房颤指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014心房颤动指南解读-抗凝治疗,核工业四一六医院心内科 施凯奕,主要内容,前言,房颤分类,房颤伴随病及并发症,房颤的抗凝治疗,总结,前 言,普通人群的发生率0.77%(30-85岁),男性多于女性,房颤的发生与年龄相关,40-50岁：0.5%,80岁：7.5%,致死致残主要原因：,血栓栓塞性并发症-脑卒中,2012年房颤分4类,初发,AF,首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性,AF,持续,7d,，常,7d,，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性,AF,复律失败或复律后,24h,内又复发的房颤；,对于持续性房颤其持续,1,年。,2014年房颤分5类,持续,7d,，常,7d,，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性,AF,房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考虑节律控制策略的类型,房颤持续时间大于12月,指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜休班手术后的房颤患者,阵发性,AF,长程,持续性AF,非瓣膜疾病相关的房颤,房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病,年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、,欧洲血统、家族史以及基因异常、,心电图提示左心室肥厚、,超声提示左室缩短率变短以及左室壁的肥厚、,生化提示BNP及CRP升高,心房颤动的并发症,房颤与栓塞,房颤与心衰,房颤与心肌缺血,房颤与心动过速性心肌病,房颤与心衰,心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，,互相促进，互为因果。,随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭,房颤与栓塞,卒中占80，外周血栓栓塞占20,卒中：,非瓣膜病房颤卒中,是,普通人群的2-7倍,瓣膜病房颤卒中,是,普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍,外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15,肾动脉加内脏血管占15,房颤与心肌缺血,房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重,ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率,房颤与心动过速性心肌病,多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者,具有可逆性,血栓栓塞抗凝治疗,房颤抗凝治疗：,CHADS,2,评分,房颤转复抗凝：,升级,（,48h,肝素化）,危险分层,-,CHADS2,评分新拓展,老,新,2,分口服抗凝治疗,血栓栓塞预防抗凝治疗建议,抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好IC,根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB,推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB,推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药，药物选择：,华法林,达比加群、利伐沙班、阿哌沙班,抗凝药的选择（非瓣膜病）,CHADS2评分1分：不接受抗栓治疗,CHADS2评分1分：ASA?或华法林?或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂?,CHADS2评分2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂,慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；,中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；,血运重建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林；,阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）,华法林,通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。,INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次,无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂(评估肾功能，以后一年一次),华法林禁忌,围手术期或外伤,明显肝肾功能损害,中重度高血压（血压160/100mmHg）,凝血功能障碍伴有出血倾向,活动性消化性溃疡,妊娠,其他出血性疾病,影响INR的因素,Vit K,、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等,阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等,药物,水肿、华法林耐药、甲低等,肝脏疾病、心衰、甲亢等,疾病,降低,INR,升高,INR,因素,食物影响药效的因素,富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。（苹果）,INR增高或发生出血性并发症的处理,HAS-BLED出血风险积分,积分,3,分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查,积分,0-2,分，出血低风险,研究中的新型抗凝剂,TFPI (tifacogin),Idraparinux,Rivaroxaban,（,利伐沙班,）,Apixaban,（,阿哌沙班,）,LY517717YM150,DU-176bBetrixaban,TAK 42,Dabigatran,（达比加群酯）,口服,胃肠外,DX-9065aOtamixaban,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II (thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa),sTM (ART-123),Adapted from Weitz JI.,Thromb Haemost,2007; 5 Suppl 1:65-7.,TTP889,APC,活化蛋白,C,AT,抗凝血酶,sTM,可溶性血栓调节素,TF,组织因子,TFPI,组织因子途径抑制物,抗凝药种类,凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素,凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群,酯,）、比伐卢定,维生素K拮抗剂：华法林,X因子抑制剂： Rivaroxaban（,利伐沙班）、,Apixaban（,阿哌沙班,）,特殊人群的抗凝治疗1,围手术期抗凝治疗：,若非急诊手术，,术前5天左右停用华法林，使INR 1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。,对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。,特殊人群的抗凝治疗2,肥厚性心肌病：,启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分,特殊人群的抗凝治疗3,稳定型心绞痛与外周动脉疾病：,建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,特殊人群的抗凝治疗4,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术,不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：,置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。,置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,特殊人群的抗凝治疗5,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术,非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。,若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。,此后单独应用华法林长期治疗。,特殊人群的抗凝治疗6,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术,急性ST段抬高心肌梗死：,需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。,此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治疗7,急性缺血性卒中,在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。,发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,特殊人群的抗凝治疗8,心房扑动,心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。,特殊人群的抗凝治疗9-1,房颤复律,血栓栓塞预防,房颤或房扑48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周I B,房颤或房扑48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 I C,对于房颤或房扑48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗I C,房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝IC,特殊人群的抗凝治疗9-2,房颤或房扑48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周IIa B,房颤或房扑48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗IIa C,对于房颤或房扑48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗 IIb C,左心耳封堵术,指南推荐,对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术（,IIbB,）；,对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳（,IIb C,）。,总结：,1.,抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。,2.心房纤颤治疗倾于全或无,即对于存在血栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的心房纤颤，不予抗凝。,3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法林“单元化”走向“多元化”时代,