肺癌的教学查房

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胃癌护理,教学,查房,血液肿瘤科,张淑慧,目录,病情简介,相关知识,护理诊断,护理措施,健康教育,病情简介,姓名：施清清 床号：1床 住院号：244032,性别：女 年龄：26岁,住院时间：2021年11月7日,入院诊断：胃癌术后伴转移,入院生命体征：T: 36.8 P:98次/分 R: 20次/分 BP:130/90mmHg,病情简介,病史回忆：患者于2021年4月无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，伴嗳气，进食后明显，无反酸，恶心，呕吐发热不适。于2021年9月10日解黑便一次，呕血一次。2021年9月11日至宁波二院行胃镜检查：胃体溃疡灶，病理提示胃体低分化腺癌。2021年9月22日至复旦大学附属肿瘤医院在全麻下行腹腔镜切除全胃+胰体尾+脾，术后病理示弥漫性浸润性低分化腺癌。淋巴结转移，胰腺被膜下及脾门被膜外脉管内见癌栓，术后未行放化疗。2021年7月下旬患者出现双下肢肿胀，左下肢明显，伴腹胀，阵发性腹痛，行下肢血管检查提示左下肢静脉血栓，予低分子肝素钙皮下注射，左下肢肿胀有所消退，但腹胀较前加重，并出现排便困难。,病情简介,查体：恶病质，消瘦，右手贵要静脉PICC管一根，腹部膨隆，腹部可见一长约20cm纵行手术瘢痕，下腹部可触及实性包块，边界不清。,辅助检查：2021年术后病理：低分化腺癌，浸润至浆膜层，弥漫浸润型，淋巴结胰腺被膜下及脾门被膜外血管内见癌栓+神经侵犯。,2021年下肢血管B超示：左下肢静脉血栓。,2021年腹部彩超示：肝内结石，腹腔内囊性及实性肿块，全腹部CT：盆腔囊实性肿块，伴多量积液，考虑肿瘤转移。,胸部CT：两肺下叶感染病变。,诊断：1胃癌术后伴腹腔转移。2盆腔积液。3下肢静脉血栓。,相关知识,概述,病因,病理,临床表现,实验室及其他检查,相关知识,胃癌是人类常见的恶性肿瘤，在消化道肿瘤中居首位，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位,5570岁为高发年龄，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2:1,特点：三高发病率高、复发转移率高，死亡率高；三低早诊率低，根治切除率低、5年生存率低,相关知识,饮食与环境因素：霉变粮食、咸菜、烟熏腌制食品、高盐饮食,幽门螺杆菌感染,遗传因素 有胃癌家族史者发病率高于正常人23.,癌前状态：癌前疾病慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃炎、胃溃疡；癌前病变肠型化生、异型增生,相关知识,胃癌半数以上发生在胃窦部、胃小弯及前后壁，其次是贲门部，胃体相对少见,相关知识,分期和分型,1.早期：胃癌仅限于黏膜及黏膜下层，不管病灶大小或有无淋巴结转移。可分三型：,型-隆起型，癌灶突出胃腔,型-浅表型，癌灶比较平坦无明显隆起与凹陷,型-凹陷型，为较深的溃疡,相关知识,相关知识,2.进展期：,包括中、晚期胃癌。癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；癌变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。根据其形态类型可分为：,型息肉型，为边界清楚突入胃腔的块状癌灶,型溃疡型，为边界清楚、略隆起的溃疡状癌灶,相关知识,型溃疡浸润型，为边缘模糊不清的溃疡状癌灶,型弥漫浸润型，癌肿沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，边界不清。假设全胃受累致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状者称皮革胃,相关知识,相关知识,转移途径 : 直接蔓延侵袭至相邻器官；,淋巴转移 是胃癌的主要转移途径，,血行播散 最常见转移至肝，其他为肺、胰、肾、骨骼等处。