支气管扩张伴咯血护理查房HX

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,9,本作品采用,知识共享署名,-,非商业性使用,2.5,中国大陆许可协议,进行许可。,专业交流,模板超市,设计服务,本作品的提供是以适用知识共享组织的公共许可（ 简称“,CCPL”,或 “许可”） 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P：,80,次/分 R：18次/分 Bp:1,3,0/80mmHg,神志清，发育正常，营养中等，,扶,入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑。浅表淋巴结,无,肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染,，,双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，,外耳道及鼻腔无分泌物流出，,口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，,无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，,颈,静脉,无怒张，,肝颈征（-）,。胸部,无畸形,，触觉语颤两侧对称，叩诊两肺清音，听诊两肺呼吸音粗，,两肺可闻及,干,湿性啰音。,。,心界不大，,心率,80,次/分，律齐，,各瓣膜听诊区,未闻及病理性杂音。腹软，无压痛,及反跳痛,，肝脾肋下未及，肝,肾,区无叩击痛，移动性浊音,（-）,。,双下肢无水肿，四肢无畸形，无杵状指，,四肢肌力、肌张力正常，,生理,反射存在，病理反射未引出。,辅助检查,胸部CT：,两肺支气管扩张伴周围炎症，纵隔淋巴结肿大,。,心电图：,正常,窦性心律,*,10,9/L*109/L,肝肾功能正常,治疗经过,2012-12-02,：患者,突然感咽部不适，继之咯满口鲜血，总量约200ml，,嘱患者,绝对卧床休息，,头,偏向一侧,，予止血、抗感染,、化痰,治疗，完善血检、凝血常规、心电图等检查。,201,2,-1,2,-,04,：患者,咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，伴痰中带血，予以抗感染、化痰、止血等治疗。,201,2,-1,2,-,06,：患者于,14,时,40,分,在局麻下,行,双侧支气管,动脉栓塞术，经导管向左右两侧支气管动脉内缓慢注入适量明胶海绵粒进行栓塞治疗。术后抗,感染,、止血及对症治疗。,治疗经过,2012-12-0,7,：患者,气促明显，予以吸氧、平喘等治疗。,201,2,-1,2,-,08,：患者,发热，最高达38.7摄氏度，嘱患者多饮水，予温水擦浴、药物降温、抗感染及对症治疗。,201,2,-1,2,-,10：,患者,诉头晕、视物旋转，予西比灵口服。,1,、,1,2,-,02潜在并发症：窒息 与咯血、且量多 速度快有关,4、,1,2,-,04,清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关,5、,1,2,-,0,7,低效型呼吸形态：与肺功能降低有关,2、,1,2,-,02恐惧：与突发咯血、个体健康受到威胁有关,护理诊断,7、,1,2-10：舒适的改变：与头晕、视物旋转有关,3、,1,2,-,02潜在并发症：营养失调 -低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗、咯血及食欲差有关,6、,1,2,-,08体温过高：与介入手术有关,护理目标：患者未发生窒息,护理措施：,1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。,2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出,的,血块，避免因精神过度紧张而加重病情。,3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。,4、饮食指导：宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含,纤维,素的食物，以保持大便通畅。,5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。,6、用药护理：,遵医嘱用药，观察药物的疗效及不良反应。,1,2,-,1,2评价：患者未发生窒息,1,、,1,2,-,02潜在并发症：窒息 与咯血、且量多 速度快有关,护理目标：一周内患者恐惧减轻或消失。,护理措施：,1、介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗,。,2、安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，缓解不安和恐惧,。