书,手术护理记录单内容,一、楣栏,二、手术物品核对情况,三、病人术中护理情况记录（患,者进手术室出手术室）,手术室护理文书,手术护理记录单书写规范,一、楣栏部分填写:,1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称等都应填妥。,2、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传递。,3、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。,4、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改。,二、手术物品核对情况填写：,1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。,2、凡是手术中用到的器械、敷料，必须由洗手护士、巡回护士在术前 （手术开始前）、术中（关闭体腔前）、术后（缝合皮肤、皮下之 前），以及患者离开手术室前同时进行清点，准确无误后清点数用阿 拉伯数字表示（数字清晰，不得涂、粘、刮等方涂改），填写在相应 栏内，不可用“”表示，此表格不可能涵盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手术中所用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。,3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接患者后，病房护士应在护理记录单正面左下角签名。,手术室护理文书,手术护理记录单书写规范,三、,患者术中护理情况记录部分：,1,、,按表格如实填写。,2、如患者在术中出现特殊情况，如抢救、死亡等，应在其他栏内做简单记录抢救过程、死亡指征。,3、各种手术器械消毒包指示胶带及植入材料条形码应贴于护理记录单反面左下角。 卫生部规定专门有个粘贴单。,手术护理记录单,手术护理记录,体内植入物条形码粘贴处 :,填表说明：,1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。,2. 空格处可以填写其他手术物品。,3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。,