,种植转移 癌细胞侵出浆膜层脱落种植于腹膜和脏器外表形成转移结节。,相关知识,相关知识,1病症,早期 多无病症，局部病人出现消化不良。,进展期 上腹痛最早出现，体重进行性下降及有并发症或转移时病症。贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难；幽门梗阻时出现恶心、呕吐；癌肿侵及血管可有呕血及黑便。,相关知识,晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应病症,2.体征：早期无明显病症，进展期腹部肿块有压痛。转移至不同部位有不同体征，锁骨上淋巴结肿大；肝脏转移可有肝肿大、腹水；直肠前凹种植，直肠指诊可摸到肿块 。,3.并发症:胃出血、贲门或幽门梗阻、穿孔。,相关知识,血常规,粪便隐血实验,内镜检查,X线钡餐检查,相关知识,治疗要点,手术治疗,化学治疗,内镜下治疗,支持治疗,护理诊断,P1.疼痛：腹痛 与癌细胞浸润有关,P2.营养失调：低于机体需要量 与胃癌造成吞咽困难、消化吸收障碍等有关,P3.有感染及的危险：免疫功能降低、长期中心静脉置管，双肺下叶感染有关。,P4.活动无耐力：与疼痛及患者下肢静脉血栓和机体消耗有关,P5.有体液缺乏的危险：与幽门梗阻至严重呕吐有关,护理诊断,P6：舒适的改变 与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关,P7：知识缺乏 缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识,P8：恐惧和焦虑 与病人对癌症的恐惧、担忧治疗效果和预后有关,P9：预感性悲哀 与病人知道疾病的预后有关,护理诊断,护理措施,P1.疼痛：腹痛，与癌细胞浸润有关,I1.休息与活动 轻症适当活动，重者卧床休息。,I2.病情观察 观察疼痛情况，生命体征及感染征象。注意评估疼痛的性质、部位，是否伴有严重的恶心和呕吐、吞咽困难、呕血及黑便等病症。,护理措施,药物止痛 三阶梯疗法A.非麻醉镇痛药阿司匹林、吲哚美辛等；B.弱麻醉性镇痛药可待因、布桂嗪等；C.强麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶；D.辅助性镇痛药地西泮、异丙嗪、氯丙嗪等。密切观察用药反响，按需给药，及时停药,护理措施, 病人自控镇痛PCA,非药物护理：冷热疗法、分散注意力、指导性想象、行为疗法、针灸等,D.取得家人与社会的支持。,护理措施,I5.使用化疗药的护理：遵医嘱进行化学治疗，以抑制杀伤癌细胞，使疼痛减轻，病情缓解。,O:5月21日病人疼痛有所缓解,护理措施,P2.,营养失调：低于机体需要量 与胃癌造成吞咽困难、消化吸收障碍等有关,I1.,调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂；缺铁性小红细胞贫血：铁剂 ；营养性巨幼红细胞贫血:注射维生素B1,I2.鼓励病人进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食。并提供清洁的进食环境。,护理措施,I3.静脉营养支持 注意保护好血管，遵医嘱静脉输注高营养物质。,I4,.,营养监测 定期测量体重，监测血清蛋白和血红蛋白等营养指标。,O：血生化示各项指标较前有所上升,护理措施,P3.有感染的危险：与免疫功能降低、长期中心静脉置管有关,I1.养成良好的卫生习惯；保持室内空气新鲜，经常通风，室温、温度适宜；防止去公共场所，以减少感染的时机,I2.严格按医嘱使用升白细胞药物，不宜食用生、冷及刺激性食物。注意观察，早期发现感染征象，对于疑有感染者进行血、分泌物培养,护理措施,I3.严格无菌技术操作，保存中心静脉置管插管处严格无菌操作。,I4.