,3、鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力,。,1,2,-0,7,评价：,患者恐惧减轻,2、,1,2,-,02恐惧：与突发咯血、个体健康受到威胁有关,护理目标,：病人住院期间体重不减少,护理措施：,1、告诉患者饮食治疗的重要性,2、,根据患者的喜好提供饮食，鼓励患者多进食。,3、保持患者的口腔清洁、舒适，及时清理病人咯出得血痰和弄脏的床单衣物，创造整洁安静的就餐环境。,1,2,-,1,2评价,：患者住院期间体重未减少,3、,1,2,-,02潜在并发症：营养失调 -低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗、咯血及食欲差有关,护理目标：保持患者呼吸道通畅,护理措施：,1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。,2、饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在咳痰后用清水漱口。鼓励多饮水，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。,3、指导患者有效咳嗽排痰的方法,4,、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。,5、用药护理：,按,医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，,并观察药物疗效及不良反应,。,1,2,-,10,评价：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅,。,4、,1,2,-,04,清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关,护理目标,：病人,一周内气急明显好转,护理措施：,1、,保持室内空气新鲜，温湿度适宜，每天开窗通风2次，每次30分钟。,2、,协助患者取舒适的卧位,3、,氧气2L/分吸入,。,4、遵医嘱给予平喘治疗，观察药物的疗效及不良反应。,5、观察呼吸的频率、节律、深度。,1,2,-,1,2评价,：患者,无明显气急,5、,1,2,-,07低效型呼吸形态： 与肺功能降低有关,护理目标：,患者一周内体温降至正常,护理措施：,1、休息：嘱其卧床休息，保持室内温度18-22，湿度50-60%，每日开窗通风两次，每次30分钟。,2、补充营养及水分,：鼓励,患者,多喝温开水，进食易消化富含维生素的清淡饮食，必要时遵医嘱静脉补充营养及水份。,3、降温护理：体温超过38.5予降温，首先选用物理降温，如：头部冷敷或温水擦浴，必要时遵医嘱使用退热剂。降温过程中及时擦干汗液，随时更换衣物，注意保暖,。,4、监测体温：,定时测量体温，观察其变化及热型。,1,2,-,12,评价：患者体温正常,6、,1,2,-,08,体温过高：与介入手术有关,护理目标,：病人,一周内头晕、视物旋转明显好转,护理措施：,1、,保持病室空气新鲜、安静、舒适。,2、,指导患者卧床休息，并协助取舒适的卧位。,3、,协助生活护理，以满足患者需求,。,4、遵医嘱给予西比灵口服，并观察药物的疗效及不良反应。,1,2,-,1,2评价,：患者,无头晕及视物旋转,7、,1,2,-,10舒适的改变： 与头晕、视物旋转有关,咯血,定义,01,病因,02,治疗,04,护理,05,分类,03,定义：喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。,18,无痰,常有血痰数日,出血后痰性状,有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日,除非咽下，否则没有,黑便,酸性,碱性,反应,食物残渣、胃液,痰、泡沫,血中混有物,咖啡、暗红、有时鲜红,鲜红,血色,呕出，可为喷射状,咯出,出血方式,上腹不适、恶心、呕吐,喉部痒感、胸闷、咳嗽等,出血前症状,消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等,肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等,病因,呕 血,咯 血,19,病因,支气管,肺部,心血管,其它,支扩,支气管肺癌,慢性支气管炎,肺结核,肺炎,肺脓肿,二尖瓣狭窄,肺淤血咯血,急性左心衰,血液病,风湿性疾病,传染病,子宫内膜异位,分类,02,06,03,咯血量,小量：小于,100ml/,24h,中量：,100-,5,00ml/,24h,大量：,300ml,以上,/,次或,24h,内多于5,00ml,治疗,02,06,03,药物止血,内镜下止血,DSA,介入处理,外科手术,药物止血,02,06,03,1.,缩血管药物,以垂体后叶素为代表及首选,内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血,。