标准置管后的护理方法，假设使用肝素帽应每周换，疑有污染如脱开、有回血等应及时更换。输液、推注药物时接头及肝素帽处应先消毒。,护理措施,封管液要现配现用，采用正压脉冲式封管。,I5.尽量减少陪客人员及相关人员走动，防止交叉感染,I6.给予饮食指导，加强营养，提高免疫力,O:患者生命体征平稳，白细胞在正常范围，未出现发热等现象,护理措施,P4.活动无耐力：与患者双下肢血栓肿胀疼痛及病人机体消耗有关,I1.护士应加强根底护理、生活护理，经常巡视病房及时解决患者的各种需求。预防褥疮:下肢深静脉血栓患者要长时间卧床，容易形成褥疮。要病人多翻身，患肢要经常变换体位，活动膝及踝关节，易压部位可用滑石粉按摩或用生理盐水清洁局部，可预防褥疮的发生。加强肢体功能的锻炼:下肢深静脉血栓患者坚持适当的活动，促进下肢血液循环，防止关节的挛缩，肌肉的萎缩。假设患血栓性静脉炎，抬高抬高床脚15cm，局部热敷，压迫刺激腓肠肌，加速回心血量，可减少下肢的肿胀。,I2.告知家属给予病人适当的心理支持，同时防止病人坠床。,I3.遵医嘱给予适当的营养支持，如输注维生素，氨基酸等，必要时输血以增加红细胞。,O：病人能自己下床上厕所，精神状态较前好转。,护理措施,P5.有体液缺乏的危险：与幽门梗阻导 致严重呕吐有关,I1.消除病因，有效控制体液的进一步丧失,I2.注意观察呕吐物的量及性质，准确记录出入量，观察病人皮肤黏膜色泽有无变化，判断失水的程度。,I3.补充容量，建立静脉通路，遵医嘱给予适量补液 。,O:患者各项检查能在正常范围内。,护理措施,P6：舒适的改变,与肿瘤、,下肢血栓,、手术创伤导致的疼痛等有关,I1.,予以心理疏导，分散注意力,I2.保持病房安静、皮肤清洁，勤换衣裤，保持床单清洁平整,I3.,必要时遵医嘱,予以镇痛,I4.,观察病人疼痛的性质、部位、持续时间和程度,其家属适当与其交流，播放患者感兴趣的音乐等转移其注意力，减轻其痛感。,O：患者主诉疼痛较前好转，精神状态良好,护理措施,P7：知识缺乏 缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识,I1.病人入院后，热情接待，介绍科室环境，减少其陌生感，紧张感。,I2.做好患者的心理护理，鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要,I3.加强沟通，给予心理抚慰，说明治疗后可缓解，鼓励家属给病人提供心理支持。,I4.告知疾病相关知识，增强其治疗疾病的信心。,O：患者根本掌握该疾病的治疗方案，相关药物及相关知识,护理措施,P8：恐惧和焦虑 与病人对癌症的恐惧、担忧治疗效果和预后有关,I1.关心、体贴病人,I2.尽量满足病人生理、心理上的需要,I3.对病人进行心理辅导，加强监控，积极与病人及家属沟通，取得配合，防止意外发生,I4.各项操作技术动作轻柔、熟练给病人以信任感，及时为病人提供有利于治疗的信息增强病人治疗的信心,O：患者情绪稳定,护理措施,P9：预感性悲哀 与病人知道疾病的预后有关,I1.加强心理支持，减轻悲哀,I2.在病人悲哀时，提供一种开放式且支持性的环境，尊重病人，表示同情和理解，并让家属了解发泄的重要性。,I3.与家属共同讨论并方案照顾病人的措施，鼓励家属与病人多沟通交流,I4.通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反响,O：患者情绪稳定，主动与家属及护理人员交流感受,健康教育,1.疾病预防指导：多食优质蛋白质及富含维生素的食物；低盐饮食，少食霉变粮食、咸菜、烟熏 腌制食品。癌前状态者，定期检查。,2.生活指导：指导病人生活规律，保证充足睡眠，根据病情和体力，适量活动，增强机体抵抗力。注意个人卫生，做好口腔、皮肤黏膜的护理，防止继发性感染。,3.疾病及用药指导：教会病人及家属早期识别并发症；合理用药，防成瘾；定期复诊。,健康教育,4.心理指导：指导病人运用适当的心理防御机制，保持乐观态度和良好的心理状态，以积极的心态面对疾病,谢谢观看,