,注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用,注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。,药物止血,02,06,03,以,受体阻滞剂酚妥拉明,为代表,作用机制主要是,能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管,扩张,而降低周围血管阻力，使心脏后负荷降低，左室舒张末期压与肺动脉压下降，从而减少出血。,对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。,药物止血,02,06,03,3. 促进凝血止血药物,立止血,凝血酶,鱼精蛋白,抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA,增加血管致密性药物如安络血、维生素C,其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药,药物止血,02,06,03,缩扩血管药物联合,几种扩血管药物联合,几种促凝止血药合用,缩扩血管药分别与凝血药联合,联合用药起协同作用,减少了副作用,内镜下止血,02,06,03,对于内科药物治疗无效且无手术条件的患者,可以采用纤维支气管镜,在吸净支气管腔内积血后,直接向出血部位的支气管腔内注入冰生理盐水或血管收缩剂(,1:20000的肾上腺素冰生理盐水溶液,)。,采取“先健侧、后患侧;先健支、后患支”的原则实施灌洗.,内镜下止血,02,06,03,在明确出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀释至3-5ml。经纤维支气管镜的工作孔道直接注入至出血部位,支气管灌洗法与局部应用凝血药的方法联合应用效果会更好,内镜下止血,02,06,03,DSA,介入处理,02,06,03,支气管动脉栓塞术的适应症,急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。,反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或其他原因不能手术者。,咯血经手术治疗复发者。,拒绝手术治疗的大咯血病人,BAE术后复发咯血者,DSA介入处理,02,06,03,支气管动脉栓塞术的,禁忌,症,严重的出血倾向、插管部位皮肤感染、碘过敏、肝肾功能障碍、严重甲亢、体弱、发热和感染者。,肺淤血以及肺动脉严重狭窄或闭塞的先天性心血管病患者,支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通,导管在靶血管固定困难或者明显反流者,DSA介入处理,02,06,03,原理,􀀂,根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。,当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。,是一种较好的替代手术治疗的方法，应用于双侧病变或多部位出血，心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者,。,DSA介入处理,02,06,03,一旦出血部位明确以后,即可采用,明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇,等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞,如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后,出血仍持续存在,需考虑到肺动脉出血的可能。,最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂,肺动脉进行血管造影检查,一旦明确病变存在,主张同时做相应的肺动脉栓塞。,DSA介入处理,02,06,03,经右侧股动脉插管，常规消毒铺单，局麻下行股动脉穿刺，置入猪尾巴导管，胸主动脉造影显示，右侧支气管动脉自胸主动脉右后壁发出，走行迂曲，在右肺门处分支增多紊乱，并见囊状扩张，造影剂异常染色，将微导管送至右侧支气管动脉，造影确定位置良好，经导管注入PAV栓塞微粒适量，再次造影显示右侧支气管动脉远端异常血管影消失，未见其他分支动脉有造影剂异常染色，拔管后压迫止血，局部加压包扎，病人无不适安返病房。,护理,02,06,03,一般护理,指导咯血,病情观察,心理护理,体位,休息,饮 食,环境,一般护理,02,06,03,病情观察,病情观察,病情观察,1,、注意患者的呼吸、脉搏、血压等生命体征及意识、尿量的变化。,2,、注意咯血的量及速度，有无皮下、牙龈、鼻出血及其凝血功能是否正常,有无其他部位的继发感染。,3,、注意咯血的先兆症状：如阵发性剧咳、发绀、胸闷、心慌、大汗淋漓、喉头瘙痒、有血腥味及精神高度紧张等情况。,一般护理,02,06,03,心理护理,心理护理,心理护理,1,、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分紧张、烦躁，尤其咯血未得到有效控制时是忧心忡忡,2,、护理人员应稳定病人情绪。一方面积极抢救，另一方面表情镇静，即表现为内紧外松，减少病人的恐惧心理,3,、采取安慰、支持、劝解、疏导的方法，帮助他们消除紧张、焦虑、悲观的心情，病室保持安静，及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液，减少对病人的不良刺激。,一般护理,02,06,03,大咯血体位,大咯血体位,大咯血体位,1,、大咯血病人应绝对卧床休息，不宜搬动，以免因活动而加重咯血,2,、取患侧卧位，减少患侧活动度，有利于止血；且可避免血液流入或堵塞健侧气管，有利于健侧肺的通气；防止病灶向健侧扩散，避免吸入性肺炎或肺不张的发生。,3,、也可取半卧位，减少下肢与腹腔血液回流，降低肺循环压力，有利于肺血管收缩,一般护理,02,06,03,休息,休息,休息,1,、大咯血者绝对卧床休息,2,、,3,、,病情稳定后可床边活动以利痰液引流，但又保证不因活动而诱发咯血。,小量咯血者静卧,休息,一般护理,02,06,03,指导咯血,指导咯血,指导咯血,1,、帮助病人取正确咯血卧位，全身放松，嘱患者头偏向一侧闭目，严防接触或看见血液而出现的神经源性晕厥,2,、唇边放干净痰杯指导病人将血轻轻咳出，吐入痰杯,3,、告知病人咯血量虽多，但可通过补血、补液来弥补,一般护理,02,06,03,饮食,饮食,饮食,大咯血者需暂禁食,小量咯血者宜进温凉流质饮食,高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，避免刺激性食物；多饮水，多食富含纤维素，保持大便通畅，以免排便时腹压增加而引起再度咯血 。,一般护理,02,06,03,环境,环境,环境,保持病房洁静、舒适，减少会客，病室内禁止吸烟 ，保持室内空气新鲜,注意天气变化，保持病房温度适宜，及时为患者增减衣被，防止受凉诱发咯血,及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液减少对病人的不良刺激,大咯血病人窒息的抢救,02,06,03,第四步,第三步,第二步,第一步,吸氧及对症,清理淤血,开放气道,备齐急救药品、器械及氧气,判断,大咯血病人窒息的抢救,02,06,03,大咯血无窒息征象者，可采用体位引流：取头低脚高位（头部倾斜4060），同时轻叩病人胸背部促使血凝块咳出,如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险,大咯血病人窒息的抢救,02,06,03,开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈4590，托起头部向背屈,大咯血病人窒息的抢救,02,06,03,如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出,如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出,如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物,，必要时气管插管或气管切开,大咯血病人窒息的抢救,02,06,03,短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应较以34L/min为宜,建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。,输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血,加强营养和支持治疗促进组织修复。,密切观察病情变化，避免再次咯血,支气管动脉栓塞术护理,02,06,03,术前准备,解释栓塞治疗的,必要性和可靠性，以取得合作,。,劝导戒烟，去除咳嗽因素，避免术中咳嗽，影响导管顺利进入及术后伤口疼痛。,术前常规准备，如抽血查血常规、出凝血时间、血小板计数、肝肾功能；做好碘过敏试验。,腹股沟区备皮,。,术前4h禁饮、禁食,支气管动脉栓塞术护理,02,06,03,术,中护理,备好急救药物及器械,及时清除呼吸道内血液，防窒息。,监测生命体征的变化，如患者诉疼痛、下肢麻木等，应立即停止。,观察足背动脉搏动情况,支气管动脉栓塞术护理,02,06,03,术后观察和护理,生命体征,：,心电监护24小时，,严密观察意识、瞳孔及生命体征变化,，,绝对卧床休息24小时，氧气吸入。,观察尿量,：,术后8小时尿量达800-1000ml,。,穿刺点局部,的,观察,及护理：,取平卧位，穿刺点纱布覆盖，弹性绷带加压包扎24小时，沙袋压迫止血6-8小时。嘱患者咳嗽或用力时用手按压穿刺部位，仔细观察穿刺点有无出血或血肿形成。,穿刺侧肢体的观察,：,穿刺侧肢体伸直制动24小时。观察穿刺侧下肢温度、颜色、感觉，定时监测足背动脉的搏动情况,，若搏动减弱或消失，则意味着有出血或血栓形成，应立即告知医生,。,